科学报告审核制度.docx

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1、检查科汇报审核制度1 .目日勺对检查汇报的格式、内容、编制、审核、签发及修改等全过程实 行质量控制，保证向患者提供精确、可靠、有效的检查汇报。2 .范围合用于检查科出具的各科检查汇报。3 .检查汇报内容检查汇报至少应包括下列信息。3. 1医院名称与汇报标题。3. 2被检者姓名、性别、年龄、门诊/病室、床号、病历号。3. 3送检样品号（唯一识别号），送检日期、时间，送检医师，样 品性质，对不符合规定样品的状态描述。3. 4检查项目名称（英文缩写名、中文名），检查成果、成果单 位、参照值。3. 5汇报日期、时间，汇报人，审核人。3. 6仅对被检样品所检项目负责日勺申明。4.检查汇报日勺格式,4.

2、1检查科主任设计各类检查汇报格式。4. 2根据各专业技术特点编制检查汇报。(4)脑脊液及多种穿刺液检查：理学检查、细胞计数及分类计数、蛋白 定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检查等，以及临床特需的检查项目。(5)生化检查：钾、。钠、氯、糖、肌酎、尿素氮测定，淀粉酶测定，胆 碱脂酶测定，血氯分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定，以及临床特需 的检查项目。其他，根据临床需要，由临床科室与检查科约定。技术质量管理制度1.必须把检查质量放在首位，普及质量管理和质量控制知识，使之成为每 个检查人员的自觉行动。2建立健全科组二级管理组织，并配有兼职人员负责管理。管理内容包括: 目的、计划、指标、措施、措施

3、、检查、总结、效果评价及反馈，定期向上 级书面汇报。3各专业试验室应按照省检中心日勺有关规定开展室内质控，制定对应的措 施做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对失控状况 应及时纠正，未纠正前停发汇报。4各专业试验室应必须参与临检中心规定的室问质量评价活动，努力提高 质评成绩。5加强人员培训及仪器、试剂管理，建立仪器档案。检查科质量管理制度（一）：临床检查质量管理规定1 .临床检查工作人员摹熟悉本专业质量控制理论和详细措施。2 .建立健全临床检查室的科学管理制度。3 .临床检查日勺一切操作要做到规范化、程序化。4 .根据试验室质量控制日勺规定认真做好检查标本日勺搜集、采集和送检

4、。5 .对有计量原则的各件仪器j器皿必须通过校正标定，合格后方准使用。 血细胞计数仪、血红蛋白仪、尿液分析仪要定期调试、校正同步，以血，尿 液质控物作对照。6 .每认真开展临床检查的室内质量控制。(1)临床检查中，应对血细胞计数、血红蛋白测定、血小板计数、 尿蛋白定性、尿糖定性、酮体及胆红质定性等项目实行质量控制，逐渐扩大 质量控制项目。(2)对尿蛋白定性、尿糖定性、酮体和胆红质定性等试验，要用尿液 质控物对每个人进行质量考核，使每个专业人员的质量原则到达规定。7 .在认真开展室内质量控制的基础上，必须参与省临检中心组织日勺室 间质量评比活动，对成绩优秀者由省临检中心推荐参与卫生部临检中心组织

5、 时室间评价。8 .按卫生部规定和规定，认真开展室内质量控制工作，对每项控制项 目，测出0. C., V.和R. C. V.值，R. C. V.值必须到达国家规定日勺原则。9 .在开展室内质控欧I基础上，必须参与省临检中心组织的室间质量评 价活动，对成绩优秀者由省临检中心推荐参与卫生部临检中心组织的室间评 价。10 .当工作质量失控时，应立即停止该项汇报，查找原因，待纠正失控后 再汇报。11 .定期对室内、室间质控工作进行总结，各质控单位要逐层接受临督、 检查、对质控不合格者，吸取经验教训，限期改正。.（二）免疫血清检查质量管理规定1临床免疫血清学检查专业人员必须熟悉本专业质控的理论和措施。2

6、建立健全免疫血清检查的科学管理制度。3做到临床免疫血清检查的各项操作规范化和程序化。4认真做好试验室的质量控制，检查标本的采集时间、措施和送验过程， 必须符合临床细菌检查规定。5试验用的诊断血清、抗原和致敏血球、胶乳试剂等生物诊断试剂，要使 用商品供应制品，购进后须经阳性和阴性标本对照试验，符合质量妻求后， 方能应用。6检测试验中心须设阳性和阴性的对照盐水或稀释或稀释液的对照，以监 测质量，对某些低度的阳性成果，必要时用中和试验证明后，方可出正式汇 报。7检测中出现假阳性、假阴性成果时，须停止汇报，及时查找原因。8在开展好室内质控的基础上，必须参与省临检中心组织的室间质评活动, 对成绩优秀者由

