外伤性肝破裂的诊治体会.docx

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1、外伤性肝破裂的诊治体会 摘要 目的：探讨外伤性肝裂开的诊断及治疗方法。方法：对66例肝裂开患者的临床资料进行回顾性分析，其中手术治疗54例，非手术治疗12例。结果：本组死亡5例，死亡率为7.58，其余均治愈出院。结论：手术是治疗级以上肝裂开的主要措施，但应依据详细状况，实行适当的外科治疗方案。非手术治疗仅适用于级以下的肝裂开，并要严格驾驭好非手术治疗的适应证。选择合理的治疗方法是提高肝外伤疗效的关键。 关键词 肝裂开；外科手术；非手术 中图分类号 R657.3+2文献标识码C 文章编号1674-473110-149-02 外伤性肝裂开是腹部损伤常见的急腹症，在腹部脏器损伤中，其发病率占第3位。

2、严峻的肝外伤往往合并胸腹、颅脑、肾脏等其他损伤，病死率高达30501，因此对严峻肝外伤刚好诊断治疗，制定合理的手术方案，干脆关系到患者预后。现回顾性分析本院20002022年66例肝外伤的临床资料，报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 2000年1月2022年12月共收治外伤性肝裂开66例，其中，男48例，女18例，平均年龄38.5岁。其中闭合性肝裂开43例，开放性肝裂开23例。致伤缘由：车祸伤40例，高处坠落伤12例，打击伤、刀刺伤14例。损伤部位：右肝叶损伤38例，左肝叶损伤18例，两叶肝均损伤8例，肝门部损伤2例。依据美国创伤外科协会(AAST)制定的肝外伤分级标准进行了损伤分级

3、2，级2例，级10例，级24例，级30例。 1.2 治疗方法 本组66例中，12例行保守治疗，其余54例入院后急诊手术。单纯行止血、清创缝合7例，清创止血加大网膜或明胶海绵填塞后再缝合37例，清创缝合加肝动脉结扎3例，不规则肝段切除后加大网膜覆盖创面2例，纱布填塞伤口压迫止血，从伤口引出1例，1例术中探查见肝门损伤，门静脉右支裂开，术中死亡。5例由于重度广泛性跨肝段、肝叶、放射状肝裂开合并有大血管损伤，实行肝周堵塞术3。全部患者膈下、肝下放置腹腔引流。 2 结果 本组66例中，治愈61例，治愈率为92.42，死亡5例，死亡率为7.58，其中手术54例，非手术治疗12例；非手术治疗组12例在出院

4、后24周经B超进行复查，提示肝脏无包膜下及肝内血肿、膈下无积液、化验肝肾功能正常。实施手术的54例患者中治愈49例，死亡5例，其中1例术中探查见肝门损伤，门静脉右支裂开，术中死亡；4例术后死亡，其中2例术后出现DIC、MODS，1例因多发肋骨骨折、血气胸死于呼吸衰竭，1例合并重型颅脑损伤死亡。术后并发胆漏5例，经腹腔引流治愈，肝脓肿3例，经B超定位穿刺引流后痊愈，胸腔积液伴肺部感染11例，经治疗后均痊愈。 3 探讨 3.1诊断 早期诊断是依据患者的受伤史、有内出血及腹膜炎体征及诊断性腹腔穿刺。一般多数肝裂开患者能得到诊断；但少数患者早期腹部体征及循环变更不明显或昏迷时则不易诊断。笔者认为需结合

5、多种手段联合诊断：腹腔穿刺或灌洗，明确腹腔内有无出血或含胆汁，对肝裂开诊断阳性率高。B超、CT增加扫描、MRI检查。充分利用B超无创、快捷、便利，CT扫描和MRI检查可以明确肝损伤部位及程度。必要时应用腹腔镜技术诊断和治疗。 3.2 治疗方法 3.2.1非手术治疗影像学方法和医生临床阅历,能够精确评估肝损伤范围、程度、出血量、有无合并伤等状况，从而为非手术治疗供应牢靠依据4-5。因此具备以下条件者可试行非手术治疗：首先，患者入院时意识清晰，并且其收缩压在12 kPa以上，脉率低于101/min；其次，患者无腹膜炎体征；最终，B超、CT和MRI检查确定肝损伤程度为级，且未发觉其他内脏合并伤。必需

