贵阳贵安重点产业人才和重大产业项目互动招引“123”计划科研创新平台项目申报书.docx

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1、所在地科技主管部门联系人：联系电话：填报时间：年 月曰填表说明1 .本申报书适用于贵阳贵安重点产业人才和重大产业项目互动 招引“123”计划科研创新平台项目申报使用，是建设评审的主要依 据，请按照要求逐项如实填写，不得空项。2 .填写内容各栏不够时，可自行加页；字迹清晰，页面整洁。3 .申报书内涉及到的相关内容请在附件材料中提供印证资料（如 申报单位注册信息、股权信息、人才（团队）个人及成员名册、简介 及证明材料、劳动合同复印件，与全球知名高校、科研院所合作协议 书、科技成果等）。4 .附件材料请制定对应目录。5 .本申请书与附件统一装订，不使用塑料封面。规格为A4纸,竖向左侧装订成册，一式四

2、份报送市科技局。真实性承诺书承诺提交的申报材料中全部内容均真实可靠，由于提供 内容不真实所产生的后果，申报单位愿承担全部责任。特此承诺。申报单位（盖章）：单位法人（筹建工作负责人）（签字）:一、科研创新平台概况（请根据要求进行阐述）（一）科研创新平台组建的意义与必要性（所涉及的技 术领域国内外发展现状、今后发展趋势，现有的优势和存在 的主要问题，项目组建对贵阳贵安相关产业发展、科技创新 的作用与意义等。（二）人才（团队）介绍。（附团队主要成员简历及相关 印证资料）（三）人才（团队）技术实力阐述。（包括行业地位、核 心优势、获得各级表彰、拥有专利数量等）（四）人才（团队）与全球知名高校、科研院所

3、合作关 系介绍。（包括合作项目名称、合作阶段进展、合作协议或聘 用合同、高校、科研院所授权等）（五）建设单位（筹）情况（包括注册资本金、平台建 设规模、首期到位资金，项目公司股权结构、人才团队出资 情况等）。（六）科研创新平台建设规划。（包括拟搭建平台的建设 基础、建设周期、建设领域及内容、人才培养、科研计划或 科技成果转化预期成效、分阶段实施内容等）（七）所需政府支持内容（包括资金、土地、人员、政策等）二、平台建设预期指标建设期内达到指标如下：类型指标名称具体情况平台分期建设描述备注科研 成果建设期内突破不少 于X项关键技术或 拥有不少于XX项 具有转化价值的突 出科研成果突破的关键技术及其

4、达到技术指 标描述：L XXX技术2. XXX技术转化价值的突出科研成果描述：1 .XXX成果2 . XXX成果1 .第一阶段：2 .第二阶段：3 .第三阶段：科研成果是否属 于“卡脖子”技 术：成果转化相关科研成果转让 金额或成果转化项 目累计经济效益达 XXXX万元以上转化情况描述：1 .第一阶段：2 .第二阶段：3 .第三阶段：成果转化是否能 带动相关产业集 群其他补 充指标1 .第一阶段：2.第二阶段：3.第三阶段：三、资金需求及使用计划序号预算科目总经费预算企业自筹 经费市级资助 经费区（市、县）开 发区资助经费1经费支出（合计）2一、直接费用3设备费4（1）购置设备费5（2）试制设备费6（3）设备改造与租赁 费7材料费8测试化验加工费9燃料动力费10差旅费/会议费/国际合 作与交流费11出版/文献/信息传播/知 识产权事务费12劳务费13专家咨询费14其他（含培训费）15二、间接费用16绩效支出费其他经费来源渠道说明四、审核推荐意见申报单位意见:单位领导签字单位（公章）初筛单位意见：单位主要领导签字单位主要领导签字所在地科技管理部门（公章）所在地人才主管部门（公章）年 月 日推荐单位意见：主要领导签字所在地党委、政府部门（公章）