7、省临检中心推荐参与卫生部临检中心组织的室间评价。9免疫血清的质控工作要定期进行总结，各质控单位的工作，要逐层接受 监督、检查、对质控不合格者，应吸取经验教训，限期改正。（三）临床细菌学检查质量管理规定1临床细菌检查人员，必须熟悉本专业质量控制欧J理论和措施。2建立健全临床细菌检查的科学管理制度。3做到临床细菌检查的各项操作规范化、程序化。4认真做好试验室的质量控制，细菌检查标本的采集时间、部位、容器、 措施及送检过程，必须符合临床细菌检查规定。5试验用的多种玻璃器材必须无菌，仪器及玻璃器材的性能、质量必须常 常进行监测，如对培养箱、干燥箱、水浴箱、高压灭菌器、厌氧培养箱等仪 器必须进行调温、恒

8、温、高压灭菌效果等质量监测。6试验用的试剂、药敏纸片等必须经质量监测，并须使用统一供应的商品 试齐D o7在开展室内质控的基础上，必须参与省监检中心组织的空间质评活动， 成绩优秀者由省临检中心推荐参与卫生部临检中心组织的室间评价。8工作质量失控或可疑失控时，要及时查找原因，待纠正后，再发汇报。9定期总结经验，不停提高细菌检测的质量，逐层接受监督、检查，对质 量严重失控者规定采用有效措施，限期改善。（四）骨髓检查质量管理规定1骨髓检查人员必须掌握骨髓检查质量控制的理论和措施。2建立健全骨髓检查欧I科学管理制度。3做到骨髓检查的各项操作规范公、程序化。o.4认真做好骨髓室的室内质量控制，骨髓检查的

9、标本采集时间、措施、 部位容器及送检过程，必须符合规定。5试验用的多种玻璃器材必须清洁干燥，仪器性能、质量必须常常检查、检测，保持良好状态。6试验的试剂应使用商品供应制品，购进后须经阴阳性标本对照试验， 符合质量后方可应用。7检测中心出现假阳性、假阴性成果时，必须停止汇报，及时查明原因。8在开展室内质控的I基础上，根据省临床检查中心日勺规定参与室间质评 活动。9定期总结经验，不停提高检查质量，逐层接受监督、检查，对质量不 合格者规定采用有效措施，限期改善试剂管理制度1 .各专业试验室应根据工作日勺实际需要，从节省日勺原则出发，每日向科 主任早报所需试剂，列入请购单内，由科主任负责处理。2 .科

10、内确定由专人负责试剂管理，协助科主任做好请购、登记入库、领 发、保管、清点盘存、报废等工作。3 .所有试剂时请购、进货均由科统一管理，做到来源渠道正规，货品正 常，有同意文号，有生产日期和供货单位的营业执照复印件。4 .各专业试验室应做好本室试剂的请购、使用、保留、检查工作。防止 挥霍、变质、过期，如有发现应及时处理。5 .剧毒试剂必须由科室统一保管，寄存手保险箱内或双门双锁，由科主 任和负责保卫的人员负责，使用时，应有两人在场并做好使用记录。易燃、 易爆试剂运离水源、火源，寄存于沙堆内。强酸、强碱试剂也须妥善保留。仪器管理制度1 .操作人员必须具有高度责任心和事业心，纯熟掌握有关仪器的性能，

11、 严格遵守仪器的操作规程，纯熟地进行操作。2 .仪器实行专人专机，使用前应检查与否完好、功能与否正常，操作中 若发现异常或故障，应立即向科主任汇报，不能私自乱动乱修，按照正常渠 道进行检修。使用后须检查仪器并恢复原位，清理好试剂、操作台，做好使 用、维修记录。3 .仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。仪器室内应有简要操作规程。4 .进修实习人员原则上不能独立使用本仪器，必要时，应在指导老师严 格指导、监督下进行操作，若由指导老师负所有责任。5 .做好仪器室的安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客 人。外来参观人员须经医院或科领导同意方可接待。6 .保管人员应定期检查及纠正多种仪器的指