6、留意的是在非手术治疗中，出现病情恶化，血流淌力学不稳定，虽然经过快速补液，输血血压仍下降或出现明显腹膜炎体征者应马上改行急诊手术治疗。 3.2.2 手术治疗肝脏损伤经过补液、输血后循环不稳定者应主动手术，而对于严峻的肝外伤须要马上手术挽救生命。外伤性肝裂开的治疗，要求遵循“彻底清创，准确止血，消退胆汁溢漏和建立通畅的引流”原则6。依据详细伤情选择手术方式，争取在最短时间内，有效限制出血，结扎断裂血管及胆管，处理合并伤。对级损伤及少数级损伤伤口尚整齐，坏死组织不多，简洁清创后，结扎有活动性出血血管及断裂胆管，行肝缝合修补术，缝合后不留死腔；若伤口较深，可行深部褥式缝合；部分患者肝表面伤口不大，但

7、深部创面较大，不易显露，常伴有大血管及胆管断裂，可适当延长肝表面伤口，在直视下结扎血管及胆管，再行深部褥式缝合。对于多数级损伤伤口深而不规则，坏死组织较多，出血不易限制，可短暂阻断肝门，限制术中出血，彻底清除坏死组织，直视下结扎断裂血管及胆管，但是创面大，往往仍有较多渗血，单纯缝合很难限制出血，可用带蒂大网膜或明胶海绵填塞深部，再行褥式缝合可以达到止血目的。本组37例运用此法，止血效果满足。对于少数级损伤，对肝断面全部可见管道断端进行结扎，去除离断粉碎或失活肝组织，以削减术后再出血、胆漏、肝脓肿形成。止血不彻底时，行肝动脉结扎或选择性肝右或肝左动脉结扎。若选择肝右动脉结扎时，应切除胆囊，以免胆

8、囊坏死。对于肝组织大块损伤或粉碎性裂开可行清创性肝切除，可选择行规则或不规则肝段切除，一般状况应避开规则性肝切除，尽量保留正常肝组织，结扎断裂血管及胆管，将坏死肝段切除，大网膜翻盖残面。规则性肝段切除符合肝血管及胆管走行，手术志向，但手术要求高，操作难度相对较大，手术时间长，对大出血休克患者，延长休克时间。故手术方式的选择应当依据设备和技术的条件，以挽救患者生命为目的，结合患者实际状况。 对于严峻肝外伤者可采纳肝周堵塞术，肝周堵塞术被公认为严峻肝外伤的一种救命措施。详细方法是：运用凡士林纱布覆盖肝创口及四周，然后以干纱布垫填至肝周，纱垫末端经腹壁切口引出并覆盖多层敷料腹带加压包扎，术后57 d

9、拆除部分缝线，直视下取出。本组5例采纳此法，其中2例在清创缝合基础上填塞，1例肝脓肿，1例胆汁瘘，2例肝脓肿合并胆汁瘘，经穿刺及冲洗引流治愈，1例术后出现DIC、MODS死亡。 参考文献 1Asensjo JA，Demetriades D，Chahwan S，et alApproach to themanagement of comples hepatic injuriesJJ Trauma,2002,48(1):66-69. 2吴在德,吴肇汉.外科学M.7版.北京:人民卫生出版社,2022:405-407. 3陈健健,黄绍祺.肝裂开大出血10例救治体会J.好用医学杂志,19101,13(5):14-15. 4耿小平肝外伤的外科处理J.腹部外科,19101,11(4):187-188. 5李伟军,周伟平,李林华,等.外伤性肝裂开156例诊治分析J.肝胆胰外科杂志,2022,19(4):248-249 6吴在德,吴肇汉.外科学M.6版.北京:人民卫生出版社,2022:426. 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页