山东心脑血管疾病社区综合防治方案.docx

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1、有关印发山东省心脑血管疾病小区综合防治方案（试行）的告知鲁卫疾控字202342号各市卫生局：为加强全省都市及农村基层慢病综合防治工作的开展,建立和 完善心脑血管疾病等慢病综合防治模式，不停提高慢病防止控制工 作水平，我们组织拟订了山东省心脑血管疾病小区综合防治方案 （试行），现印发你们，请遵照执行。二O。八年八月H一日山东省心脑血管疾病小区综合防治干预实行方案根据山东省心脑血管疾病小区防治综合干预方案，结合山东省实际状 况，心脑血管疾病的小区综合防治重要是对目的人群不合理的膳食构造和危险 行为方式进行综合干预，意在通过健康宣传教育和使用健康干预工具提高目的 人群的卫生知识水平，变化原有不合理的

2、膳食构造和危险生活方式，逐渐建立 健康日勺膳食模式和行为方式，从而到达减少目的人群吸烟率和肥胖的发病率进 而防止慢病发生日勺目日勺，并探索一套适合本省日勺人群慢病综合防治模式。为贯彻贯彻好综合防治方案，详细慢病干预方案实行如下：一、健康教育1 .大众媒体宣传：各县（市、区）应结合当地实际状况，负责通过广播、报 纸和电视等新闻媒体报道慢病防控的有关知识。各乡镇（小区）和村则重要通 过广播向辖区内日勺居民传播健康宣传教育知识。各县（市、区）应保留好媒体宣 传日勺活动记录、图片及CD等资料。2 .运用重大节假日（如中国高血压日（10.8）、世界无烟日（5.31）、联合 国糖尿病日（11.14）以及健

3、康节（9.1）等），面向全县（市、区）和乡镇日勺所有 人群，在县城和乡镇（小区）同步开展慢病防治日勺健康宣传教育活动。由县（市、 区）负责组织实行包括人员安排、提供宣传材料，各乡镇（小区）负责协调人 员、场地，健康宣传教育形式包括向群众分发健康教育宣传资料（包括宣传手 册和折页等）、提供现场征询和免费义诊等。健康教育宣传资料由县（市、区） 负责制作。对每次的宣传做好详细的记录，包括组织者、活动主题、宣传形式、参 与人员、活动照片等（见附表l）o3 .运用农村赶集及其他群众集会日，开展与糖尿病、高血压等慢病有关 的健康教育和征询活动。由乡镇（小区）负责详细安排实行，村协助，重要采 用分发健康教育

4、资料（宣传手册、折页等）、提供现场讲课、征询和免费义诊 等形式。各县（市、区）负责健康教育宣传资料的制作，并下发到乡镇（小区）。对每次的宣传做好详细的记录，包括组织者、活动主题、宣传形式、参 与人员、活动照片。4 .干预乡村日勺宣传：a）设置慢病宣传栏：各试点乡镇（小区）至少设置两处慢病宣传栏，每 村至少设置1处慢病宣传栏，由县（市、区）统一制作。慢病宣传栏的内容要每 季更换一次，原则上更换内容由县（市、区）或乡镇（小区）统一负责组织安排, 乡镇（小区）负责乡镇（小区）及村宣传栏日勺更换及维护工作。宣传栏日勺内容 形式包括宣传画、手抄报、电脑喷绘等形式，内容要以慢性病的防止、慢性病 的危险原因

5、控制为重要内容。对每村每期内容都要有照片存档。5 ）粉刷宣传口号：各乡镇（小区）至少粉刷4条慢病控制宣传口号或悬 挂宣传横幅，各村至少粉刷2条慢病控制宣传口号或悬挂宣传横幅。慢病宣传 口号要口号规定美观大方，通俗易懂，防止假、大、空。例如：1 .每人每天6克盐，控制血压保健康。2 .每人每天半两油，防止肥胖疾病除。3 .每日一万步，吃动两平衡，健康一辈子。c）张贴宣传画和禁烟标志：应在各乡镇（小区）日勺重要公共场所（政府、 医院、邮局、银行等）和各村重要公共场所（卫生室、办公室、老年活动室等） 的醒目地方张贴慢病控制宣传画和禁烟标志。宣传画日勺制作重要由县（市、区） 负责完毕，省CDC负责提供

