孙曼之老师分析医案思路 .doc

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1、130410孙曼之老师分析医案思路012013年春，黄剑、林杰、李辛去渭南请教孙老师，跟诊三天。每天晚上，孙老师挑选当日医案为大家详细分析。今征得孙老师同意，与大家分享，愿有心人得之。在此，感谢黄剑接引之力，感谢孙老师大慈大悲、知无不言、言无不尽。病例一孙曼之：病人的主诉是这样，太阳穴发木两个月，青光眼减压手术以后眼睛发胀两个月，手心潮红，汗出发热，术后眼中发木，左眼发胀，眼睛易流热泪。经过几次治疗以后，视力好转，眼睛发木基本消失，视力模糊不清减轻。但是到上一诊，3月28日，他说是视力清晰，眼左上角有麻木的感觉，还是手心潮红，用了这个方以后，到今天他来的时候，又感觉到模糊了，虽然远近都可以看清

2、，原来看不清，但还有云雾的感觉，有点模糊。最后去掉了生地，加了枸杞，应该快好了。这个案子的关键点在于风药的应用。当然眼科的药就是用风药，这个本来是对的嘛，这一般人都知道。但是，我们用羌独防（羌活、独活、防风）这一组，这有它的特殊意义。你从这个案子就可以看出来，第一次就见效，对吧？每一次都见效。然后呢，最后一次不见效。最后一次不见效的原因，我和孟飞推敲了半天，原因是加了生地。生地药静，影响了风药的效果了。所以最后呢，我就说，既然是如此，他也快好了，应该把那个阳气升上去。火清了，火清了这都有石膏嘛，重坠嘛，不害怕伤一点阳气。而且到后期了，应该把气、血都升一下。所以就选了个枸杞，枸杞是升性，它和别的

3、不一样，它是升的，所以它是眼科的药，就这个原因。那它是因为是红色的，红色、甘味就升，关键就在于味上。所以眼科，眼模糊的话，嚼几粒枸杞子，很快就有效果，一两天内就会有效果。所以就把这个生地去掉。从这个案子里面就可以看出来，那个风药和这个确实是相反的。就加了个这生地10克，就把它掩盖了，马上效果就慢了。李辛：流通性就差了。孙曼之：对，就这么个问题。羌独防，它的用法是，防风不是去上中下风吗？李东垣有一个去上中下风的那个方，它就是以防风打头的。羌活是祛湿，独活是祛风的。这是相反的，这个理解是对的，古人有这样的说法。因为羌活是从上往下，独活是从下往上。从下往上当然是祛风的，从上往下当然是祛湿的。古人名家

4、分析的对。有的人他没动脑子，就简单的说这个祛湿、这个祛风，刚好说了个反。因为一个是升的，一个是降的，从口味上也能尝出来，一个辛烈、辛温，一个就带点甘味、苦甘。李辛：我有个问题，那这个病人他是属于比较结实的，比如说是属于结实这个体型的，还是清瘦这个体型的？孙曼之：属于大西北的典型体型。黑色。虽然是吃素，但是健硕、比较健硕。李辛：肌肉腠理比较结实，因为他明显是里边有瘀热在里边，所以吃风药透出来。孙曼之：怎么知道瘀热呢？手心潮红是个很重要的条件。你不管脉评得怎么样，不管你分析怎么样，不能不考虑这个问题。首先毕竟是脾胃。李辛：枸杞子会不会增加他的粘性？他本身就比较滞瘀。孙曼之：是这样考虑。枸杞子对于那

5、个风药的运用，它不会有很大的问题。但是，生地就会有，对吧？再一个是，枸杞子它的升阳，它的这个性能是和它的红色，和味甘有关系。这个（枸杞子的升阳作用）就和这个（滋腻）没有很大的关系（枸杞子升阳的作用一定程度上增加了本身药物的流动性，也就消减了滋腻的特征）。可是呢，它为什么会应验啊？因为有石膏，有黄芩，有龙胆草。我们算了一下，有三样甘凉和苦寒的药。所以放一样枸杞不会有事，是这样算，如果没有这三样的话，那你可能也有问题。他本来就是阳热体质嘛，应该说他是湿热体质林杰：他舌苔厚腻。孙曼之：嗯，再一个我也问了，他平素汗少，汗少的人是相对的血虚，那就有内热，汗少肯定有内热，而汗少的人往往是血虚。所以他虽然体

6、质挺好，劳动人民嘛，但是他毕竟还是血虚。所以我们用药，应该别过头，那到一定的程度就可以了。到这个程度呢，为什么要加枸杞，就这个考虑，对他体质的考虑。病例二这个人和那位相似，但用药有一点不一样，他就是因为大便干燥难解，前一个方子石膏用得轻，现在要用50克，不过主要的很相似。再一个，这个人还有个问题是他的肝火旺，强光下都加重，畏风也畏光，所以加了木通和栀子。木通和栀子，它是张景岳的“抽薪饮”的主药。古方的应用，我是学叶天士的方法，抓住它的精髓。它可能是六样药、七样药，但是最关键的就是这两样药。所以一说有心火、有肝火，我就老加这两样。就是这个用法，这也是叶氏的用法，来源就是张景岳的“抽薪饮”。林杰：

