医院手术分级管理实施方案.docx

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1、医院手术分级管理实施方案为规范手术操作，确保医疗安全，严格贯彻医院手术分级授权制 度，特制定科室手术授权制度及考评标准如下：一、 适用对象适用于取得临床医师资格且在我院注册的本科室在聘临床医师。二、组织管理成立科室手术分级管理小组。组 长：（科主任）成 员：各手术科室应当成立本科室手术分级管理工作小组，组长由科室 主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。（一）工作职责：1、贯彻执行手术分级管理相关法律、法规、规章、规范性文件 和本院手术分级管理制度；2、制定本科室年度手术分级管理实施方案，组织开展科室手术 分级管理制度；3、定期对本科室手术分级管理进行分析和评估，对手术分级管 理的薄弱环节提

2、出整改措施并组织实施；4、定期对本科室术者的手术技术临床应用能力进行评估，制定 手术技术培训计划，提升本科室手术技术临床应用能力和质量；5、按要求报送本科室手术分级管理的相关信息。（二）工作内容：1、负责制定本科室手术分级目录（包括日间手术目录、高风险 手术等）。2、负责制定本科室医师手术分级授权考核标准。3、负责确定本科室手术授权考核内容，如：相关专业理论知识 考试、相对应手术权限下完成的手术例数、指定手术进行考核等。4、负责本科室手术质量评估，一二级手术每年一次，三级手术 每半年一次，四级手术每季度一次。5、负责对本科室医师进行技术能力评价与再授权、手术授权动 态调整。6、科室考核通过后，

3、负责上报医务科及医疗技术临床应用管理 委员会进行审批，审批通过后，再授予医师主持相应级别手术的权限。 三、手术授权1、手术授权流程：根据医院手术分级管理制度，由本人向科室手术 分级管理小组提出申请，本科室手术分级管理小组安排其参加相应考 核，考核内容及标准由科室确定，考核合格后上报医务科审核，经医 务科组织医疗技术临床应用管理委员会审核认定后方可授权。一二级 手术按级别授权，三四级手术逐项授权。2、考核内容及标准（科室自行确定）示例：1、申请高一级手术时，作为一助开展相应手术例数达到X例/在上级 医师为一助指导下作为术者达到X例。手术操作及治疗过程中无严重 并发症及医疗纠纷。2、理论知识考核：

4、科室考核小组按照提出申请者的专业技术岗位和 手术技术临床应用能力及培训情况进行考核。考核方式为闭卷笔试, 考核成绩达到80分以上为合格。3、手术考核：理论考核合格后进行相应级别专业技术操作及手术考 核，经科室手术分级管理小组讨论后确定手术权限及项目，原则上一、 二级手术需考核本级手术中具有代表性的手术（”代表性的手术”数 量不少于本科室该级别手术数量的20%）；三、四级手术逐项授权。一级手术代表性手术序号手术编码手术名称12345二级手术代表性手术序号手术编码手术名称1四、手术质量评估手术质量评估指标如下：包括非计划二次手术、围手术期死亡、I类切口手术部位感染例数、 择期手术患者并发症例数等。科室根据本专业特点确定评估内容