6、部分。宣传画的内容应定期更换，规定每季度更 换一次，由各乡镇（小区）、村负责更换。各村还应结合当地实际状况，制作 黑板报。县（市、区）应定期或不定期时将优秀日勺电子宣传素材统一上传省CDC, 以利于各县（市、区）之间沟通交流，互通有无。5 .考核评价：过程评价包括考核干预活动次数，察看活动记录、现场、 存档资料（报纸、CD、照片）及活动总结等；效果评价通过从农户中随机抽 取10例，调查发放比例。二、人群干预1 .健康教育大课堂活动1.1 建立健康教育师资队伍：由各县（市、区）负责统筹安排。首先，各县（市、 区）负责从县级医疗机构、疾病防止控制机构选定专业的人员（如专家/专业人 员/医护人员）组

7、建一支相对稳定日勺健康教育师资队伍，对其进行简朴日勺培训I, 制定其各自负责日勺讲课内容及形式。另一方面，健康教育师资队伍根据干预时 重要内容制作好对应课件，做好备课工作。再次，各县（市、区）应根据项目时 进程制定出详细可行日勺课程计划。1.2 健康教育重要对象：慢病人群（高血压、糖尿病、脑卒中、心脑血管疾病等慢病患者）、高危人群（超重或肥胖人群、吸烟人群）及特殊人群（家 庭主妇）等。1.3 健康教育重要内容：按照“平衡膳食”、“控制体重”、和“控制吸烟” 三个专题分别进行，重要内容包括：多种慢性病日勺危害、初期体现、治疗及防 止等；健康膳食有关知识；体育运动方面日勺知识；控烟方面日勺知识等。

8、上述有 关材料由省CDC提供部分，也可通过各兄弟县（市、区）间互相交流获得部分, 重要则依托各当地县（市、区）通过报纸、书刊、互联网等渠道获得。1.4 健康教育重要形式：健康教育大课堂可采用的形式重要有如下几种，各地可根据当地的实际 状况采用适合当地特色日勺教育形式。a）专家讲座：组织健康教育师资的老师对目日勺人群（慢病人群、高危人群、 家庭主妇）以村为单位进行集中讲课。可采用讲课、幻灯片等形式进行。b）播放健康教育宣传VCD等材料：省CDC负责制作糖尿病、高血压、 脑卒中以及怎样控制体重、运动、合理膳食日勺健康教育VCD,发放到县（市、 区），由乡镇（小区）、村县（负责组织场地和设备（电视或

9、投影仪），在项目村 面向目日勺人群（慢病人群、高危人群、家庭主妇）进行播放，做好活动记录。c）同伴教育：选择能积极积极对行为危险原因进行干预并获得效果日勺对象 对其进行简朴日勺技能培训，在课堂上交流其经典故事、成功经验及控制措施等 对其他患者及高危人群进行教育，做好活动记录。d）小组讨论：由受过培训日勺人员主持，从高危人群或病人中选出部分人 员构成小组，选好教育主题，并围绕主题准备几种问题，组织他们进行讨论, 以便加深他们对主题认识和见解，做好活动记录。1.5 健康教育大课堂的组织实行各县（市、区）制定课程安排计划并及时下发到各乡镇（小区），并按课程 计划组织师资下乡讲课。各乡镇（小区）县（市

10、、区）联络协调村委负责组织安排活动场地、设备、 讲课对象日勺召集及后勤保障工作等。对每期健康教育大课堂要做好详细的记录，包括讲课人、讲课内容、参 与人员、活动照片。1.6 考核评价：过程评价包括健康教育大课堂活动次数、备课笔记、活动 记录和宣传材料等。效果评价通过从目的人群中随机抽取300例，问卷调查理 解其健康知识知晓率、行为变化状况等。2 .专题活动2.1 “平衡膳食”干预活动干预对象：各乡镇（小区）辖区内日勺所有学校小学五六年级、初中一二 年级学生及其家长。干预内容：营养与膳食，膳食与肥胖、高血压、糖尿病等慢病日勺关系， 怎样合理膳食，控油壶、盐勺和控盐罐日勺对日勺使用等。干预形式：“小

