侵袭性真菌感染的诊疗和治疗宣讲课件.ppt

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1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容主要内容n n真菌感染的流行病学概况真菌感染的流行病学概况n n病原菌的分类病原菌的分类n n侵袭性真菌病的临床特征与诊断要点侵袭性真菌病的临床特征与诊断要点n n侵袭性真菌病的治疗原则侵袭性真菌病的治疗原则n n抗真菌药物的特点抗真菌药物的特点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。真菌感染的流行病学概况真菌感染的流行病学概况n n念珠菌仍然是院内感染的主要病原菌。念珠菌仍然是院内感染的主要病原菌。n n许多感染是由多种念珠菌感染引起，而不仅只是白色念珠许多感染是由多种

2、念珠菌感染引起，而不仅只是白色念珠菌。菌。n n念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非白念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非白念如：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念如：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌占总病例约念珠菌占总病例约 50%50%。n n非白色念珠菌（如光滑念珠菌，葡萄牙念珠菌，近平滑念非白色念珠菌（如光滑念珠菌，葡萄牙念珠菌，近平滑念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）。珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。院内真菌感染病原学分析院内真菌感染病原学分析

3、 NNIS Data,1980-19901.3%1.3%曲霉菌属曲霉菌属白色念珠菌白色念珠菌其他念珠菌属其他念珠菌属13.1%其他真菌其他真菌念珠菌属（尤其白色念珠菌）仍为主要致病真菌念珠菌属（尤其白色念珠菌）仍为主要致病真菌文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一项自一项自一项自一项自1999-20031999-2003年年年年,对对对对 ICU 182ICU 182例念珠菌血症患者的回顾性分析结果例念珠菌血症患者的回顾性分析结果例念珠菌血症患者的回顾性分析结果例念珠菌血症患者的回顾性分析结果非白色念珠菌感染发病率显著增加非白色念珠菌感染发病率显著增加

4、非白色念珠菌感染发病率显著增加非白色念珠菌感染发病率显著增加 Viscoli C et al.Clin Infect Dis.2006;28:1071-1079.20年前,非白色念珠菌的发病仅为20%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。真菌感染的流行病学概况真菌感染的流行病学概况n n新真菌出现：如新月孢子菌属，毛孢子菌属，链格孢新真菌出现：如新月孢子菌属，毛孢子菌属，链格孢子菌属，子菌属，DrechslersDrechslers菌属，菌属，PrendallescheriePrendallescherie菌属等菌属等n n耐药真菌株增多（尤对耐药真菌株

5、增多（尤对AmBAmB，制霉菌素）制霉菌素）n n近近3030年系统性真菌感染的发病率约增加年系统性真菌感染的发病率约增加3-53-5倍。已成为倍。已成为院内感染及危重病人死亡的重要原因。院内感染及危重病人死亡的重要原因。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中华医学杂志 2003；83（5）病例来源：北京协和医院感染科病房真菌感染总例数149人，其中134例SFI 我国真菌感染发病情况变化趋势我国真菌感染发病情况变化趋势文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要致病性真菌分类主要致病性真菌分类n n霉菌（霉菌（霉

6、菌（霉菌（moldmold）组织内、培养基中均呈菌丝型生长组织内、培养基中均呈菌丝型生长组织内、培养基中均呈菌丝型生长组织内、培养基中均呈菌丝型生长-如如曲霉属曲霉属、结合菌、青霉菌属等。、结合菌、青霉菌属等。n n酵母菌（酵母菌（酵母菌（酵母菌（yeastsyeasts）以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝-如如念珠菌（假丝酵母

7、）属念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、隐球菌属、孢子菌属、酵母属。孢子菌属、酵母属。n n双相型真菌（双相型真菌（双相型真菌（双相型真菌（dimorphic fungusdimorphic fungus）同一真菌在不同环境条件同一真菌在不同环境条件同一真菌在不同环境条件同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数为病原性真菌而相互变更。大多数为病原性真菌而相互变更。大多数为病原性

8、真菌而相互变更。大多数为病原性真菌-如如组织胞浆菌组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等n n类真菌类真菌类真菌类真菌：肺孢子菌、努卡氏菌、放线菌等。：肺孢子菌、努卡氏菌、放线菌等。：肺孢子菌、努卡氏菌、放线菌等。：肺孢子菌、努卡氏菌、放线菌等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。真菌按病原菌的致病力分类真菌按病原菌的致病力分类n n致病性真菌：致病性真菌：本身具有致病性，包括组织浆胞菌、粗本身具有致病性，包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足分枝菌（足癣球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足分

