中医内科心悸讲义.ppt

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1、中医内科心中医内科心悸悸 一、定义一、定义心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。【概【概 述】述】1、主症主症：自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主 2、特点特点：心悸的发生多呈阵发性，也可呈持续性；3、诱因诱因：心悸的发生多由情绪波动或 过劳引起；4、伴随症状伴随症状：胸闷、气短、失眠、眩晕、健忘、耳鸣。5、分类分类：病情较轻者为惊悸惊悸；病情较重者为怔忡怔忡。【概【概 述】述】二、文献摘要二、文献摘要 病病名名：心悸的病名首见于

2、汉代张仲景的金匮要略和伤寒论，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等。临临床床表表现现：素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”病病因因病病机机：素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。临临床床治治疗疗：金匮要略提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。【概【概 述】述】三、范围三、范围 心心律律失失常常：心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、心悸为主症房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征心心功功能能不不全全、心心肌肌炎炎、一部分神经官能症一部分神经官能症心悸为主症心悸为主症【概【概 述】述】v概述v病因病机v诊

3、查要点 v辨证论治v预防调护v结语v临证备要心悸一、病因一、病因（以示意图讲解）（以示意图讲解）1、体虚劳倦、体虚劳倦2、七情所伤、七情所伤3、感受外邪、感受外邪4、药食不当、药食不当【病因病机【病因病机】二、病机二、病机 病位及涉及脏腑病位及涉及脏腑病性病性 病机关键病机关键 病势（疾病演变及走势）病势（疾病演变及走势）病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。【病因病机】【病因病机】一、诊断依据一、诊断依据 诊断依据诊断依据 主症自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。兼症 伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。

4、中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。脉象 数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象诱发因素 情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等【诊查要点【诊查要点】二、二、病证鉴别病证鉴别惊悸与怔忡惊悸与怔忡 心悸与奔豚心悸与奔豚 心悸与卑揲心悸与卑揲【诊查要点【诊查要点】三、三、相关检查相关检查 1、心电图检查：、心电图检查：2、心脏超声心动图检查、心脏超声心动图检查、测量血压、测量血压、X线胸部摄片：线胸部摄片：3、动态心电图监测：、动态心电图监测：4、心室晚电位检测、心室晚电位检测：检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质；

5、判断I度、度、度房室传导阻滞；心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动；病态窦房结综合征及预激综合征等。有助于明确诊断。有助于诊断有无心律失常。判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死【诊查要点【诊查要点】1辨标本虚实辨标本虚实2辨病位辨病位(心悸的病位在心心悸的病位在心)一、辨证要点一、辨证要点【辨证论治【辨证论治】虚者系指脏腑气血阴阳亏虚实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰 心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。二、二、治疗原则治疗原则虚证虚证：治以补气、养血、滋阴、温阳；实证实证：治以祛痰、化饮、清火、行瘀。【辨证论治【辨证论治】1.本病以虚实错杂为多见，

6、治当兼顾 虚实的主次、缓急2.心悸以心神不宁为其病理特点，故 应酌情配合安神镇心之法。注：注：三、三、证治分类证治分类（一）、（一）、心虚胆怯证心虚胆怯证（二）、（二）、心血不足证心血不足证（三）、（三）、阴虚火旺证阴虚火旺证（四）、（四）、心阳不振证心阳不振证（五）、（五）、水饮凌心证水饮凌心证（六）、（六）、瘀阻心脉证瘀阻心脉证（七）、（七）、痰火扰心证痰火扰心证【辨证论治【辨证论治】1保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。2饮食有节。宜营养丰富、易消化吸收、低脂低盐饮食，忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶。3生活规律。注意寒暑变化，注意劳逸结合。4.坚持长期治疗，积极治疗原发

7、证。【预防调护【预防调护】结语结语 临床特征：临床特征：病病 因：因：病病 位：位：病病 机：机：治治 法：法：用用 药：药：【结语【结语 】体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭。在心，与肝、脾、肺、肾有关。当分清标本虚实。虚证补气血之不足，或调阴阳之盛衰；实证行气祛瘀，清心泻火，化痰逐饮。因虚者，常配以养血安神之品；因实者，则多配用重镇安神药物 实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；可配合安神之品自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 1中医脉象变化与辨证的关系中医脉象变化与辨证的关系：2中医脉象变化与心律失常的关系中医脉象变化