11、手拉大手”。干预实行：重要分为三个环节：a对学生的教育：由县（市、区）定期组织县医院或乡镇（小区）卫生院日勺 专家/专业人员/护理人员到学校进行慢病防治方面日勺专业讲座，突出主题为“平 衡膳食”。县（市、区）负责与学校协商，根据其教学状况安排讲座时间，可以 在课外活动时，也可运用健康教育课日勺时间，尽量在学校大礼堂组织全校学生 集中听讲，学校应按照班级组织签到，并做活动记录。b对家长的教育：运用学校专业讲座，在讲座结束后向学生发放膳食与 慢病有关知识的宣传材料（手册、折页或传单等形式），由学生带回家，让家 长阅读并在学生作业本上签字。宣传材料由县（市、区）负责提供。c学生带动家长：通过学校，动

12、员学生在家庭内部开展“我劝妈妈少用盐” 活动。通过专业讲座，专家学生对日勺的膳食习惯以及控油壶、盐勺和控盐罐的 对日勺使用措施，再让学生指导其家长怎样对的使用控油壶、盐勺和控盐罐。鼓 励学生在家庭内部开展控油和限盐的干预活动，向学生发放“一周干预状况记 录卡”（见附表3）,让学生如实记录一周内家庭中盐油的使用状况，以动态观 测家庭中盐油日勺实际使用量，并充足发挥学生对家长的监督作用，劝导家长少 吃盐油。“一周干预记录卡”由家长签字后于第二周上交老师。“我劝妈妈少用盐”活动自干预开始，3个月为一种阶段，老师到期总结活 动开展状况，将成果汇报给县（市、区），并对活动中体现好、干预效果日勺突出 的学

13、生给与一定日勺精神与物质奖励。考核评价：过程评价：包括考察干预活动次数，察看活动记录、备课笔记、图片资 料及活动总结等。效果评价：通过设计问卷随机抽查100户家庭和200名家长， 比较活动前后学生家长知识、态度、行为日勺变化，理解其健康知识知晓率以及 健康行为形成率日勺变化状况，调查干预活动前后家庭油盐食用及盐勺、油壶的 对日勺使用状况，评价干预活动效果。2.2 “体重控制”专题对学生及其家长日勺干预活动1）干预对象：各试点乡镇（小区）辖区内的所有学校小学五六年级、初 中一二年级学生及其家长。（同“平衡膳食干预活动）2）干预内容：肥胖与高血压、糖尿病等慢病的关系，体力活动与体育锻 炼日勺基本知

14、识，体育锻炼与体重控制，个人运动计划的制定实行，健康腰围尺、 体重秤的对的使用等。3）干预形式：”小手拉大手”4）干预实行：重要分为三个环节：a对学生的教育：由县县（市、区）定期组织县医院或乡镇（小区）卫生院 的专家/专业人员/护理人员到学校进行慢病防治方面日勺专业讲座，突出主题为 “体重控制”。县县（市、区）负责与学校协商，根据其教学状况安排讲座时间， 可以在课外活动时，也可运用健康教育课日勺时间，尽量在学校大礼堂组织全校 学生集中听讲，学校应按照班级组织签到，并做活动记录。b对家长的教育：运用学校专业讲座，在讲座结束后向学生发放运动与 慢病有关知识的宣传材料（手册、折页或传单等形式），由学

15、生带回家，让家 长阅读并在学生作业本上签字。宣传材料由县县（市、区）负责提供。c学生带动家长：通过学校，动员学生在家庭内部开展“我劝爸妈多运动” 活动。通过专业讲座，专家学生对日勺的生活习惯和运动方式，再让学生协助其 家长怎样制定适合其自身的运动计划并监督其实行。向学生发放“一周干预状 况记录卡（见附表3）,让学生如实记录一周内父母日勺运动状况，记录内容包 括体育锻炼的方式、运动时间及运动频率、体重与腰围控制状况等，并充足发 挥学生对家长日勺监督作用，劝导家长多运动，控制体重。“一周干预记录卡” 由家长签字后于第二周上交老师。“我劝爸妈多运动”活动自干预开始，3个月为一种阶段，老师到期总结活