9、枝菌（足癣菌）和孢子丝菌等。菌）和孢子丝菌等。n n条件致病性真菌：条件致病性真菌：有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、青霉菌、放线菌属、奴卡菌属等，此类真菌致毛霉属、青霉菌、放线菌属、奴卡菌属等，此类真菌致病性低，病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。疫功能低下者易感染。疫功能低下者易感染。疫功能低下者易感染。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。酵母属酵母属文档仅供参考，

10、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。霉霉 菌菌文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。37酵母相酵母相27菌丝相菌丝相双相真菌双相真菌-组织胞浆菌组织胞浆菌文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见的致病真菌常见的致病真菌文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。C.glabrataC.glabrataC.tropicalisC.tropicalisC.albicansC.albicansC.kruseiC.krusei念珠菌念珠菌文档仅供参考，不能作为

11、科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。侵袭性念珠菌感染的特征侵袭性念珠菌感染的特征侵袭性念珠菌感染的特征侵袭性念珠菌感染的特征 特征不明显特征不明显特征不明显特征不明显n n发热：发热：发热：发热：l l各种抗菌治疗无效，或各种抗菌治疗无效，或各种抗菌治疗无效，或各种抗菌治疗无效，或再次发热再次发热再次发热再次发热l l病原体不明的发热病原体不明的发热病原体不明的发热病原体不明的发热l l粒细胞减少患者的发热粒细胞减少患者的发热粒细胞减少患者的发热粒细胞减少患者的发热l l发热伴发热伴发热伴发热伴皮疹皮疹皮疹皮疹和肌肉触痛，干咳和肌肉触痛，干咳和肌肉触痛，干咳和肌肉触痛，干咳

12、n n肝脾多发小脓肿肝脾多发小脓肿肝脾多发小脓肿肝脾多发小脓肿n n脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎n n鹅口疮鹅口疮鹅口疮鹅口疮n n非典型的肺部侵润非典型的肺部侵润非典型的肺部侵润非典型的肺部侵润n n原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎 粘粘 膜膜皮肤病变皮肤病变深部侵袭深部侵袭播播 散散念珠菌感染的特征念珠菌感染

13、的特征念珠菌感染的特征念珠菌感染的特征文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部念珠菌感染的影像学表现肺部念珠菌感染的影像学表现肺部念珠菌感染的影像学表现肺部念珠菌感染的影像学表现X线胸片表现包括结节与单侧或双侧肺片状实变影线胸片表现包括结节与单侧或双侧肺片状实变影文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部念珠菌感染的影像学表现肺部念珠菌感染的影像学表现肺部念珠菌感染的影像学表现肺部念珠菌感染的影像学表现高分辨率高分辨率CTCT示：结节、磨砂玻璃样及片状实变影。结节多为示：结节、磨砂玻璃样及片状实变影。结节多为3

14、3mmmm到数厘米大到数厘米大小，可光滑也可不规则，由于出血，结节周围可环绕磨砂玻璃样小，可光滑也可不规则，由于出血，结节周围可环绕磨砂玻璃样“晕征晕征”。这些表现提示坏死性支气管肺炎的存在。这些表现提示坏死性支气管肺炎的存在。偶尔可见粟粒结节。偶尔可见粟粒结节。念珠菌病两肺念珠菌病两肺磨玻璃样实变磨玻璃样实变文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。隐球菌隐球菌纯培养的镜下形态纯培养的镜下形态纯培养的镜下形态纯培养的镜下形态显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的显示新生

15、隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的脑脊液的印度墨水染色标本脑脊液的印度墨水染色标本脑脊液的印度墨水染色标本脑脊液的印度墨水染色标本显示带荚膜酵母的切片显示带荚膜酵母的切片显示带荚膜酵母的切片显示带荚膜酵母的切片(粘蛋白卡红染色粘蛋白卡红染色粘蛋白卡红染色粘蛋白卡红染色)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。隐球菌隐球菌印度墨汁染色所见脑脊液中的隐球菌印度墨汁染色所见脑脊液中的隐球菌荧光染色所见脑脊液中的隐球菌荧光染色所见脑脊液中的隐球菌文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新型隐球菌新型隐球菌n n新型隐球菌，是1