8、与心律失常的关系：3心悸不可以一方一概治之心悸不可以一方一概治之：4心悸应辨病辨证相结合心悸应辨病辨证相结合：5心律失常的急危重症及处理心律失常的急危重症及处理：【临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 】心悸辨证论治简表心悸辨证论治简表（1）证型证型 症症 状状 舌舌 脉脉 治治 法法 方方 药药 心虚心虚胆怯胆怯心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆 苔薄白，脉细略数或细弦 镇惊定志养心安神 安神定志丸 心血心血不足不足心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少 舌淡红，脉细弱 补血养心益气安神 归脾汤 阴虚阴虚火旺火旺 心悸易惊，心烦失眠，五心烦

9、热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒舌红少津，苔少或无，脉象细数 滋阴清火养心安神 天王补心丹合朱砂安神丸 心阳心阳不振不振 心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷 舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力 温补心阳安神定悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤【辨证论治【辨证论治】心悸辨证论治简表心悸辨证论治简表（2）证型证型 症症 状状 舌舌 脉脉 治治 法法 方方 药药 水水饮饮凌心凌心心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎 舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑 振奋心阳化气行水宁心安神 苓桂术甘汤 瘀瘀阻阻心脉心脉心悸不安，胸闷

10、不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代 活血化瘀理气通络 桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 痰痰火火扰心扰心心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤 舌红，苔黄腻，脉弦滑 清热化痰宁心安神 黄连温胆汤【辨证论治【辨证论治】临床表现临床表现：1、素问痹论：“心痹者，脉不通，烦则心 下鼓。”2、素问三部九候论：“参伍不调者病。”3、素问平人气象论：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”【概【概 述】述】病因病机病因病机：1、素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。2、素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。3、素问举痛论：“惊则心无所倚

11、，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。4、金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”。5、成无己伤寒明理论悸：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”6、丹溪心法惊悸怔忡：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”7、景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。【概【概 述】述】临床治疗临床治疗：1、金匮要略提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。2、丹溪心法惊悸怔忡：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”.3、医林改错重

12、视瘀血内阻导致心悸怔忡，以血府逐瘀汤疗之。【概【概 述】述】体虚劳倦禀赋不足，素质虚弱久病伤正，耗损气阴劳倦太过伤脾心虚胆怯忧思不解，心气郁结大怒伤肝大恐伤肾阴虚于下，火逆于上痹证日久七情所伤嗜食醇酒厚味、煎炸炙博药物过量或毒性较剧心 失 所 养，心 神 不 宁 发 为 心 悸 气血阴阳亏乏药食不当【病因病机【病因病机】病因病因（以示意图讲解）（以示意图讲解）感受外邪心神失养心神动摇忤犯心神突遇惊恐阴血暗耗，不能养心怒则气逆 恐则精却心血运行受阻痹阻心脉内舍于心痰火上扰蕴热生痰损伤心阴耗伤心气动撼心神病性病性 心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，可兼见气、血、

13、阴、阳之亏损；而虚证也可因虚致实。【病因病机【病因病机】病机关键病机关键 虚虚：气、血、阴、阳亏损，使心失养，而致心悸；实实：痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。【病因病机【病因病机】病势（疾病演变及走势）病势（疾病演变及走势）【病因病机【病因病机】病病机机转转化化心气虚（心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚）阳虚（心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心）阴损及阳，或阳损及阴 阴阳俱损 心阳暴脱 厥脱 惊悸与怔忡惊悸与怔忡 鉴别点鉴别点 惊悸惊悸 怔忡怔忡 病因病因 外受惊扰，内有所虚 内因所致，心自悸动 病情病情 时作时止，不发时一如常人 终日心悸不安，难以自持，稍劳尤甚

14、性质性质 虚实错杂 以虚为主 相互转化相互转化：惊悸日久成怔忡，怔忡外受惊扰则加重【诊查要点【诊查要点】心悸与奔豚心悸与奔豚 相同相同 不同不同 病变脏腑 发作特点 心悸心悸 心胸躁动不安 心 心中剧烈跳动 奔豚奔豚 少腹 上下冲逆【诊查要点【诊查要点】心悸与卑揲心悸与卑揲 相同相同 不同不同 病机病因情志发作特点 心心悸悸 胸中不安心血不足 心跳，有时坐卧不安 无情志异常 促、结、代、疾、迟等 卑卑揲揲 痞塞 痞塞不欲食 以神志异常为主 以神志异常为主 无上述脉象【诊查要点【诊查要点】心虚胆怯证心虚胆怯证 主证：主证：兼证：兼证：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：