16、动开展状况，将成果汇报给县（市、区），并对活动中体现好、干预效果日勺突出 的学生给与一定日勺精神与物质奖励。5）考核评价：过程评价：包括考察干预活动次数，察看活动记录、备课笔记、图片资 料及活动总结等。效果评价：通过设计问卷随机抽查100户家庭和200名家长, 比较活动前后学生家长知识、态度、行为日勺变化，理解其健康知识知晓率、健 康行为变化以及体重腰围的变化状况，评价干预活动效果。对肥胖人群日勺干预活动。1）干预对象：各乡村日勺所有肥胖患者2）干预内容：肥胖与高血压、糖尿病等慢病日勺关系，体力活动与体育 锻炼日勺基本知识，平衡膳食的基本知识，体育锻炼与体重控制，饮食与体重控 制，个人运动计划

17、的制定实行，健康腰围尺、体重秤日勺对日勺使用等。3）干预形式：发放健康教育宣传材料（手册、折页等）；使用健康腰围 尺和体重秤。4）干预实行：各乡镇（小区）、村负责组织试点村内肥胖患者，测量并 记录其初始体重和腰围，记录在册统一管理。乡村医生负责定期对肥胖患者进 行慢病防治宣传，发放健康教育宣传材料，并协助他们制定适合自身状况的个 人运动计划，鼓励其多运动，并定期对他们进行随访，测量并记录其体重和腰 围，观测体重和腰围日勺变化状况。5）考核评价：过程评价：包括查看活动记录、图片资料等。效果评价：年终，每个试 点村随机调查1。名肥胖患者，测量其体重和腰围，评价体重和腰围控制状况。2.3 “控制吸烟

18、”专题“无烟学校”日勺创立. 1创立原则：（见创立原则）.2目日勺人群：“无烟学校”创立单位内全体师生。3开展控烟宣传和教育的形式：1）制作控烟宣传栏，制作黑板报，及时更新内容。2）通过校广播等媒介在课间或中午进行控烟宣传。3）运用“世界无烟日”等重大节假日发放控烟宣传单。4）学校运用政治学习及教研活动，开展教职工日勺控烟、戒烟宣传教育， 提高教职工的控烟能力，并有活动记录。5）学校每学期必须开设健康教育课，将控烟知识纳入健康教育课内容。 运用健康教育课对学生开展“吸烟有害健康”的宣传教育，提高学生日勺控烟知识 水平，培养学生不吸烟日勺良好习惯。6）全校范围内开展控烟知识竞赛，成绩优秀者予以一

19、定精神和物质奖励。.4考核评价：过程评价：根据“无烟学校”创立原则制定“无烟学校”考核评分表对“无烟 学校”日勺创立进行考核评价。效果评价：通过随机抽样和问卷调查，理解学校 师生吸烟危害知晓率和吸烟行为变化率。对学生及其家长日勺干预活动1）干预对象：各乡镇（小区）辖区内的所有学校小学五六年级、初中 一二年级学生及其家长。2）干预内容：吸烟的危害，吸烟与高血压、糖尿病等慢病日勺关系，怎 样对时看待吸烟等。3）干预形式：“小手拉大手4）干预实行：重要分为三个环节：a对学生的教育：由县（市、区）定期组织县医院或乡镇（小区）卫生院日勺 专家/专业人员/护理人员到学校进行慢病防治方面的专业讲座，突出主题

20、为“控 制吸烟县（市、区）负责与学校协商，根据其教学状况安排讲座时间，可以 在课外活动时，也可运用健康教育课日勺时间，尽量在学校大礼堂组织全校学生 集中听讲，学校应按照班级组织签到，并做活动记录。b对家长的教育：运用学校专业讲座，在讲座结束后向学生发放控烟与 慢病有关知识的宣传材料（手册、折页或传单等形式），由学生带回家，让家 长阅读并在学生作业本上签字。宣传材料由县县（市、区）负责提供。c学生带动家长：通过学校，动员学生在家庭内部开展“我劝父亲少吸烟” 活动。通过专业讲座，专家学生对日勺的生活方式，再让学生协助其家长戒烟或山东省心脑血管疾病小区综合防治方案（试行）伴随我国社会经济发展，以心脑