12、标，每天理解仪器的运转状 况、试剂的使用状况；检查仪器的整洁、安全、水源、电源状况，努力延长 仪器日勺使用寿命。7 .检查者应常常理解、检查仪器室的状况，发现问题及时处理。8 .选购仪器由专业人员、检查科主任会同医院分管领导，经多方考察理 解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检查、登记入帐。仪器报损也应按医院规定手续办理。信息反馈制度1 .建立检查差错事故及检查信息把握意见登记制度、分发检查科信息反馈 卡。凡有反馈意见或差错事故应及时登记。2 .检查人员应虚心听取病人及家眷欧I意见，做到热心、耐心。3 .科主任及全科人员应冷静看待病人和家眷的意见、临床科室的反馈信息,分析状况，作出妥善处理，

13、必要时，应进行复查。值班制度1 .值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，因工作需要等暂离值班室时，应标明去向。 2 .认真做好值班室的检查工作，急诊优先，做到迅速、精确、服务优良。3 .值班期间遇有特殊状况，应及时向医院总值班汇报，以求妥善处理。4下班前做好签收标本的工作及交班记录，办好交接班手续，搞好清洁卫 生。5值班人员如有擅离岗位或失职行为应严厉处理；如做好事应表扬或奖励。4. 3各类检查汇报需满足第3条规定。5.检查汇报的审核、签发和存档5. 1检测人员必须根据室内质量控制数据确认所检项目成果受 控。5. 2检测人员必须认真查对检查样品与检查汇报一一对应的唯 一，性。5-3检测人员必须认

14、真核查异常成果，判断其技术误差时可接受 性。有疑问时进行复检。复检包括：核查样品性状与否符合规定，样 品与样品号与否对应，重作检测。复检后仍有疑问需汇报审核人处理。5. 4检测人员核查后在汇报人栏签名。5. 5审核人必须核查整批检查成果的质控数据，判断与否在控 及误差时可接受性。5. 6审核人员必须认真核查异常成果。分析可疑成果原因，确 定复检方案，督促复检。 。、。5. 7复检后仍有疑问，汇报科主任。科主任组织复检。必要时 科主任联络临床科室查寻异常原因，确认复检成果，发出汇报。5. 8审核合格，审核人签名，发出汇报。5. 9检查科汇报的电子版由检测人员输入微机，签名贮存。其 他人员不能改动

15、。文字版由管理人员保管。6. 检查汇报日勺更改已签发的检查汇报需要作补充或修改时，根据不一样状况采用不 一样方式。6. 1对不影响原有检测成果日勺补充，由汇报人、审核人签发新 汇报，收回原汇报归档备查。7. 2对检测成果的精确性发出疑问时，立即汇报科主任。科主 任立即联络临床有关科室暂停该汇报的流转与应用，探讨导致疑问原 因。若能排除疑问则启用原汇报。若不能排除疑问，组织复检，复检 成果与原汇报相符则启用原汇报，与原汇报不相符则科主任签发新汇 报，将原汇报收回、注销、存档。7.检查汇报时发、送7. 1设检查汇报管理人员负责检查汇报日勺搜集、分类、整顿、 查对、发、送、保管。7. 2个人门诊检查

16、凭检查回执单到取汇报处取汇报。7. 3集体检查汇报由管理员交门诊办公室。7. 4病房检查汇报由管理员交病房。8. 5汇报管理员需做到管理有序无疏漏，汇报整洁无遗失，患 者领取汇报满意。8.责任与事故处理8. 1检测人员必须科学、严谨、省慎地出具检查汇报。8. 2检测人必须对检测成果负全责，审核人必须负审核责任,科主任必须负管理、督查责任。8. 3发既有疑问汇报，但未发出检查科，复检，排除检查科外 原因，属科内业务质量问题则采用纠正措施，分清责任，科内进行惩 na 训o8. 4有疑问汇报已发到临床，作为检查科事故处理。科主任组 织调查、复检，排除检查科外原因后属科内质量问题则采用纠正措施, 分清