15、方：常用药及加常用药及加减减：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安 不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆苔薄白，脉细略数或细弦 气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安镇惊定志，养心安神 安神定志丸加减【辨证论治【辨证论治】心血不足证心血不足证 主证：主证：兼证：兼证：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药及常用药及加减加减：心悸气短，头晕目眩失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少 舌淡红，脉细弱 心血亏耗，心失所养，心神不宁 补血养心，益气安神 归脾汤加减【辨证论治【辨证论治】阴虚火旺证阴虚火旺证 主证：主证：兼证：兼证：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：

16、代代 表表 方：方：常用药及加减常用药及加减：心悸易惊，心烦失眠五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒舌红少津，苔少或无，脉象细数 肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神 滋阴清火，养心安神 天王补心丹合朱砂安神丸加减【辨证论治【辨证论治】心阳不振证心阳不振证 主证：主证：兼证：兼证：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药及常用药及加减加减：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚面色苍白，形寒肢冷 舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力 心阳虚衰，无以温养心神 温补心阳，安神定悸 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减【辨证论治【辨证论治】水饮凌心证水饮凌心证 主证：主证：兼

17、证：兼证：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药及常用药及加减加减：心悸眩晕，胸闷痞满 渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎 舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑 脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神 振奋心阳，化气行水，宁心安神 苓桂术甘汤加减【辨证论治【辨证论治】瘀阻心脉证瘀阻心脉证主证：主证：兼证：兼证：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药常用药加减加减：心悸不安，胸闷不舒 心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代 血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养 活血化瘀，理气通络

18、桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤【辨证论治【辨证论治】痰火扰心证痰火扰心证 主证：主证：兼证：兼证：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药常用药加减加减：心悸时发时止，受惊易作 胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤 舌红，苔黄腻，脉弦滑 痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安 清热化痰，宁心安神 黄连温胆汤加减【辨证论治【辨证论治】1中医脉象变化与辨证的关系中医脉象变化与辨证的关系：脉率快速型心悸脉率快速型心悸：数脉（一息六至）、疾脉（一息七 至）、极脉（一息八至）、脱脉（一息 九至）、浮合脉（一息十至以上）。脉率过缓型心悸：脉率过缓型心悸：缓脉（一息

19、四至）、迟脉（一 息三至）、损脉（一息二至）、败脉（一 息一至）、奇精脉（二息一至）。脉律不整型心悸：脉律不整型心悸：数时一止，止无定数之促脉；缓时一止，止无定数之结脉；脉来更代，止有定数之代脉；脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。【临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 】2中医脉象变化与心律失常的关系中医脉象变化与心律失常的关系(1)：迟脉：迟脉：脉率在4050次分之间，脉律基本规整见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞结脉：结脉：脉率缓慢，而伴有不规则歇止 见于度以上窦房、房室传导阻滞，室内传 导阻滞，及多数过早搏动代脉：代脉：脉率不快，而伴有规则歇止的脉象 见于度窦房、房室传导阻滞，以及二联律

20、、三联律等气 血 阴 阳 不 足【临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 】数脉：数脉：脉律规整，脉率在100-150次分之间 见于窦性心动过速；疾脉：疾脉：脉来疾速，脉率在150次分以上，脉 律较整齐 见于阵发性、非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2：1房室传导促脉：促脉：脉率快速而兼有不规则歇止 多见于过早搏动。2中医脉象变化与心律失常的关系中医脉象变化与心律失常的关系(2)：正 虚 邪 实【临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 】3心悸不可以一方一概治之心悸不可以一方一概治之：病机病机：本虚标实心气、心阴、心阳虚衰为本，痰瘀闭阻为标。心心气气不不足足：炙甘草汤为基本方，少佐肉桂或附子等温