21、血管疾病为主的慢性非传染性疾病（如 下简称“慢病”）已成为我国越来越严重的公共卫生问题。中国慢病死亡占总死 亡的I比例呈持续上升趋势，已经由1991年的73.8%上升到2023年的J 80.9%, 死亡数将近600万。山东省因慢病死亡人数占死亡总人数的I 85%以上。2023 年营养调查成果显示，山东省18岁以上人口的高血压患病率高于全国平均水 平（18.8%）。为加强全省都市及农村基层慢病综合防治工作，建立和完善心 脑血管疾病等慢性非传染性疾病综合防治模式，不停提高全省慢病防止控制工 作水平，特制定本方案。一、原则心脑血管疾病小区综合防治工作按照“示范引导、循序渐进，综合干预、 重视实效”的

22、原则实行。二、工作目日勺与内容工作目的I针对心脑血管疾病的重要危险原因，采用健康增进综合干预手段，开展居 民健康档案及高血压、糖尿病系统化管理，提高人群心脑血管病危险原因知晓 率、健康行为形成率及高血压、糖尿病病人管理率和控制率，逐渐减少人群心 脑血管疾病危险原因水平，探索基层心脑血管疾病综合防治模式。重要工作内容 控烟。向学生发放“一周干预状况记录卡”（见附表3）,让学生如实记录一周 内父母吸烟的状况，记录内容包括与否吸烟、一周内在家中吸烟次数，每天吸 烟量等，并充足发挥学生对家长日勺监督作用，劝导家长少吸烟甚至不吸烟。“一 周干预记录卡”由家长签字后于第二周上交老师。“我劝父亲少吸烟活动自

23、干预开始，3个月为一种阶段，老师到期总结活 动开展状况，将成果汇报给县县（市、区），并对活动中体现好、干预效果的突 出日勺学生给与一定的精神与物质奖励。5）考核评价：过程评价：包括考察干预活动次数，察看活动记录、备课笔记、图片资 料及活动总结。效果评价：通过设计问卷随机抽查100户家庭和200名家长, 比较活动前后学生家长知识、态度、行为日勺变化，理解其健康知识知晓率、健 康行为变化状况，评价干预活动效果。“无烟医院”日勺创立.1无烟医院创立原则：（见无烟医院原则）.2目日勺人群：“无烟医院”创立单位内所有职工。3开展控烟宣传和教育的形式：1）在侯诊区、诊断区、病房区以及会议室、办公室、接待室

24、、餐厅等公 共场所要张贴统一的严禁吸烟标志；2）通过组织专家讲座或播放“吸烟有害健康”的宣传CD教育等多种形式对职工集中进行控烟宣传，认真作好活动记录和立案。3）将“遵守医院控烟规章”作为医务人员评优的一项指标;4）在全院医务人员内部开展防止控烟知识竞赛活动，成绩优秀者予以一 定精神和物质奖励。4考核评价：过程评价：根据“无烟医院”创立原则制定“无烟医院”考核评分表对“无烟 医院”日勺创立进行考核评价。效果评价：通过随机抽样和问卷调查，理解医院 医护人员吸烟危害知晓率和吸烟行为变化率。3.干预工具的使用3.1 健康腰围尺干预实行：由县（市、区）负责提供腰围尺，并指导高血压、糖尿病病人及 高危人

25、群对的使用健康腰围尺。乡村医生负责定期对高血压、糖尿病病人进行 随访（详见病例管理方案日勺实行），测量并记录其腰围，观测其腰围变化状况。肥胖日勺指标：体质指数（BMI）、腰围计算公式：BMI =体重（kg） /身高（m） 2判断原则：BMI24超重；BMI27肥胖腹部肥胖：腰围次5cm （男）；腰围次0cm （女）考核评价：年终，每个县（市、区）随机调查100名肥胖患者，测量腰围， 腰围成功减少5cm者视为控制效果良好，计算腰围控制率。3.2 控油壶、盐勺和控盐罐（2023年5月-12月）干预实行：由各县（市、区）提供控油壶、盐勺和控盐罐，各乡镇（小区）、村负责将控油壶、盐勺和控盐罐发放到每个

