医院门诊病历书写的基本要求（标准版）.docx
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医院门诊病历书写的基本要求一、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所 由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断 或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。二、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样 写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。三、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。四、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。五、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意 见并签字。六、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明 住院的原因和初步印象诊断。七、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
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