21、阳之剂，同时加用健脾渗湿之品；气虚血瘀气虚血瘀：补阳还五汤加生脉散为基本方；气滞血瘀气滞血瘀：血府逐瘀汤加生脉散为基本方；心阳不振心阳不振：真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方；心阴虚：甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等，应于养阴药中酌加温通心阳之品，如桂枝、瓜蒌皮、薤白等。注注意意：在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。【临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 】4心悸应辨病辨证相结合心悸应辨病辨证相结合：【临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 】分 类病 机 治 则 功能性心律失常（植物神经功能失常）快速型 气阴两虚 益气养阴，重镇安神 缓慢型 心气虚弱肾阳不足 补心气

22、、温肾阳麻黄附子细辛汤、保元汤合生脉散加减为主 器质性心律失常 冠心病 气虚血瘀 益气活血；兼有痰瘀者，配以豁痰化瘀 风心病 心脉不通 以“通”为主桂枝配赤芍加活血化瘀通络 病毒性心肌炎 益气养阴、活血通阳基础上加用清热解毒之剂，如大青叶、地丁草、苦参、黄连等 5心律失常的急危重症及处理心律失常的急危重症及处理：原则原则：首先是提高认识水平，再者掌握应 急本领，同时发挥中西医特长。危险征象危险征象：室性早搏较房性早搏病情严重，室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室早联发以及早搏的R波落在前 一个心动周期的T波顶点上等室性心动过速及室性扑动室性心动过速及室性扑动：立即处理以防室颤。室颤室颤：争分

23、夺秒给予除颤。【临证备要及前沿动态临证备要及前沿动态 】心虚胆怯证心虚胆怯证 常用药及加减常用药常用药：加加 减减：龙齿、琥珀镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神养心安神；人参、茯苓、山药益气壮胆；天冬、生地、熟地滋养心血；肉桂鼓舞气血；五味子收敛心气。心气虚损明显重用人参，加黄芪；心阳不振肉桂易桂枝，加附子；心血不足阿胶、首乌、龙眼肉心气郁结柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿白术、茯苓；心血不足证心血不足证常用药及加减常用药及加减 常用药常用药:加加 减减：黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾；熟地黄、当归、龙眼肉补养心血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾。气阴两虚炙甘草汤加减；阳虚附子、黄芪

24、、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；脾失健运陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳；心神失养合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心;热病损及心阴生脉散。阴虚火旺证阴虚火旺证常用药常用药及加减加减 常用药常用药：生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；当归、丹参补血养心；人参、炙甘草补益心气；黄连清热泻火；朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神；五味子收敛心气；桔梗引药上行。加加 减减：肾阴亏虚，虚火妄动龟板、熟地、知母、黄柏，或加知柏地黄丸知柏地黄丸；阴虚而火热不明显天王补心丹天王补心丹；阴虚兼有瘀热赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金。心阳不振证心阳不振证常用药常用药及加减加减常

25、常 用用 药药：加加 减减：桂枝、附片温振心阳；人参、黄芪益气助阳；麦冬、枸杞滋阴；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神。阳虚人参、黄芪、附子、肉桂；气虚汗出人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉，或用独参汤煎服；水饮内停葶苈子、五加皮、车前子、泽泻；瘀血丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；阴伤麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子;心阳不振炙麻黄、补骨脂，重用桂枝。水饮凌心证水饮凌心证常用药常用药及加减加减常常 用用 药药:加加 减减：泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；人参、白术、黄芪健脾益气；远志、茯神、酸枣仁宁心安神。胃失和降半夏、陈皮、生姜；肺气不宣杏仁、前胡、桔梗；肺有水湿葶苈子、五加

26、皮、防己；瘀血当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；阳虚水停真武汤。瘀阻心脉证瘀阻心脉证常用药常用药及加减加减 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气止痛；生地、当归养血活血；桂枝、甘草通心阳；龙骨、牡蛎镇心神。气滞血瘀柴胡、枳壳；气虚黄芪、党参、黄精；血虚何首乌、枸杞子、熟地；阴虚麦冬、玉竹、女贞子；阳虚附子、肉桂、淫羊藿；络脉痹阻沉香、檀香、降香；痰浊瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮；瘀血乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉。常用药常用药：加加 减减：痰火扰心证痰火扰心证常用药常用药及加减加减常用药常用药：加加 减减：黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦；半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热，和胃降逆；生姜、枳实下气行痰；远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎 宁心安神。痰热互结大黄；心悸重者珍珠母、石决明、磁石；火郁伤阴麦冬、玉竹、天冬、生地；脾虚党参、白术、谷麦芽、砂仁