26、家庭，并抽取20户家庭，指导家 庭主妇控油壶、盐勺和控盐罐日勺对时使用，协助家庭主妇合理控制盐、油的摄 入量。县、乡镇（小区）定期对家庭盐、油使用状况进行现场的指导。使用规格：盐勺共分2克和6克两种，按照WHO推荐原则，每人每天 吃盐不超过6克。控盐罐用于盛放全家人每天的食盐量，家庭主妇计算好全家 人日勺推荐食盐量后，用盐勺量取，放入控盐罐。油壶容积为250克，一侧带有 刻度，按照中国营养协会日勺推荐原则，每人每天食油不超过25克，一种表达 25克，便于家庭主妇控制每餐日勺用油量。考核评价：年终，每个县（市、区）随机抽查200户家庭，通过问卷调查理 解家庭主妇控油壶、盐勺和控盐罐时对日勺使用状

27、况，计算其对时使用率。健康教育和健康宣传活动记录登记时 间地活动组织点主题单位参 与 人 员活动形式重 要 内 容活动小结一周干预状况记录卡学生姓名家庭人口数记录时间家庭 盐日用量月日家中存盐量：克；月日家中存盐量：克；7天用盐量克；日均用盐量：克/日家庭 油日用量月日家中存油量：克；月日家中存油量：克；日用油量克；日均用油量：克/日与否吸烟父亲：;母亲：日吸烟量父亲：周一：支/日；周二：支/日；周三：支/日；周四：支/日；周五：支/日；周六：支/日；周日：支/日；母亲：周一：支/日；周二：支/日；周三：支/日；周四：支/日；周五：支/日；周六：支/日；周日：支/日；家中吸烟 次数父亲：次/周

28、； 母亲：次/周与否运动父亲：;母亲：运动方式父亲：; 母亲：运动频率父亲：次/周；母亲：次/周运动时间父亲： 小时/次；母亲： 小时/次身高父亲：cm； 母亲：cm体重父亲：kg；母亲：kg腰围父亲：cm； 母亲：cm家长签名无烟医疗卫生机构原则（试行）1）成立控烟领导小组，将无烟医院建设纳入本单位发展规划；2）建立健全控烟考核奖惩制度；3）所属区域有明显日勺禁烟标识，室内完全禁烟；4）医院应设有控烟监督员，常常检查巡视，及时劝阻和纠正违规行为；5）开展多种形式日勺控烟宣传和教育；6）明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务；7）鼓励和协助吸烟职工戒烟；8）所属区域内严禁销售烟草制品；9）医

29、务人员掌握控烟知识、措施和技巧，对吸烟者至少提供简短日勺劝阻指导;10）在对应科室设戒烟医生和戒烟征询无烟学校原则1）学校成立控烟领导组织，有负责控烟工作的学校领导和教师，将创立“无 烟学校”纳入学校工作计划；2）学校制定控烟规章制度，有明确日勺控烟考核奖惩措施。制度中应至少包括如下3条：a任何人（包括外来人员）在校园内严禁吸烟；b将“遵守学校控烟规章”作为教职工评优的一项指标；c将“遵守学校控烟规章”作为“三好学生”评比的一项指标。3）有专门日勺控烟监督员负责巡视、检查校园，及时劝阻和纠正违规行为。4）校园内设有醒目日勺禁烟标志。5）教师有劝阻学生吸烟日勺责任和义务。6）学校每年至少开展两次

30、向教职工、学生和学生家长宣传吸烟危害健康日勺 教育活动并有记录。7）各科教师均能将“吸烟危害健康”的知识有机地融入到自己的教学内容 中。8） 100%日勺教师和90%以上日勺学生知晓“吸烟可导致心脑血管疾病、呼吸系 统疾病和癌症”日勺科学知识。1、建立、完善慢病防治组织机构及有关政策，为慢病防治可持续发展提供 组织及政策保障。2、开展以“合理膳食”、“控制体重”和“控烟”为关键内容的人群干预，探 索慢病危险原因干预模式。3、以慢病小区综合防治信息管理系统为技术依托，建立居民健康档案管 理，开展人群健康风险评估，加强对心脑血管高危人群的指导与分级管理。4、运用慢病信息管理系统，开展高血压、糖尿病

31、跟踪、随访管理，提高 管理率、控制率。5、开展脑卒中发病登记汇报及全死因登记汇报制度，建立并健全慢病防 治监测系统，开展干预措施效果评价，为慢性病防治决策提供科学根据和技术 支持手段。三、实行范围以县（市、区）为基本单位，每个市至少在一种县（市、区）开展小区 综合防治试点工作，每个县（市、区）至少覆盖2个乡镇（街道），每乡镇（街 道）至少2个村（居委会）；覆盖人群每乡镇（街道）不低于5000人。各市应根据实际工作状况逐渐扩大实行防治区域的范围和覆盖人群的数 量。四 综合防治方略全人群干预措施通过社会动员、政策开发、健康教育等手段，倡导有助于健康日勺环境，增进全社会参与，减少全人群健康危险原因水