7、老师，你刚才那个里面呢，石膏50克是一起煎呢，还是先煎，还是冲服？孙曼之：嗯，就一起煎。因为我们这儿的石膏它都打成碎末。山西和陕西是石膏的产地。他们这个石膏一般都没那块头，而且都很细，做得很细。所以我煎呢，大不了给他嘱咐一下，沉淀以后就行了，它容易煎出来的。林杰：像您这边胡黄连，两克分冲是粉末吗？孙曼之：冲粉末。李辛：这个玉片是？孙曼之：玉片就是槟榔片。我们这儿习惯成写成玉片。病例三这个人应该是个56岁，病例上没写，应该是偏瘦、偏黑，这是直肠癌嘛。这个药的思路是这样的。长期的嗜酒，有湿热，手心潮红，造成了大肠的湿热。大肠湿热的熏蒸，又造成了癌症，就是这样产生的。我们说的热浮长，热的性质它就是浮

8、长。所以，得癌症，一个很重要的原因就是受热。包括吃得热、穿得厚，都会得癌症。在我们这个地区，这个特征是特别明显。因为这里的气温比较低，而且气候比较干燥。再加上生活条件差一点，很容易辨别出来。你一问，你看他到现在的天气，还穿那么厚，光知道保暖。这边人最容易得肺癌，我现在手头有几个肺癌都是这样的。每一次见他都要说服一遍，但是他们不太相信，他们都是祖祖辈辈特别信奉保暖的人。因为西北冷，很多人特别重视这一点，就造成这个问题。癌症往往是和热有关系。湿热或者阴虚的热。这个病，怎么断它呢，因为嗜酒嘛，酒不光是热，也是湿嘛。对吧？再一个手心潮红，是一个最重要的要点。因为湿和热搅到一块以后，在脉象上没有特殊的表

9、现，湿热病脉象一般都是软、弱，没有很大的起伏，这是湿热病的特点，湿性粘滞的特点。在脉象上是这样，没有特异性。所以，这个诊断病史是很重要，这个手心很重要。他手心潮红，和那个人一样手心潮红，一问，他果然是喝酒喝多了，喝了一辈子。他很自豪：“我这一辈子每天都要喝多少”，他就这个得的病。湿热病的表现呢，就是大便次数多，不利。我们经常见有的人，你问他大便，他都不利，他要蹲半会，你看他拿着书，拿着报纸去大便的人，他都是湿热。他一般来说，十个有九个半他都是湿热的，这是普通的规律。这个湿热的诊断就是这样子建立起来的。虽然你从他外表上看，也没有什么特殊，但是经常喝酒就决定了。再一个，这一点和西医是相通的。西医说

10、是肝症，那中医就是手心潮红、湿热。不过你没严重到那个程度，可能仪器看不出来，化验的指数没达到，但不等于他就没这病，他是朝那个方向发展了。至于这个治法，是“叶氏茯苓饮”。“叶氏茯苓饮”一共有六味药，这里面去掉了杏仁。因为他胃不疼，他饭量也很好，所以就去掉了杏仁。杏仁是降胃气，从肺上降。然后加了一个，把那个黄连改成胡黄连，性质相似，加了一个槟榔和蚕砂。蚕沙是温病条辨里面祛湿热的很重要的药、基本的药。因为它是大便，既然是大便，就可以把人的大便也带出来，同气相求往下降，污浊秽浊往下走。至于槟榔，它不是大便厚重不利吗？应该用槟榔，应该用大腹皮，这是常见的药方。林杰：老师，如果这个大便黏腻呢？会黏在那个马

11、桶上，不容易冲走呢，也是湿热？孙曼之：对，那是湿热。在城市里头就好问。他有时候说，诶，我大便有，也不需要看报纸。那你就再问，你那好冲不？他说就那一点麻烦，冲一下还冲不下来，还得冲两下。这个就是湿热。不过，他没有达到很严重的程度就是了。现在随着生活水平的提高嘛，湿热就越来越多了，对吧？然后我再说一下，就是这个药，这个都不用说了，“叶氏茯苓饮”就是半夏、陈皮，这是“二陈汤”，然后用枳壳，大便厚重就用枳壳。这个就是传统的用法，传统的加减法。茯苓是降胃气的，所以叫“茯苓饮”。胡连呢，它和川连有什么不一样？川连是苦能坚阴，喝了以后一般来说大便都能成形。即使是肠胃不热，它都能成形，事实证明这一点。诶，你看

12、那个西药，他们做的那个片剂，有的人，从中医的观点来看，他就不应该是热证，可是呢老百姓还喝它，一喝大便成形，效果挺好的，就是因为黄连有坚阴的效果。不光是泻热，而且还能坚阴。厚肠胃是因为它能降胃气，因为胃气是以降为健，以升就弱了，以降为健。坚阴，所以大便能成形，适合于大便稀一点的人。它为什么会有这个性质？因为它生长在海拔三千米以上，传统的说法都是五千米以上。现在黄连不是种植得也多了，它是三千米以上（海拔），越高，黄连的品质越好，效果越好。到那个海拔的话，那就是水都结成冰了。所以，它就吸收了这种气儿，冰气儿，水结成冰的这种气质、性质。所以它就带有一种坚阴的性质。胡黄连呢，也是生长在四川，它叫胡黄连呢

