连云港市医院管理年度考核规定.docx

《连云港市医院管理年度考核规定.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《连云港市医院管理年度考核规定.docx（16页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、连云港市医院管理年活动考核细则（2023 年）医院总分:1000分部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分一、质量安全 （400 分）提高医疗 质量，保障医 疗安全。1.贯彻院长管理责任。明确 院长是医院质量管理第一负 责人。1-1院长是医院质量管理委员会重要 负责人。5未做到不得分。1-2院长每月定期专题研究医疗质 量、医疗安全日勺持续改善工作，针对 存在问题贯彻持续改善措施。5查阅资料，现场考核。未开 展不得分。有1项不符合规定扣 2分。2.医疗质量指标全面到达 等级医院原则。严格执行执业医师法、2-1医护人员参与有关法律法规培训 100%,考核合格率290% （合

2、格线为 80 分）。15查阅资料，随机抽考医师5 名、护士 5名，有1人不合格扣 5分。部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分2-5诊查室、治疗室等私密性良好。 1医对1患进行诊治，无他人围观。 注射室、治疗室男、女分隔。12现场察看。有1项不符合规定，扣6分。3.改善住院服务，满足病人 需求。3-1病人入院有人引导，并根据患 方需要协助办理住院手续。8现场察看，暗访20名住院 病人。有1名患者反应无此服务， 扣2分。3-2不安排试用期和进修人员独立 值班。8现场抽查、暗访5个病区。发现1例扣4分。3-3行动不便日勺住院病人作特殊检 查，有工作人员陪伴。8现场察看，暗

3、访有关住院病 人。有1名患者反应无人陪伴， 扣4分。3-4医院设有专为病员服务的后勤 服务机构，开设 求援，有关部门 及时到位，提供服务。8现场检查，暗访20名住院 病人。无机构扣5分；有1名患者 反应服务不到位，扣2分。3-5 很好地处理了住院病人吃饭 难、上厕所难和洗澡难的问题。8现场检查，暗访1-2个病区 住院病人。有1名患者反应1项不符合 规定脸扣4分。部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分3-6病区临床医师在岗率达100%。10现场抽查1-2个病区的临 床医师排班表。按排班表，有1人不在岗， 扣5分。3-7住院病人平均住日16天、外科 术前平均住院日W3天。

4、8查阅2023年记录资料。有1项达不到规定，扣4分。4.实行医务公开，加强医患 沟通，服务态度良好。4-1按省卫生厅下发的指导意见的 规定，结合本院实际，建立医患沟通 制度，规范开展医患沟通。15查阅实行方案、制度、住院 病历等资料，现场问询20名门 诊、住院病人。未建立医患沟通制度不得 分。有1名病人反应医患沟通不 理想，扣5分。4-2充足尊重患者的知情同意权和 选择权。认真执行入院时知情告知 书和住院期间医患沟通备忘录。18查阅病历，现场察看，暗访 10名门诊、住院病人。有1例病人执行不到位扣2 分。4-3服务态度良好，服务用语规范， 无生、冷、硬、顶、推现象。10现场察看，暗访病人。发现

5、1例不符合规定日勺，扣 3分。部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分4-4每月搜集门诊和住院病人对医 院服务的意见，并及时改善。10查阅台帐资料。有1个月未搜集的，扣3分； 有1项无改善措施或成效的，扣 3分。三、医疗费用 （258 分）加强财务 管理、依法规 范经济活动， 完善经济核算 与分派措施， 提高经济管理 水平，控制医 疗成本，减少 医药费用。严 格医药费用管 理，杜绝不合 理收费。1.加强财务管理，提高经济 管理水平1-1严格执行财经法律、法规和财 务管理制度。医院一切经济活动均纳 入财务管理，严禁科室设置账外账、 小金库。16查阅账目、财务报表、管理 台

6、帐等资料，访问医务人员。设账外账、小金库的，发现 1例扣8分。1-2严禁医疗服务收入与个人收入 挂钩。16查阅医院分派制度、科室分 派方案，工资和奖金发放报表， 调查暗访。达不到规定的，不得分。1-3建立了规范的物资管理制度， 实行成本核算并获得成效。16查阅台账等资料。没有建立或实行日勺，各扣 10分；已经建立或实行但成效 不明显的，各扣5分。1-4严格执行大型医疗设备准入制 度。10查阅大型医疗设备配置许 可证。发现1例无配置许可证，不 得分。部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分2.严格执行收费政策。建立 服务项目、收费原则公告制 度。2-1严格执行国家、地方药