32、平。1、媒体宣传。运用广播、电视、报纸等新闻媒体对心脑血管等疾病防治 工作进行广泛的宣传，提高广大群众对慢病防治的认识水平。2、公共场所宣传。在试点乡镇（街道）驻地、试点村（居委会）建立慢 病宣传栏，重要街道粉刷控制慢病的宣传口号，重要公共场所如政府、医院、 车站、邮局、银行、村（居委会）办公室、老年活动室等醒目地方张贴慢病控 制宣传图，设置禁烟标志。3、家庭宣传及干预。在试点村（居委会）所有家庭发放慢病防治健康 教育读本，推广使用盐勺、油壶，并对使用状况进行指导检查。4、专题宣传。运用世界糖尿病日、全国高血压日、世界无烟日等宣传日 及集（节）日，开展专题宣传巡回展、分发健康教育资料、现场征询

33、等多种形 式的健康教育征询活动。5、特殊人群干预。在试点乡镇（街道）的学校、企事业单位等场所，开 展符合自身特点的慢性病干预活动。重点开展学校“小手拉大手”活动，学校开 设健康教育课，通过老师教育学生，学生影响家长，探索学校、家庭健康教育 联动模式。6、鼓励机制。试点村（居委会）开展无烟家庭、控烟先进家庭及个人、 合理膳食家庭、优秀烹饪主妇等评比活动、小手拉大手先进家庭等评比活动。重点人群干预措施重要是针对高血压、糖尿病病人及高危人群，采用全面教育与个体指导 相结合，通过自我监测、随访干预和效果评价，提高防病治病意识、变化不良 的生活行为和习惯，控制病情，提高生活质量。1、重点人群的选择。根据

34、中国高血压防治指南及中国糖尿病防治 指南等技术规范对干预村/小区的居民进行筛查确定。各地可以运用开展基 线调查获得数据确定高血压、糖尿病高危人群；未参与基线调查的居民，可以 通过如下措施确定高危人群：机会性筛查（被动）：医生在诊断过程中，通过血压测量和血糖检查 来发现或确诊高血压和糖尿病高危人群，且将其纳入管理；或在都市及农村基 层卫生服务机构（村卫生室、乡镇医院、都市小区卫生服务机构）设置血压、 血糖测量点，提供环境支持，增长检出机会。重点人群筛查（积极）：各医疗机构（包括小区卫生服务站/村卫生室）门 诊对初次就诊的35岁以上患者测量血压，以初期发现高血压高危人群；或根 据设置的筛查条件（如

35、35岁以上）开展筛查，检出高血压和糖尿病高危人群。通过建立健康档案，筛查高危人群：健康档案内容一般包括姓名、性 别、出生年月、居住地、职业和工作地点；疾病的既往史、家族史和现病史; 与疾病有关的危险原因；体格检查成果；试验室检查的成果。2、集体教育与征询。在高危人群、病人及关键人群（如家庭主妇）中采 用专家培训、同伴教育、一对一交流、小组讨论等形式进行集体宣传教育和行 为干预；干预内容包括科学烹饪、合理膳食、控制体重、适量运动、控烟限酒 等。3、个体指导。按照分级管理的原则对高血压、糖尿病病人进行门诊征询, 根据每个人日勺健康信息和重要行为生活方式制定个体化指导方案，并提供周期 性就诊提议。同

36、步，乡村/小区医生应定期对未定期随诊的病人或行动不便的 高血压病人、糖尿病人进行入户随访，并提出个体化指导方案和提议。4、自我监测。重要包括超重和肥胖者使用健康腰围尺，自我动态监测体重 状况；超重和肥胖者家庭建立食物消耗长期帐目以进行膳食监测；有血压和血 糖测量条件的个人，应根据医生提议定期进行血压和血糖自我检测。5、随访管理。对高危人群、高血压和糖尿病病人应按照规定采用规范化 分级随访管理，乡村/小区医生负责病人的随访及随访信息欧I记录和填写，乡 镇卫生院/都市小区卫生服务机构设专门信息管理员，运用计算机和管理软件 逐渐建立慢病信息管理系统，每月进行信息的录入和上报，实现健康档案和病 人管理