13、，就是最初从外国发现的。回头一看，咱们中国还有，呵呵，其实四川还多。它生长在两千米以下（海拔），比较潮湿的地上，它能在潮湿的土地上生长，它就具有燥湿的能力，能抗拒那个环境，而且，它有泻湿的能力，就是说它喝了以后，它能把湿泻下来。我过去曾经注意过，因为我看医案多，我看到过去的医案上，不是治疳证吗，小儿疳证，就是吃着了，湿热，所谓的疳证就是食积。食积也就是一种湿热。他喝了以后，我注意到过去的医案，他一喝就拉，一拉就好了。我一看这事，还曾经专门翻书找，胡黄连能不能泻。找不出来，没有这种说法，可是我看过去那个好多老中医的医案和古人的医案，他们都是把这打成面，一冲服，他就拉了。所以我就想它很可能有拉的性

14、质。后来呢，我又因为治湿热的困难，用蚕砂呀、玉片呀、大腹皮呀、枳壳啊，效果并不满意。所以我就一直觉得没有一个好的、很理想的药，能让它把大便爽一点的药，让湿气能够更快地排泄。后来呢，我就想到了古人治食积用胡黄连。我过去治食积也用胡黄连，它好像一喝就拉，但是拉得不很厉害，我觉得湿气往下走了。然后我就查了一下资料，说是胡黄连生长于四川，生长于两千米以下（海拔），这是和黄连的不同。就在这儿，哎呀，我一想，对，它是低域，能够有排湿的作用，它和下水道一样，取了下水道的同气，它有那种气儿，和黄连刚好是相反，虽然它们都是极苦极苦。后来为了证实这一点，我自己先试，我一喝，果然就拉，嘿嘿，证实了这个问题。可是书上

15、从来不说这个“拉”，就是因为人家的本性就是泻湿热，不是泻药，人家就不需要注出来，可实际上它就有这种作用。所以从这方面，从这以后我就掌握了这方面的一些经验，湿热严重，需要大便爽利的时候，就冲。熬都不行，要冲，冲成面。冲面是散剂，散之散矣，它可以散。一般的效果是，一次冲1克，就可以大便一次到两次，溏便，不是很稀，但是大便就利了，爽了。湿热重的人，就这样长期地喝，一个月、两个月。像痔疮这一类的病，肛门的痈肿这一类的病，它喝一喝就好了，慢慢慢慢就把它湿热消了。胡黄连这个药挺好的，和川黄连刚好是相反。川黄连坚阴，胡黄连把湿气往下走。李辛：孙老师，我有个问题，喝酒的人很多，不是每个人都会得癌症，就这个案例

16、来说，他会不会有下元虚的这种情况？孙曼之：咱们要看他的病史，从病史上用逻辑的推理。辨证论治，其实是病史第一，当下的四诊还是第二位的。它是当下的体质，当下的体质所以形成的原因，就要问他的历史。就像这个病，去年十月份，因为大便厚重不下，我问他，他说怎么都拉不下，太痛苦了。我问是干的还是稀的？他说是稀，稀而拉不下，很痛苦。因为这才到医院，到医院以后，人家就说是癌症，直肠癌。从病史上来看，他是大便后重不下；从形体来看，他是黑人，比较健壮；再一个他手心潮红，这是实证；如果手心是苍白的，那是气血都不足，这是很显然的；再一个，嗜酒；他到现在还穿得很厚。一般来说，穿得薄厚，和父母有关系，父母老那样强调，就和我

17、们一样，我们的家庭就是这样，我深有体会。我的爷爷，我的姥爷爷啊，一直到我妈啊，他们一代一代都很重视保暖。我从小身体弄坏都是这个原因，睡那热炕啊所以像他这种情况，手心潮红，当时看他还穿着棉衣。他说：诶，穿厚点不得病。就这样，他又嗜酒了一辈子。所以从这三点上来看，他不会是虚证。所以，这个问题都要看，从病史上来探讨。这样的话，才能落到实处。就说，一个病我没治好，在哪一方面我可能分析有问题，哪一方面不会有问题，我就不疑惑了，那很快能找出咱们用药不对的原因，否则就没信心了。病例四李辛：郝月鑫，男，72岁，渭南市，老家河南人。2013年2月23号第一次来，两手弦滑，微硬，84次，舌红苔薄、黄腻，中小裂，主

18、诉是糖尿病五到六年；全身起疹、疼痛，前阴为主、痒，年前开始身上起疹，裆部尤多；一周前空腹查血糖8.7；08年晕倒住院，查血糖14.4，住院后，用胰岛素控制；恶热、易汗，有烘热。眠稍艰，寅时易早醒；头胀、疼，无手术史。知饥、纳旺，口苦、口气、口干；大便干，一天一次，午后脘胀，就是胃胀；饮水多，小便黄，夜尿两到三次，白天并无小便频急；阴囊潮湿。孙曼之：大致能说明的一个问题、思路就行了。他是全身起疹，而且是阴囊最多。阴囊湿疹，在西医上也是个很难治很难治的病。我刚开始学医的时候也知道这是最难治的病，我的病人还到赵秉南那儿治，赵秉南治不好，回头我给他反而还见效了。那个时候，我都不太懂，但人家说是很难治很

