手术室医院感染管理质量考核标准(科室自查).docx

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1、XX医院手术室医院感染管理质量考核标准（科室自查）序号考核标准分值扣分得分1科内有医院感染管理制度和消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程， 严格执行卫生、消毒制度，每月开展院感自查及院感知识培训工作，相关记录完整。102院感各项监测资料完全，有登记，监测结果符合国家标准，如遇监测超标有原因分析， 整改措施。103布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志 明确。手术室内设无菌手术间、普通手术间、感染手术间。感染手术间靠近入口处。104层流洁净手术间按要求定期维护、相关记录完整。105手术器具及物品必须一用一灭菌，麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的

2、用品应 一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。56严格限制手术室内人员数量，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，各手术之间 工作人员应避免不必要串联。医务人员应遵循标准预防原则，进入手术室按不同区域 要求着装，穿专用工作服、换鞋、戴帽，帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣 及换鞋。遇有体液、血液暴露时，应加戴防护面罩或护目镜，穿一次性隔离衣和鞋套， 如为空气传播疾病患者，还须加戴N95 口罩。当手术衣被污染时，应及时更换。107检查择期手术者术前做传染病筛查情况（手术通知单上应注明感染情况），有传染病 者严格隔离管理，术后器械物品应密封转运，双消毒，手术间严格终末消毒；急诊手 术按

3、隔离病人处理。88接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁；接送隔离病人的 平车应专车专用，用后严格消毒。更换的衣被放入专用框内，不在手术间、走廊清点 被服，隔离病人使用后床单、被套、手术布类按感染布类分开处置并贴标签注明。79凡重复使用的手术器械统一送消毒供应中心集中处理。510无菌物品专室专柜存放，不得与非无菌物品混放，按灭菌日期及有效期一次排列，一 经打开超过24小时不得使用。铺好的无菌台超过4小时不可使用。511每周固定卫生日，每天做好清洁消毒。卫生洁具分区使用，标识清楚，使用后分开清 洗、消毒，悬挂晾干备用。512医疗废物分类收集放置，手术废弃物品须置黄色塑料袋内，损伤性废物放入防渗漏容 器内，封闭运送，无害化处理；有特殊感染的医疗废物应用黄色塑料袋双层包装，并 在塑料袋外注明“传染性”字样。713医护人员熟悉本科室消毒灭菌效果，手卫生规范及环境卫生学质量控制标准；掌握各 种特殊感染病人术中随时消毒和终末消毒方法及措施，掌握各种医院感染相关突发事 件及职业暴露处理方法及报告流程。8合计得分100存在的问题:自查人：原因分析:科室负责人:自查日期：20 年 月 日科室负责人:整改措施:科室负责人:整改结果:检查者:检查日期：20 年 月 日