37、档案的I微机化管理。管理分类：人群健康档案：对试点村（居委会）35岁以上居民建立 健康档案，每两年所有进行一次体格检查、随访和评价。高血压和糖尿病病 人档案：建立高血压、糖尿病病人管理档案，对就诊、用药、体检指标进行随 访管理。管理内容：健康档案和病人档案由基层医疗机构医生在初次随访或 就诊时填写健康档案信息卡、高血压或糖尿病患者管理卡首页，随访时将危险 原因和临床状况的变化填写至随访记录单。对所有高血压、糖尿病患者，包 括予以药物治疗的患者，须以健康教育为首要控制措施，通过变化不良生活方 式，控制危险原因。对所有高血压、糖尿病患者针对病情分级不一样，采用 药物治疗和行为干预相结合的I措施进行

38、治疗。药物治疗采用一线药物、小剂量、 联合用药的原则。乡镇卫生院渚E市小区卫生服务机构将符合转诊条件时患 者及时转向综合医院。五、保障措施加强慢病防治工作的J领导。各市和县（市、区）卫生行政部门在当地 政府的领导下，协调环境保护、教育、宣传、体育、财政、公安、老龄委等部 门，建立慢病防治协调领导小组，制定慢病综合防治规划和年度计划，贯彻防 治经费，出台有关支持政策，明确各部门的职责，保证多部门的参与和支持。 县级卫生行政部门成立领导小组办公室，负责协调卫生系统内部各卫生机构在 慢性非传染性疾病综合防治中的工作关系及卫生资源配置等。制定慢病防治工作的有关政策。各地应研究和制定出台慢病综合防治 的

39、有关政策，要明确基层医疗卫生机构和二级以上医疗机构公共卫生职能，将 慢病防治优先纳入有关政策；新型合作医疗要把高血压、糖尿病、脑卒中等慢 性病纳入报销范围；医疗机构应对35岁以上首诊病人实行测血压制度；同步 要出台公共场所严禁吸烟的规定，积极开展无烟医院、无烟学校的创立活动, 从政策方面为慢病综合防治工作发明支持性环境。贯彻慢病防治工作的经费保障。各级卫生行政部门要把慢病防治纳入 公共卫生管理,根据本行政区域内慢病防治工作规划的需要,结合本方案规定, 做好心脑血管疾病小区综合防治工作经费预算，积极向当地政府财政部门协 调，争取尽快贯彻保障经费，保证各项工作措施正常开展。同步，要积极扩宽 慢病防

40、治工作经费的筹资渠道，动员社会各方面的力量参与、支持慢病防治工 作。强化慢病防治专业队伍建设。各市疾控中心要成立专门的慢病防治科（所），并配置专业人员详细负责慢病防治工作。各县（市、区）要整合疾控、教育的I培训；开展乡村/小区健康教育和危险原因干预，负责健康教育大课堂、 同伴教育等活动的计划制定、组织实行及管理工作；开展小区诊断，建立居民 电子健康档案，搜集居民健康基础信息，尽早发现高危人群并予以干预，实行 患者管理、随访和干预；承担公共卫生职责，开展慢病宣传、发病汇报和死亡 登记汇报等。村卫生室/都市小区卫生服务机构。负责本村/小区内健康教育宣传工 作，定期更换宣传栏，发放宣传材料，组织开展健康教育大课堂活动；负责本 村/小区居民健康征询工作，重点进行高危人群和病人征询管理工作；负责本 村/小区居民健康档案和患病/高危个体的随访管理。七、督导与考核各级卫生行政部门要常常组织对辖区内心脑血管疾病小区综合防治工作 状况进行督导检查，及时发现问题并予以处理。各项活动的实行应到达有关技 术规定，每项活动结束后，应有评价汇报和总结。评价包括过程评价和效果评 价，通过监测资料和专门的抽样调查，或其他专题调查研究资料进行评价。省 里将对各地贯彻状况进行定期考核（详细原则另行制定），并对考核优秀日勺试 点县（市、区）予以一定日勺经费补助和表扬。