7、物价格 政策和医疗服务收费原则。严禁在规 定之外私自设置新日勺收费项目，严禁 分解项目、比照项目收费和反复收 费。30查阅30个出院病人的收费 状况及有关资料，访问病人。发现1例违规收费，扣10 分。2-2 严格执行服务项目、药物价格 公告制，公告项目全面、规范。15现场察看。未实行日勺，不得分；不全面、 不规范，扣10分。2-3建立费用查询制度，为患者提 供及时、以便日勺费用查询服务；及时 处理患者对违规收费的投诉。15现场察看，查阅台帐等有关 资料，访问病人。未建立制度，不得分；对投 诉处理不及时的，发现1例，扣 5分。3.认真贯彻贯彻省卫生厅 各项纠风措施，积极控制医 疗费用，并获得实效

8、。3-1 “药占比”到达省卫生厅规定 日勺规定。药物集中招标采购品种占采 购药物品种之比280队招标采购金 额占当年药物采购总金额之比2 80% o50查阅财务记录资料、1个招 标周期招标采购协议、药物管理 台帐。“药占比”每超过控制原则 1个百分点，扣25分。药物集 中招标采购品种比、招标采购金 额比每下降1个百分点扣10分。3-2认真执行省卫生厅下发的“三 合理规范”。20结合专题检查抽查，发现1 例违反“三合理规范”扣5分。部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分3-3平均每门诊人次费用、每出院 人次费用涨幅不超过当地同期居民 可支配收入日勺增长幅度。30查阅记录

9、资料。平均每门诊人次费用或每 出院人次费用涨幅超过规定，各 扣15分。3-4按省卫生厅规定，开展单病种 限价管理工作。及时、精确向上级卫 生行政部门报送单病种限价管理状 况、14个单病种医疗信息等。40查阅医院有关实行方案、临 床途径及病历、报表、汇报日期 等；未开展不得分。开展病种数 未到达省卫生厅规定，每少1个 病种扣5分。未及时报送或报送 不精确的，每出现1次，各扣8 分。四、医德医风 （112 分）加强思想 道德教育，树 立社会主义荣 辱观，加强医 院文化建设， 推进精神文明 建设，纠正损1.深入开展“弘扬白求 恩精神，为人民健康服务” 的主题活动，加强全体职工 的职业道德建设。以“八

10、荣 八耻”为重要内容的社会主 义荣辱观教育，开展精神文 明创立活动，宣传先进经典 事迹，弘扬正气，树立新风。1-1围绕主题，制定了详细的活动 方案、计划、措施及考核、评比指标 和奖惩措施，并付诸实行，获得明显 成效。10查阅方案、考核指标等有关 资料。无方案、计划、措施或未开 展活动，不得分。检查、评比、 考核、奖惩等机制不健全，扣5 分。部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分害群众利益的 不正之风。2.坚决贯彻卫生部和“八个 不准”和我厅的五项禁令”， 深入开展纠风专题治理活 动，并获得明显成效。2-1对收受、索要病人及其家眷日勺 “红包”和其他馈赠现象坚决整改。

11、对有关投诉进行了认真调查处理。10查阅纪检、行风办有关记录 资料。现场调查50名住院手术 病人。发现1例投诉未认真调查 处理，扣5分。现场调查中发现 1例，不得分。2-2对收受医疗设备、器械、药物、 试剂等生产、经营企业或个人多种名 义日勺回扣、提成和其他不合法利益现 象深入整改。对有关投诉进行了认真 调查处理。12查阅纪检、行风办有关记 录。调查理解。发现1例未认真调查处理， 扣6分。本年度有1例被司法机 关立案查处时，不得分。2-3全院无对药物使用、仪器检查、 临床检查及其他特殊机构等实行“开 单提成”现象。12查阅财务账目等资料，调查 走访。实行“开单提成”的，不得 分。2-4全院无运用