19、难治。现在来看并不难治，因为你掌握了病机，掌握了辨证方法。像这个，他是全身都起疹子。糖尿病，这个咱们不管它。第一次治疗不对。当时第一次的判断，因为强调的是知饥、纳旺，他饭量很大，再个一想他是糖尿病，所以就清阳明的热，清阳明的热能够抑制他的饭量。他皮肤的痒呢，这些没顾上。所以这个思路不对，虽然纳旺可以清阳明热，但是你清阳明热不能治他的阴囊潮湿、湿疹，也不能治全身的皮肤瘙痒。所以他第一次没见效。第二次呢，就给他换成风药，因为全身的瘙痒，下半身尤其严重，两腿无力，两腿无力不是湿邪嘛。手心潮红，是湿热的表现。所以呢就用了风药，这四味。然后呢，阴囊不是属于厥阴嘛，就用柴胡、黄芩、龙胆草，这几样应该是清厥

20、阴的火，加上木通和桑枝，这个是清心火的。抽薪，抽肝火的来源，脾胃火的来源。它是脾胃和肝火熏蒸，然后湿热往下注。湿是从脾胃来的，火是从肝来的，然后往下走。所以，治湿热就用这个思路。然后呢，又用苦参和地肤子，这两样，一个去湿为主，一个清热、止痒为主。当时是希望能够治他的阴囊。因为他说那个痛苦很大，这个喝了以后，身上的痒就减轻了。痒减轻了，顺着这个思路继续往前走。到后面这一诊的时候，身痒减，我今天问他减到什么程度？他说是：基本上不太痒了。偶然有一点痒，偶然有时候坐着，就感觉到有一点痒，一磨蹭又不痒了，基本上大劲过了。他说他下身的痒太严重了。一抓就流血水，而且是黎明前四五点为主、为多。那么这样来说的话

21、。上一诊就已经用上半夏、茯苓、陈皮、枳壳，就已经苍术、“二妙（散）”合上，把已经以化湿为主了。化湿用了这么重的药，结果还不管用，他说是上次的效果最慢。所以今天就耽搁了一会儿，就分析了一下。全身都好了，是因为风药起了作用。上半身为风，下半身为湿。那么湿为什么不能起作用？湿，上一诊都用药了，可以说是已经把这些药都用全了。风能去湿，这是不用说了，而且用了“二妙散”，而且还用了“二陈”，结果还不如前面的效果好。所以，后来的分析是，脉象是洪大，再一问，他除了阴囊以外，两腿还发痒，这是湿往下走。阴囊烧灼不已，他不光痒，还烧、疼，那就是湿热往下注。最后从哪一点上醒悟到这个问题？一个是脉象，心率是80次，比较

22、快，往前一看，他始终都比较快，都在80以上，再一个是洪大有力，不光洪而且有力。这个应该怎么解释？这个应该解释为湿热往下下，所以腿就无力。因为我推测到这一点呢，我就问他，你脉这么有力的，是不是腿没劲？他说走路确实越来越没劲。这是湿往下泻，是气往下掉。在这种情况下，就恍然大悟，那把气往上一提不是完了。然后再一看，前面都用了风药了，为什么还不能升？气虚，它里面有气虚的成分。不能因为脉象有力就认为它是实证，不是的，应该想到这个问题，他就是气虚，他72了，是个城市人，他不是农村那种强壮型的。所以呢，就是，最后用的是，二妙（散）还继续用，苦参、地肤子还继续，还加了个白鲜皮清热。为什么要加呢？因为要用黄芪。

23、要用黄芪往上提，这个是黄芪，甘温，它容易造成热，那么就把这个苦寒就加重。加重后，让它就光发挥提升的作用，再不影响别的。再另外呢，因为它气血不足，仔细地看了下他口唇的颜色，形体这没记全。我当时让孟飞看了半天，他说是他黑，皮肤干躁，这没记上。他那个皮肤，手背都是黑的，上面像裂纹，皮都撑开了一样。都是小小的细裂纹，燥，血燥。血燥有相当的关系，所以就把归芍都用上了。再一个要用甘草，要用甘草的原因是，黄芪要升，必须有甘草。黄芪如果没有甘草，那升的力就弱得多了。虽然甘草不利于湿热，但还是得用，所以最后还是用了。这就是当时的思路。一个病，前面有效，上一次效果不好了，就得冷静下来仔细地分析。你必须找到他不好的

24、原因，然后他才能继续地好，经常都是这样。就像那个眼睛的病人一样，最后那一诊不好了，不能放过，不能继续往前走了，必须要找出原因，这样才能叫他真正得痊愈。病例五李辛：杨姓女士，38岁，渭南市四马路，脉是两手沉、弦、滑、小，舌红，苔白腻，主诉是头晕头痛，脸上长痘一年余。生病是一年前，无诱因出现头晕头痛，脸上长痘，两目涩痛，迎风流泪；失眠多梦，手心热；咽部有异物感，纳正；便成形但难解、黏；小便黄，量正常；月经正常，白带正常；胸闷，时有心慌气短，眼睛热；平时容易感冒头痛，然后咽疼。第一个方子是：橘红10克，甘草10克，野菊花3克，桑叶10克，羌活、独活、防风各3克，川芎3克，黄芩5克，山栀10克，木通3

