基于大医保体系下统一标准的单病种管理模式探讨.docx

《基于大医保体系下统一标准的单病种管理模式探讨.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基于大医保体系下统一标准的单病种管理模式探讨.docx（6页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、基于大医保体系下统一标准的单病种管理模式探讨 【摘要】目的：探究临床路径-单病种限价管理模式在单病种费用限制中的应用价值。方法：采纳回顾性分析与分层随机抽样的方法，将实施了临床路径-单病种限价管理模式的职工医保组与新农合组与居民医保组的病种从自付比例、次均费用、平均住院日、药费比例、患者满足度等方面综合比较。结果：职工医保组自付比例、次均费用、平均住院日、药费比例等指标均较比照组明显下降，患者满意度明显增高。结论：临床路径-单病种限价管理模式通过规范诊疗行为，有效的降低整体医疗费用，缩短了住院时间，患者满意，具有合理性、科学性和可推广性。 【关键词】临床路径；单病种；费用，医疗 【中图分类号】

2、R1101.3 2 【文献标识码】B 【文章编号】1014-494909-0663-01 目前，我国逐步建立起包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度在内的三大基本医疗保险制度1，同时铁路医保、电力医保等行业特别类型的医疗保险形式也长期共存，这些医疗保险制度渐渐覆盖整个社会人群。在全民医保的大医保体系下，以病种为单位的医疗费用结算方式，即单病种付费方式产生了。但各种制度下的单病种付费标准尚不统一，对于如何将特别行业医保纳入大医保体系和人人享有健康同等与公正的这一基本人权的落实等问题构成了难点。尽管试行单病种收费让一些医院尝到了甜头，但对于大多数医院，尤其是三

3、甲医院单病种收费推行缓慢。作为病例付费的一种体现形式，单病种付费还不能成为一种制度和系统，仅仅是一种试验性方法，缘由许多。如何在医保单病种付费与医院单病种管理之间探究一种让患者、医院、医保管理部门特殊是卫生部门都满足，达到多方共赢的统一标准的单病种管理模式，是一个值得关注和探讨的热点问题。 1 资料与方法 1.1 病种选择 以湖南中医药高等专科学校附属第一医院2022年5月至2022年5月出院患者疾病分类统计为基础，根据国际疾病分类标准，以临床路径病种为选择范围，三组在病种及手术代码方面相同。 病种入选原则：1）应为常见病和多发病；2）诊断明确且诊疗流程较规范的病种；3）次均费用相对较高的病种

4、；4）达到探讨要求的病例数；5）均无需治疗的并发症和合并症。 依据以上原则，选取外科系统常见的三个病种：乳腺纤维瘤、急性单纯性阑尾炎、单纯性结石性胆囊炎。实行整体抽样的方法对探讨病种的费用进行搜集整理。 1.2 分组 2022年5月至2022年5月符合本探讨条件的病例， 按参保类别分为职工医保组、新农合组与居民医保组。 1.3 视察指标 比较三组的自付比例、次均费用、平均住院日、药品耗材比例、患者满足度。见表1。 2结果 2.1 病例费用分析 职工医保组、新农合组与居民医保组3个CP单病种相关指标差异明显，见表2。 3探讨 由于在职工医保组中采纳单病种管理，实施临床路径-单病种限价管理模式，反

5、映了住院患者最佳的诊疗过程，因此通过临床路径-单病种限价管理所产生的医疗费用是科学合理的2。本结果显示，职工医保组实际医疗费用降幅最大为46.11%，该病种平均住院日降低率为32.86%，药品耗材比例降低率为61.92%，从而使该病种的总的住院费用明显下降，患者满足度明显上升。 本结果显示：新农合组和居民医保组次均费用中药品及耗材比例过高，是造成次均费用高的主要缘由之一，其次是无效住院日产生的费用，因此限制医疗总费用的增长，应从限制药品和耗材的不合理运用，剔除无效住院日入手。故实施临床路径-单病种限价管理模式，可以有效降低住院总费用的目的。表2中乳腺纤维瘤药品比例最低，仅占次均费用的2.6%，

6、这符合该病的特点。乳腺纤维瘤主要通过手术治疗，且为类清洁伤口，没有胃肠功能复原的视察时间，药物仅仅为局麻药物，不须要运用抗生素及其他对症支持用药。不同病种之间次均费用的差异较大。急性单纯性阑尾炎和单纯性结石性胆囊炎因麻醉方式、手术方式以及术后胃肠功能复原视察时间较长导致药品比例较高，从而次均费用偏高。而乳腺纤维瘤病种药品比例和平均住院日均偏低，故次均费用最低。在治疗疾病的前提下，住院时间短、费用低，更能够得到患者的确定，从而获得更多的社会效益。 职工医保组3个单病种次均费用均低于新农合组和居民医保组，主要在于：临床路径规范了医疗行为，既达到了治疗疾病的目的，又降低了医疗费用。职工医保组的费用构

7、成比例较合理，药品耗材比例普遍较低，而真正反应技术价值的手术及诊疗费用所占比例上升，是合理的费用构成比例。从病种费用构成比例上分析，新农合组和居民医保组3个病种的次均费用较高，主要是因为药品及耗材比例和住院日延长所致，说明临床用药不合理和过度医疗是导致医疗费用虚高的主要缘由。实施临床路径-单病种限价管理不仅可以限制不合理的药品费用增长，还可以有效限制平均住院日。通过缩短与医技科室检查预约和检查回报的时间实现缩短病人的住院日，住院日缩短的同时费用必定降低。 职工医保组3个单病种患者的满足度均高于新农合组和居民医保组，说明住院时间短、费用低的医疗服务，更能够得到患者的满足。社会发展的基本宗旨就是人

8、人享有，普遍受益。世界卫生组织的章程指出：健康是每个人的基本权利之一3，假如一部分人能够享受全面的高级的医疗卫生保健，而大量的社会成员却要为看得起病而苦恼，这样的社会不行能是一个合理公正的社会。临床路径-单病种限价管理反映了对健康的同等与公正的伦理追求，这也是单病种限价政策的价值标准。 4结论 临床路径-单病种限价管理作为一种先进的质量-效益型医疗质量管理模式，在肯定程度上可以实现医疗服务的标准化，有效订正不合理、不规范的临床医疗行为，优化医德医风，体现健康同等的伦理学价值和为人民健康服务的社会主义医德的基本原则，从而保证医疗质量，限制医疗成本，提高医院的核心竞争力。因此，临床路径-单病种限价

9、管理模式不仅可以科学、规范、动态的降低医疗费用，而且可以作为医疗质量管理与可持续发展的最佳策略。实施临床路径-单病种限价管理模式作为医院利益与社会效益兼顾的一种管理模式，其推广虽会有肯定难度，但它具有强大的发展潜力，可在不断的实践中摸索出让患者、医院、医保管理部门、卫生行政部门都满足，达到多方共赢的管理模式，实现社会效益和经济效益双丰收。 参考文献 1李亚青，申曙光.我国三大医保制度整合的现实基础分析J.中国医疗保险，2022，1：23. 2贾秀萍，刘晓梅.临床路径在医疗费用管理中的应用分析J.中国医院，2022，10：37. 3白丽萍.论卫生经济政策的伦理价值基础J.中国医学伦理学，2022，18：44-46. 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页