12、回扣、提成及其他 不合法手段从其他医疗机构招揽病 人现象。6调查理解。发现此类问题日勺，不得分。2-5医院无公布虚假、违法医疗广 告现象。6调查理解。发现此类问题，不得分。部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分3.建立督查、通报制度。加 强监督检查，贯彻行风建设 各项措施。3-1医院建立了行风建设督查制 度。制定了详细的行风建设督查方 案。建立了督查组、组内组员职责分 工明确。平均每季度至少开展1次全 院行风建设督查活动。12查阅方案、督查记录等。未建立督查制度或无督查 方案，不得分。无督查组或职 责分工不明确，扣6分。全院 督查次数，每少1次，扣6分。3-2督查状况

13、实行全院通报。对存 在的问题，限期整改，并制定切实可 行日勺整改措施。整改期满，及时组织 复查，未贯彻整改或整改不到位日勺， 实行责任追究。14查阅通报、整改措施、复 查小结等。未实行全院通报，扣6分； 未限期整改或未制定整改措 施，扣6分；未组织复查，扣6 分；未贯彻整改，扣6分；整 改不到位，扣6分；未实行责 任追究，扣8分。4.患者及社会对医院的综 合满意度到达省卫生厅规定 规定。4-1患者和社会对医院医疗服务的 满意度均285%。30向住院病人和社会公众分 别发放50份、100份满意度调 查表。满意度每下降1个百分点， 扣15分。阐明:一、本考核细则各指标分值扣完为止，不倒扣分。二、综

14、合满意度如有省或市卫生行政部门组织明查暗访日勺成果，则可作为考核日勺根据。三、坚持实事求是日勺原则，对弄虚作假者，一旦发现，实行一票否决制。部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分护士管理措施等法律、 法规，做到依法执业。2-2严格贯彻执行医疗卫生管理法 律、法规、规章和诊断护理规范、常 规，做到依法执业，行为规范。无违 反技术准入管理规定的现象；医、护 人员持证执业率达100%o 医师外出会诊符合规定。40查阅资料、来信来访、暗访。 有1项未达标，扣5分。抽查医师、护士各10名， 检查其执业资格证书及注册状 况。发现1人无执业资格证书， 不得分。发现1人未及时注册，

15、扣4分。查阅医师外出会诊登记、审 批手续。发现1例不符合定，扣 10分。3.加强医疗技术和人员资 格准入，维护患者安全。3-1严格对大型医用设备、器官移植 技术、介入技术、人工关节等高新技 术日勺准入和临床应用管理。严格执行 有关加强手术和新开展诊断技术 管理的告知。18查阅资料,无规章不得分有1项不符合规定的，扣5 分。4.严格执行诊断常规、规 范。4-1诊断常规操作考核合格率达 100%。10随机抽考3名医师，每人抽 考1项常规操作。有1项操作不 合格扣2分。部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分4-2严格执行卫生部处方管理措 施和省卫生厅下发的病历书写规 范、抗

16、菌药物临床应用管理规范 以及手术分级管理规范。门诊病 历合格率、住院病历甲级率均290%, 无不合格住院病历。处方合格率 100%。按药物通用名开处方，并开展 处方点评工作。50随机抽查2023年7月后来 住院病历20份（含死亡病历）、 20份门诊病历、100份门急诊处 方（其中急诊处方30份）。暗访 抽查运行住院病历，发现1例不 符合规定扣2分。门诊病历合格率、住院病历 甲级率每下降K扣2分；发现1 份不合格住院病历不得分；发现 1例不合理使用抗菌药物扣2 分；未执行手术分级管理规范的 发现1例扣3分；处方有1份不 合格扣1分；未使用通用名及未 开展处方点评各扣10分；其他 违规行为酌情扣分

17、。5.严格贯彻贯彻医疗质量 和安全的关键制度。5-1关键制度人人知晓、执行到位。 疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨 论、死亡病例讨论率均到达100%。 讨论组织、程序规范，分析、总结内 容全面、深刻，内涵质量较高。38查阅资料、现场察看、专题 检查、暗访；随机考核医务人员 （考核10人以上）；关键制度有 1人不知晓扣2分，1项制度执 行不到位扣5分。部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分6.强化“三基三严”训练。6-1严格执行医师定期考核管理 措施，有“三基三严”训练计划、 安排、记录、考核和奖惩的制度及措 施，并认真贯彻。40查阅医师执业证书对执 业记录”、医师定期