25、克，柴胡5克，胡黄研末2克，分冲。小夏枯草膏。孙曼之：我们讲一下思路。她主要的问题是脸上长痘，她是女士，这是主要的问题，我写的时候把头昏写在前面了，肯定是脸上长痘是关键。她这个人呢是易于外感头疼、咽疼。这个就说明了一个问题，一个是她是风，长期有风；第二个问题就是，长期有火，这个和脸上长痘是一致的；也和她头疼头昏都是一致的，从病理上来解释，它是一个事儿。大便成形，但是难解，发黏，小便黄；那么这个情况，再个她迎风流泪，这当然是风了，失眠多梦是心火。手心热和手心潮红是一个意思，他没记好。这个治法就是：她外有风内有湿热。内有湿热所以用黄连，外有风，用的是羌（活）、独（活）、防（风）、（川）芎，这是祛风

26、的药。因为她脸上两边是少阳，头疼的两边，一般的头疼都是两边的多，所以呢就用清少阳的柴（胡）、（黄）芩，这是清少阳的药，引的药；然后呢清少阳的热的药，然后呢桑叶、菊花都放一块，清风热。林杰：老师这个用橘红是什么意思？孙曼之：在我们这儿橘子皮叫陈皮，柚子皮叫橘红，其实是一回事；但是橘红苦，陈皮要是泡茶喝的话，它香，明显的香味。柚子皮要是泡茶的话是苦的，而且你喝两杯以后又红又苦，太苦，它降，厚味。这个就有这么一点区别。我有时用这有时用那，对于有痰的，或者胃不怎么样，都用这个。湿热重的往往用橘红，橘红苦，这么一点区别。但各地的用法、叫法都不一样，南方有的把柚子皮叫陈皮。李辛：化橘红和橘红的区别呢？孙曼

27、之：化橘红是柚子皮，但是把它蒸熟了，化州橘红就是那个，那个县一年产值几千万，嘿，那东西也不错。李辛：好像化橘红要温和、柔软一点。孙曼之：那个味儿和广皮差不多，甜一点。林杰：泡茶挺好喝的。孙曼之：咱们这儿都是生的，味儿苦，不过我都是炒了的，两种都炒。脸上这个痘，目前来说治的量很多，这是小病，但是热门病，我在探索这个病的过程中，最初查了很多的资料，有各种各样的说法，说的很有道理。有的说你脸上冒油你就用化痰的药，经常说必须加天南星、天竺黄，可是我试验的结果都不理想。照他们的分型法，很慢很慢，很费人，喝药不能很快见效。后来我意识到这么一个道理，我分析，这不是阳明嘛，两边是少阳，无非就是阳明、少阳两条阳

28、经嘛，所以柴胡、黄芩都是不能少的，有的时候大便要是干燥，石膏、黄连，或者胡黄连就不能少，像她这个湿热的，加了胡黄连肯定就快。但是里面有个关键的问题，她是热，你看她吃辛辣的、吃肉，容易长痘，不吃就不容易长痘，这就说明它和饮食有很大关系，实质上就是火毒，火毒在哪儿？在皮下。在皮下，怎么叫它出来？总不能让它吸回去，只能让它散掉。拿什么散？辛散。后来我就意识到这个问题，羌独是关键，羌独就把那个皮儿透出来，它那么辛烈的味儿对吧，就把它开了。后来我在长期的实践中，我就很重视这几样药，疗效就很明显得提高了，就有把握得多了，不像过去弄半天还是一次一次老不见效，后来这个疗效就大为提高。再一个就是夏枯草，我本来一

29、次开20克，30克，因为它化痰散结、清热嘛，刚好适合于脸上。我因为经常用这个膏，有个病人说她瓶里剩了一点没舍得扔，抹到脸上，第二天就退了，呵呵。她跟我了以后引起我的注意，后来跟我学医的一个人，他本来是治别的病，喝了这以后说，那个病还没好，脸上的痘不见了，她挺高兴的。后来我一想，它化痰散结的力量还是强，我就有意识地不是开（夏枯草）就是用膏，用膏是取味儿，开（夏枯草）是取气。取气容易升，取味对湿热比较好，对这一类的人就用膏了。病例六李辛：一位女士，30岁，浙江人。2013年4月2日第一次来，脉双手洪、滑、数，舌正红，苔黄、白腻（孙老师旁注脉两手沉、洪；舌红，苔白，厚腻）；身高是一米五零，体重43公

30、斤；胸骨柄后痛，连到后背，有十余年，最近一周加重，痛甚时伴有全身抽搐；经常生气、寒冷或闻到异味而发作，有家族史，母亲和外婆都有此病；每次发作会持续30-40分钟；睡眠饮食正常，大便稍干，两三天一行，小便正常。每次发作前会有全身发凉、怕冷的感觉，如转移注意力就会好转，心情好的时候不会发作；如果发凉的感觉没有转移掉，就会发生心脏疼痛，连到后背，发作时还会有喘促，全身抽搐，全身疲惫，持续时间一般在40分钟左右，休息后活动如常人。最近一周心情不好，又有加重，每天会发作两三次到八次，而且有逐渐增加的势头。经常熬夜，平常出汗正常；月经周期正常，三到四天，量偏少，色正，末次月经是3月21日，看诊时间是4月2