17、责任，上报医院领导进行友惩罚。9. 5属检查科业务流程、检测技术、出具汇报全过程各环节发 生的质量差错，负责人及纠正措施必须记录存档作为业务考核根据。.9.支持性文献10. 1检查科工作管理制度11. 2检查科岗位职责12. 3检查科质量管理程序文献检查科安全管理制度1 医院检查科必须定期检查安全制度的执行状况，并常常进行安全教育。2 专人保管易燃、易爆和剧毒化学药物，建立易燃、易爆、剧毒化学药 物的使用登记制度。3 易燃、易爆药物的贮存，规定有专用的危险品库，并符合危险品仓库 的管理规定。4 一般化学试剂库设在检查科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制 度。5 多种电器设备，如干燥箱、保温箱

18、等仪器，以试验室为单位，由专人 保管，并建立仪器卡片。6 使用煤气的试验室，要防止中毒或失火事件时发生。7上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即汇报医院保卫科。差错事故登记制度1 .建立检查工作查对制度，包括：采集，搜集标本、化验单的科别、床 号、姓名、检查目的、检查标本的质量和量：检查时的项目、所用的试剂、 编号；检查结束时的检查成果、登记；发汇报时的科别、病房。2 .要做过细的工作，严防检查标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、心包液、 骨髓、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检查，防止漏检、错检； 生化、免疫检查标本验后应保留24小时，输血标本应保留三天以上；防止在 工

19、作中，尤其是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计 算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。.3 .建立检查标本难收制度。病区送检查的检查标本和化验单应经检查科 有关人员验收、签名，发既有不合规定的标本或与化验单不符的标本应当即 退回，并规定重送。4 .发现差错应及时向专业组长及科主任汇报，力争妥善处理，并登记入 册。发现严重差错或医疗事故后，立即组织急救，并汇报医务科、院领导， 对重大事故，应做好善后工作。，5 .对已发生的差错事故，科主任应视不一样状况对有关人员进行批评教 育或行政处分，情节严重的严厉处理。6 .科主任及专业组长加强对差错事故的防备管理及对检查人员的安全

20、医疗 教育，常常检查、分析，发现隐患及时处理。感染管理制度1 多种检查标本的搜集、送检，必须有统一的容器留好，不得外溢和 污染。2 .静脉采血、指尖采血，必须使用一次性注射器和采血针，做到一人 一针一管。便、尿标本一律用一次性便盒、尿杯。3 .已检查日勺标夺，.必须先经消毒、灭菌或对应措施处理后，方可弃去 或焚烧。细菌培养用时废弃标本（含多种培养基和培养物）必须经消毒或 高压灭菌后弃去。4 .检查科用过的一次性用品，必须经消毒处理后集中，按规定处置。5 .工作台上、放有检查标本或其他传染物品日勺冰箱、冰柜内不得寄存食物。6 .工作人员下班前必须用肥皂水清水洗手。7 .工作台面、被污染的地板应用

21、过氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。试验室定期用紫外线消毒。急诊检查制度1 .急诊检查时规定检查人员接到急诊检查单后；要迅速及时地采集标本，及时进行检 查，精确地汇报捡验成果。检查科可根据急诊工作的实际需要，配置专 职急诊检查人员，从事急诊检查工作。(1)急诊检查由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检查 单，由护士、工人或病人家眷急送化验室：也可用 告知急诊检查值 班人员。(2)急诊检查人员接到急诊检查单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。血常规标本由检查人员采集，难以行动欧I病人，由检查人员到床边采集。静 脉血由护士采集，脑脊液及多种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由 护士、工人或病人家眷连同

22、检查单一起送至急诊检查室。(3)急诊检查值班人员接到标本后，必须先检查检查标本与否符合规定， 而后进行检查并及时汇报检查成果。基础检查、电解质半小时出汇报，全自 动生化检查2小时出汇报，临床用血随叫随到。(4)急诊检查值班人员将急诊检查成果汇报单及时送检医师，或告知 送检病区在院内网络上看检查成果，由送检病区的护士或医师记录成果，其 检查汇报单应于当日或次日早交给送检病区。2 .急诊检查日勺范围(1)急诊病人。(2)门诊中欧|急、危、重病人。(3)急诊室观测病人病情忽然变化者。(4)住院病人中病情突变者。3 .急诊检查项目(1)血液常规检查：白细胞计数及分类计数，血色素测定，出、凝血时间 测定，血型鉴定，血交叉配合试验，疟原虫等，以及临床特需的检查项目。(2)尿液常规检查：尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣 镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验等，以及临床特需的检查项目。(3)大便常规检查牛粪便理学检查、涂片镜检、潜血试验等，。以及临床特需的检查项目。