18、考核表、 “三基”培训等有关资料、台帐。 按专题检查及暗访规定抽考卫 技人员日勺“三基”；有1名医师 定期考核不合格扣5分。7.贯彻整体护理质量评价 原则（试行）。7-1病区实际床位数与护士之比到 达1:0. 4。病区加床数控制在总床位 日勺10%,病区实际床位数45张或危 重症病人到达总数日勺40%时，夜班必 须实行双人值班制，以保证医疗护理 安全。护士掌握所管病人的病情，治疗、 心理、饮食等，安全措施贯彻到位， 红灯应答时间V3分钟。20现场抽查1-2个病区，平均 床护比不达标扣10分。加床数 有1个病区超标扣2分。夜班双 人制有1个病区达不到扣2分。现场提问责任护士，有1个 病人病情不熟

19、悉扣2分；有1项 安全措施不到位扣2分；红灯应 答超时扣5分；7-2严格执行分级护理、三查七对、 交接班等关键制度，遵守护理常规、 规范，各项基础护理、专科护理操作 符合规定。对时评估存在的问题，认真做好 各项治疗护理工作和健康教育。护理 关键流程执行率100机15实地查看1-2病区。关键制 度有1人不知晓扣5分；1项关 键制度执行不到位扣5分；护理 常规有1项执行不到位扣2分； 护理操作有1项不符合规定扣2 分；未能对的评估病人并采用 措施，有1例扣5分；关键流程 执行不到位有1项扣2分；部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分7-3危重症病人、围手术期病人的各 项措

20、施到位，管道清洁、在位畅通、 固定良好，引流管及时更换，观测记 录及时。病人“三短六洁”，无护理 并发症，病人卧位舒适，符合治疗规 定。10实地查看1-2个病区。危重 症、围手术期病人护理不到位有 1项扣3分。7-4护理服务设备、设施配套，满足 护理工作需要。氧气、吸引器、呼吸 机、除颤仪、急救箱等急救设备完好。 有安全警示标识。10实地查看。护理设施设备缺 1项扣3分，有1项无法使用扣 5分，病区无安全警示标识扣3 分。8.急诊科建设符合“江苏省 急诊科建设管理规范”规定， 做到通道畅通，设施配套， 人员到位，制度健全，急救 及时。8-1急诊绿色通道畅通；制度健全； 急救设施设备配套、完好；

21、急救物品 完好率达100%。8现场察看绿色通道、制度、 措施等状况。绿色通道制度不健全、措施 不贯彻、各扣4分。8-2值班医师胜任急诊急救工作， 院内病区急会诊、急救10分钟内抵 达；急诊病人处理及时，急救医疗技 术操作规范。院总值班处理院内特发事件10 分钟内到位。20现场模拟演习、考核急救医 疗技术操作，抽考医、护人员各 1名。有1人不合格，扣10分。抽内、外科各1人院内急会 诊、急救在10分钟内不到位日勺， 不得分；技术操作有1人不合 格，扣5分。院总值班处理院内特发事 件每迟到1分钟扣5分。部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分8-3急诊急危重病人急救成功率N

22、 85席以上，病房危重病人急救成功率 288%。8危重病人急救成功率每下 降1%,扣4分。8-4急诊留观时间不超过72小时。8查阅记录、急诊观测病历。急诊留观时间超过规定规 定，每例每超过1小时扣4分。9.临床试验室质量控制符 合规定。9-1室内质控和室间质控成绩合格 率 280%。16查阅质控台帐。在省室间质控工作中，成绩 合格率不大于80%,扣8分；未 正常开展室内质控时扣8分；室 内质控成绩合格率不大于80%, 扣8分。10.认真执行医院感染管 理、医疗废物管理的有关法 律、法规、规章和规范。10-1医院感染管理组织健全，监管 严格，培训到位。8查阅有关资料；随机抽考2 名医师、2名护士