31、日，白带可；梦频。方子是羌活、独活、防风各3克，川芎3克，甘草5克，杏仁10克，香附子、木香3克，柴胡5克，黄芩3克，当归10克，5副。吃完五副药后症状好转，一天由原来发作三四次到八次减少到一天发作两到三次。现在的问题是，小便憋不住；大便干，两三天一次，原来大便也是两三天一次；睡眠比以前好；饮食正常；咳嗽已有两三天，有痰，色黄，不多；脉洪数，舌淡，苔白腻。原方十副，加麻杏止咳片三包，因为她最近三天有咳嗽。这次的区别是小便憋不住。孙曼之：这个不是胸痹吗？现在也是常见的病，随着老年社会的到来，这类病越来越多，这类的病年龄也越来越小，我看有二十多岁发生这事的。她全身发凉，记完后又问了一下，还是有全身

32、发凉，畏寒，然后呢就开始发作，全身一冷，胸疼就开始发作，这说明有一个营卫不和的问题，外面有寒痹。她因为心情不好的时候就容易发作，那么她也有可能就在肝胆上。她发作时候是胸部比后面疼，牵到后背，然后呢就开始喘促，那就说明她和肺有关系，当然肺主皮毛，这个是一致的。从道理上来看，可以说她是很显然是营卫不和，而且和肺有关系。她发作了以后全身都抽搐，那这不是风嘛。然后完了以后全身就疲惫，没劲儿，持续到40分钟，然后就正常了，活动如常人。最近因为心情不适而加重，每天发作两三次，而且有逐渐增多的倾向。她经常熬夜，然后就问她月经了，为什么？熬夜伤阴，考虑到这一点就问她，果然月经少，但是颜色正常，期也正常，说明就

33、是单纯的一个血虚，白带也不多，所以这个病的辨证，就是一个是营卫不和，营卫不和所以用了风药。风药的作用就是解表、宣通，特别是入络。它辛味，再加上那个羌独它带一点芳香那种味，辛烈的味，气多。气重就容易入络，符合入络的条件。入络一个要苦味一个要香味，或者有气味，这个都符合。所以这一类的对于胸痹，应该效果比较好。加上她先发冷然后才发作，所以就是用上这一排药。川芎、香附子，取的是柴胡疏肝散的两个主药。她心情不好就发作，所以就用这两个主药。风药是要和甘草配的，为什么？因为甘草走的脾，走到营，风药调和营卫，它不走营的路是不行的。就和前面那个道理一样，那个黄芪为什么要加甘草？因为黄芪往上升嘛，对吧？它脚踩着什

34、么升？你不能让它空着上，它必须有甘草，甘味把它往上托，所以所有的解表方剂都有甘草，就是这个原因。甘草也不是可有可无，该用就要用，不该用就坚决不用。用了就意味着把它拉到脾了，你要补肾你用甘草干嘛，对吧？那你就不对，这都是基本的知识。所以这个呢必须用甘草，因为有个营卫不和的问题。然后因为是胸闷，所以必须加杏仁，杏仁芳香止疼。在陕西有一个民间单方，它就是七粒杏仁止疼，止胃痛。所以叶天士他治胃痛也用这个，可见古人他们都知道这一点。这点的原因就是杏仁的苦可以入络，它的芳香可以止疼，很宣通。所以杏仁对于胸痹也是一个很重要的药。有的人胸痹发作不停，买一点杏仁露，他一吃就好了，他跟我说他那个经验。他说，哎呀，

35、我这几年犯病了，我就赶紧买一个，一热一喝，第二天就好了。就是这个道理。还有人跟我说胃疼，他说我这啥药都不行，我就喝杏仁露，一喝就好。就是那个道理。用柴胡和黄芩是因为她有瘀热，她这个病都十几年了，久病就会有瘀热。久病没有寒的，新病没有热的，这是一个基本的观点。久病就不能用热药，要不太热。所以必须提，一个黄芩，一个柴胡，把它提出来，疏散。月经量少，但是现在也不能补嘛，所以那个补血的那个归芍，芍都不用，芍是酸的，不利于她这个治胸痹，所以只用归，而归呢，温通，也刚好符合它那个风药走的那个路线，刚好也便于温散，这就是这个方的用法。用了以后呢，发作的次数就明显地减少了。小便憋不住，当时孟飞还问了一下，她是

36、小便黄，不喝水就黄，喝水黄还是算黄。小便问诊上就是这样，她如果说我不黄，我经常喝水，不喝就黄，那还是黄，本质上还是黄。所以她这个小便憋不住，不作虚论，她的下焦不作虚论，应该是作实论，所以暂时可以不管它。那个随着她的瘀火慢慢走了，也就强了。大便干燥，两三天一次。然后呢，她这几天咳嗽，开始说有痰，黄痰，然后再问她多少，她说痰少。在咳嗽的辨证上有个我说的口诀，就是：有痰就是风，无痰就是火。所以她痰少就是以火来论。痰少说明肺热，你看她大便，两三天才一次可以证明这个问题，证明这个分析是对的，所以就用“麻杏止咳片”。“麻杏止咳片”是“麻杏石甘汤”加桑白皮做的片剂。片儿四川出的，挺好的，就那么简单几味药。它

37、那里面不是刚好有石膏嘛，所以没加更凉的药。李辛：孙老师我还有一个问题，这个病人他小便憋不住，他怎么一个.？孙曼之：小便憋不住，有虚实两种。一种情况是虚证，那都不用说；再一种情况是肺热。过去的人说，肺热淫侵，肺热就淫侵了，那就是控制不住，就紧张了，所以他的尿也就多，也就憋不住了，松弛了，他没有收敛的那种能力。肺气本来是应该是清肃的，清肃就有收藏之力、收敛之力，它一热它就没有收敛之力了。130410孙曼之老师分析医案思路02主 讲人:孙曼之文字整理校对:自在的鱼安心嘻嘻田小米周 蝴蝶 当归 正清和 三界蓝色玫瑰昨夜西风林斯概木子是也 红枫 琉璃 凤舞凌乱白雪易晓书红枫觉主青莲若素 天色以晚病例七李

38、辛：患者女性，63岁，华县人；两手沉、弦、滑；心率72；舌红，苔薄，黄腻，她主要是有头昏头晕，发作不定，多年，大便不畅，形正，时溏。孙曼之：就说是溏的时候少，有时不溏。关键是不利。李辛：大便不畅已经有三到四个月了，高血压20多年，180/110，服多种西药混合降压；有20年的脑梗病史，左手麻，左腿活动无力；晨醒眼皮红肿，纳中，知饥，食多走路有点不舒服，因为她有中风；大便一日一行，糊状，不畅利，不净感明显；小便色黄，尿频，尿量少，夜尿两到三次；睡眠质量不好，容易醒，一般在夜里两点多，醒后就不易再入睡；14岁时月经初潮，育一女，人流两次，48岁停经，她现年63岁；胆结石切除两年，平素易上火，容易上

39、牙疼；性子急，易怒，口不干，不苦，不渴；上火期间双眼觉得粘，平素容易晕车。处方：半夏10克，橘红10克，茯苓10克，枳壳10克，胡黄连2克（另包冲服），茵陈15克，木通3克，杏仁10克，山栀10克，胆南星10克，泽泻10克，豨莶草15克，7副。另外有夏枯草膏一瓶。第一次来是三月十九号，四月十号复诊。服上药明显好转，纳正，寐好，二便正常，舌红，苔白腻；脉沉洪，原来是脉沉弦滑，原来苔是黄腻，现在是白腻，然后处方是原方七副，继续配这个大瓶夏枯草膏。孙曼之：她这个是有脑梗后遗症，这病现在也多，也挺难治的，她对药物反应不是敏感，应该很仔细的辨证才行。问诊里面的纳中知饥什么意思？纳中，纳的小、中、大这三种

40、情况都应该问清楚。纳小伤寒论上说是：胃寒者不能食，中风者能食，是这样说的，伤寒论有这么一条，这一条就给后人立了一个规矩，就是我们问诊时问纳的意义。纳小意味着他的胃比较寒；纳中呢，还要问他饿不饿？他虽然饭量不太大，但是他知道饿，到时候就饿了，那他的胃是偏热一点，至少是不寒，这点可以否定，就是不从寒的方面论。然后他知饥，但是她多吃以后又饱胀不适，这个就说明，她多吃了为什么不适？因为胃里边有湿或者有痰阻滞；胃偏热一点她就容易饿，当时可能问的还细点，她当时说的是饿得比较快，但是也不敢多吃；那么这个问题就应该想到，她应该有湿、有痰饮，因为对胃的影响除了寒之外，就是痰和湿了。从下面来看，大便一天一次，糊状

41、、不利，那么就说明了一个问题，不尽感明显，觉得老是拉不完的那种感觉明显，等号完了以后，她确实是比较明显的；那么就说明了一个问题，就是胃有湿热，胃热就能吃，胃有湿就不能吃；这种矛盾的现象就表现在，能吃，一吃就不舒服，这种矛盾的现象就在临床上是这样的，就这种表现。所以从她这个来说，她应该是有痰饮、有湿热，胃起码是不良。有湿热其实是意味着还是胃偏热一点，小便色黄、尿频，但是她不是虚证；一个是因为她是黄，再一个她尿量少，她不过是频，她并不是量大，她不应该叫清长，她短，短的话还是偏热；这个和上面那个分析是一致的，大便的糊状、不利，能吃而吃了以后不舒服，所以不敢吃太多，这个都是偏于湿热的表现。然后呢，眠长

42、易醒，晚上两点多钟就醒来，醒来以后不能眠。像这类情况一般来说后半夜醒来不能眠都是心火过旺；它一个水，一个火嘛，你水多的话，它就能把火涵住；阴虚也可以有这种情况，但是更多就是到后半夜，阳气一动，从子时以后阳气动，心火就慢慢升，一升就涵不住了，早早就醒了；这都属于风，属于那个心火，这个就证明她还是偏热。所以她这个方子就这样治，一是茯苓饮，那个川连换成胡连，这是因为她的大便粘滞不利，希望把湿热往下泄；用杏仁的意义就在于它能降，她饱胀不适，它从肺上往下降，从上焦往下降；然后小便黄，用茵陈；这类的阴药的药很多，究竟怎么用，不能随意地用，应该用前人的经验和用法，温病他们都很讲究，有一个默认，你错了他就要说

43、你不对；小便的黄就是茵陈，淋涩不利就是扁蓄，单纯的不利是冬葵子，再严重一步那就是琥珀，没有什么痛苦，但是火明显，就是木通，山栀；这是他们前人总结的药方的规矩。头晕、头昏用泽泻，这个是从金匮要略里来的，也是前人应该遵守的。说明咱们的临床学习辨证，这些很小的事都应该把它点点滴滴地记下来，这样你用的药就不会在大规矩上、脚步上走乱，不会走错。她这个人痰湿为主嘛，后半夜又容易醒来，那个胃有饱胀，头昏，头昏就不是湿的问题了，肯定是痰火了，所以用胆南星，用泽泻就是因为头昏，还有小便黄之外还有个头昏，按规矩就应该这样下来，再一个考虑她的心火，后半夜醒来得早，用木通和山栀，就我刚才针对心火的抽薪饮。林杰：豨签草