23、、1名工人。组织不健全的扣2分；监管 不规范的扣2分；抽考1人不合 格的扣2分。10-2手术室、治疗室、供应室等重 点部门布局合理，设施配套并规范使 用。6现场查看重点部门建筑布 局、流程及设施。建筑布局不合理扣2分；流 程不规范扣2分；设施有1类缺 乏或不规范使用扣2分。部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分10-3消毒隔离措施贯彻到位。10现场查看2名医师、2名护 士诊断操作。1人操作不规范扣 2分。10-4医疗废物管理规范，分类、搜 集、运送等各个环节符合国家规范规 定。6现场查看医疗废物的分类 搜集、运送及暂存地，有一项、 不规范或不符合规定扣2分。11.临床

24、用血科学合理。11-1使用采供血机构制备的成分 血（含清除白细胞）。成分输血率2 80% o8查阅2023年以来日勺临床用 血1己录。未经许可自采供，不得分； 自行制备成分血，不得分；成分 输血率每下降1个百分点扣5 分。11-2临床用血管理规范，全血、成 分血输血适应证符合率达100%,无 输血安全事故发生。8查阅2023年以来住院手术 病历、临床用血记录及有关事故 登记本。未能按规定使用指定采供 血机构提供的血液或输血过程 中出现安全事故时，不得分；血 液储存、用血申请单保留、用血 记录、输血知情同意书等1项不 符合规定，扣2分；适应证符合 率每下降1个百分点，扣5分。部方案规定省原则规定

25、市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分12.建立科学的医患纠纷处 置组织体系和处置程序，妥 善处理医疗事故争议。12-1有院领导分管，有职能部门负 责；有投诉、接待投诉和处理日勺 专门场所；投诉处理及时，责任明确， 处理措施得当；记录翔实完整。二级 以上综合医院建有警务室。18查阅领导分工、会议记录、 医疗纠纷和医疗事故登记本等； 现场察看、暗访患者。无领导分管扣10分；无专 门职能部门负责扣5分；未公布 投诉扣5分；无专门场所扣 10分；纠纷、投诉处理不及时 或责任不明确，扣5分；记录欠 翔实完整扣8分；未设警务室， 扣8分。12-2建立医疗不良事件汇报制度， 措施贯彻。5查阅费料。无

26、制度不得分，措施 不贯彻扣3分。12-3全面、及时上报医疗纠纷、医 疗事故和重大医疗过错行为，汇报率 100%。5查阅医疗纠纷、医疗事故、 重大过错行为等登记及上报时 间。上报不及时，扣3分；有1 例不汇报不得分。二、医疗服务 （230 分）改善服务流 程，改善就诊 环境，以便病1.优化门诊服务流程，简化 就诊环节。1-1科室布局合理，减少病人来回 次数，以便病人就医。10现场察看。有1项不符合规定的，不得 分。1-2门诊开展“一站式”服务和导 医服务。8现场察看。未开展，扣8分；流于形式， 扣5分。部方案规定省原则规定市考核细则原则分检查措施与评分扣分根据实得分人就医；提高 服务意识，改 善

27、服务态度， 增进医患沟 通，转变服务 作风-重视诚 信服务，构建 友好日勺医患关 系，为病人提 供温馨的服 务。1-3实行分散挂号；实行划价、收 费1次性服务。10现场察看。有1项未开展，扣5分。1-4实行分科候诊；对重、老、弱、 残等特殊病员提供全程陪伴服务。10现场察看，调查门诊病人。 有1项未实行，扣5分。1-5各窗口等待时间W10分钟，等 待人数W10人；各诊室等待就诊人 数5人。15现场察看。超过1人，扣1分；等待时 间每超过5分钟，扣3分。1-6开展预约挂号服务。8现场检查。未开展不得分。 流于形式扣5分。1-7由检查人员集中采血检查和发 放检查汇报单。8现场察看。有1项未实行，扣4分。2.改善门诊就诊环境，充足 体现人性化服务。2-1取消站立等待，等待区有足够 的座椅；配有轮椅、饮水设施、等 设施。12现场察看。有1项达不到规定，扣4分。2-2有无障碍通道。指示牌、科室 标识规范、清晰、醒目。8现场察看。有1项不符合规定，扣4分。2-3门诊厕所设施良好；洁净整洁、 无异味。8现场察看。有1项不符合规定，扣4分。2-4输液室洁净明亮；1人1床或 躺椅；输液装置清洁便捷、排列整洁。10现场察看。有1项不符合规定，扣2分； 违犯操作规范不得分。