44、？孙曼之：豨签草古人是这样认识的，豨签草是入肾的药，能够去肾里面的秽浊，所以它在头昏，下焦湿热就可以用，为什么这样用？过去的医家他们就这样用，这是一个，再一个，七十年代有一种中成药是片剂，它是臭梧桐叶和豨签草两样，它那么简单，你想片药吃几片能有多大的含量，一片才0.5对吧，吃四片还是五片我忘了，病人反映效果特别好，比降压片还好，他喝了血压都下来了。后来我一查，哦，古人是这样认识的，它就是从上降到下，降到肾里面，因为他说豨签草有一种味，和臭梧桐叶一样，都带上那种臭味，臭秽之味走下焦，就这个原因。梧桐叶不是有毒嘛，现在有西医的那种观点，中药里面就不准用梧桐叶了，那个药也就不生产了。二诊以后强了，强

45、了就再加上夏枯草膏，夏枯草膏我前面说过，它就是化痰、散结的药，她本来也就是头昏，所以已经强了就把这药加上，继续。就这类病人挺不容易治的，得慢慢给她吃。病例八李辛：姓徐，44岁，渭南，本地人，第一诊是2013年4月10号，两手沉滑，舌红、苔薄。主诉是胃痛，十余年，受风的时候就会明显发作。不可食，不能吃太多，也不能吃生冷的食物，平时多食水果。知饥。前两日在十点到十二点的时候胃痛发作，伴有口苦口干、口有异味十来年；不喜饮水，大便两到三次，头干；小便正常；月经是28天，每次4天，有血块，量正常；白带比较多，黄，而且有异味；睡眠尚可，精神差。处方：半夏10g，杏仁10g，川连2g，橘红10g，茯苓10g

46、，枳壳10g，桑叶10g，吴茱萸5粒，紫苏20g，七副。孙曼之：她是胃疼十来年，受风就明显，不能吃甜食，喜欢吃水果，前两天胃疼都是在十点八点，这应该是白天的事；口苦口干，口有异味，不欲饮水，大便两三天才一次。如果从她的主诉上来说，纳正，口干、口苦，这就是胃还是偏热，和那个相似，这一点是可以判断她是偏热。但是呢，她吃了甜食就不舒服，那就说明胃还是有痰，可是她能吃水果，因为水果偏湿，但是吃得多了胃也就凉了，可是她当时来说初食可以少食。所以就用“茯苓饮”，半杏陈皮茯苓枳壳川连，通降胃气。“茯苓饮”的作用就在于通降阳明，它就是叶天士说的：阳明以通为补。这里面有几个加减法，大便两三天一次，头干所以是肺偏

47、热，为什么？因为大便的上端它不是就是代表了小肠的里面，它是远血，那大便血就是远血；那下面就是近血，近血就是大肠的了。所以下面的这一段它代表了肺，大肠和肺。所以它头干，后头不干，这个判断一般都是肺热，这一类人都是肺热。肺热，所以呢就用了桑叶，因为她胃疼你又不能用石膏，也不宜用别的药。所以呢你就用加个桑叶，这是常规的用法。大便头干只要不是很严重加一点桑叶，因为桑叶就是通便的。过去的验方就是桑叶做成面，治习惯性便秘，每天冲服一点。因为胀，加紫苏，紫苏消胀是常规的用法，辨证用药的是常规。她受风引起，又不能吃甜食，说明有饮。这个不能应该叫寒，为什么？你分析她如果是寒她不会纳正，她就会纳差、纳呆，她如果是

48、寒她不应该吃水果，她吃水果会不舒服的，她不叫寒，是饮。那么为什么痛呢，饮结住了，结住不通。结与不结就很不一样，要结的话她就疼，要疼你就必须解结，把那个结散开，散开就不疼，你不能简单的光治本，你治本她就慢慢疼，叫她慢慢疼着吧，那不行。怎么办？这个就“左金（丸）”，“左金（丸）”就在这方面，你一看，她不是不能吃，受风明显，风是凉的，一吹就凉了，里面是饮嘛，同气相求的道理，所以她就疼。不能吃甜食是有饮，她结住了那么用吴萸的辛、苦就可以破开，这样破开以后，就不影响她的通降胃气，因为吴萸只是5粒，它那个黄连是2克，这样的比例是六分之一。吴萸5粒是称的，过去没称，糊里糊涂的，老是开1克，开0.5克，称的时候等值就不太准确，有的人胃疼，有的人胃不疼，那远路的人他胃疼还没办法，我也弄得莫名其妙，后来就感觉没办法咱们数吧，数了一克，数了好几次，进了好几次的药都证明1克就是40粒，按这个比例算下来的，所以就是4粒5粒，这样就避免太轻了不好称。我们就笑，李东垣当初不知道他咋弄的，咋称的，都是一分半分的，咋弄？这个下来以后它不影响它通降胃气，总体来说还是寒，吴萸这一点辛热，它就起了一个反佐的作用。有的书上它经常说这是泻肝火的，其实我觉得那说的是印象仿佛