16、7种隐球菌中的一种；n n1951年Emmons从土壤、鸽粪中分离到；n n是一种腐生寄生菌，主要存在于土壤、灰尘、植物、昆虫、腐烂水果中；n n主要侵犯中枢神经、肺、皮肤，对胸膜和肺组织有一定的亲和力；n n少数为原发性肺脏感染。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺隐球菌病影像学表现肺隐球菌病影像学表现n 包括单个或多个结节或肿块影，大小约包括单个或多个结节或肿块影，大小约210cm，常伴常伴有界限模糊的实变影和弥漫性网状阴影。有界限模糊的实变影和弥漫性网状阴影。n 约约10的结节内可见的结节内可见空洞空洞。n 有时可见弥漫性病变，包括粟粒样阴影，

17、免疫功能低下有时可见弥漫性病变，包括粟粒样阴影，免疫功能低下的病人可见肿大淋巴结和空洞阴影的病人可见肿大淋巴结和空洞阴影。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n高分辨率CT示支气管周围与胸膜下实变影伴有双侧胸膜增厚。肺隐球菌病影像学表现肺隐球菌病影像学表现文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BlankophorBlankophor(G.Armstrong,Hope(G.Armstrong,Hope Hospital,Manchester.Hospital,Manchester.(O.Zimmerman an

18、d R.Ruchel,Gottingen,Germany)(O.Zimmerman and R.Ruchel,Gottingen,Germany)曲霉菌曲霉菌文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n 病理特征：曲霉菌丝侵入血管，导致病理特征：曲霉菌丝侵入血管，导致病理特征：曲霉菌丝侵入血管，导致病理特征：曲霉菌丝侵入血管，导致血栓、坏死、出血性梗死血栓、坏死、出血性梗死血栓、坏死、出血性梗死血栓、坏死、出血性梗死侵入性肺曲霉病（侵入性肺曲霉病（IPA）的特征）的特征n 临床表现临床表现l 吸入，肺脏常为原发感染部位吸入，肺脏常为原发感染部位l 病初病

19、初25-33患者无症状患者无症状l 早期症状：干咳、发热、轻度胸痛早期症状：干咳、发热、轻度胸痛l 咯血、呼吸困难咯血、呼吸困难l 胸膜摩擦音胸膜摩擦音l 副鼻窦受累副鼻窦受累l 病情进展迅速病情进展迅速l 远处播散：脑、皮肤远处播散：脑、皮肤 n 胸部胸部CTCT可有特征性可有特征性表现表现文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。IPA的影像学特征的影像学特征演变过程演变过程演变过程演变过程晕环征晕环征晕环征晕环征D 0-5新月形空泡征新月形空泡征新月形空泡征新月形空泡征D 10-20实变实变实变实变D 5-10Caillot et al.J Clin

20、Oncol 2001;19:253-9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。曲霉菌感染影像学表现曲霉菌感染影像学表现曲霉菌球曲霉菌球n空洞内肿块，通常位于肺上叶。肿块易于辨认空洞内肿块，通常位于肺上叶。肿块易于辨认因为肿块与洞壁间可见新月形气腔。因为肿块与洞壁间可见新月形气腔。n在病人变换体位时，常可见霉菌球改变位置。在病人变换体位时，常可见霉菌球改变位置。n不规则外形或海绵状霉菌球较少见。不规则外形或海绵状霉菌球较少见。曲霉菌球：胸部高分辨率曲霉菌球：胸部高分辨率CT扫描冠状重组影像示一大扫描冠状重组影像示一大型软组织肿块型软组织肿块(箭箭)位于左肺上

21、叶的空洞内。曲霉菌球位于左肺上叶的空洞内。曲霉菌球与空洞壁间可见新月形的气腔。同时注意左上肺支气与空洞壁间可见新月形的气腔。同时注意左上肺支气管扩张与体积变小。管扩张与体积变小。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。曲霉菌感染影像学表现曲霉菌感染影像学表现ABPA高分辨率高分辨率CT(1.5mm)示双侧肺上叶扩张的支气管内黏液嵌塞示双侧肺上叶扩张的支气管内黏液嵌塞(箭箭)。一些通畅的扩张支气管一些通畅的扩张支气管(空箭空箭)也很明显，左肺上叶体积减小。也很明显，左肺上叶体积减小。n肺实质内与嗜酸性细胞浸润有关的游走性实变影。肺实质内与嗜酸性细胞浸润有关的

22、游走性实变影。n支气管扩张及黏液栓塞形成，可见分支状支气管扩张及黏液栓塞形成，可见分支状“Y”形或形或“V”形形(“指套指套 征征”)阴影，主要累及肺上叶。阴影，主要累及肺上叶。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。IPA的影像学特征的影像学特征血管侵袭性血管侵袭性血管侵袭性血管侵袭性IPAIPA 胸片示右肺上胸片示右肺上 叶外带肺实变叶外带肺实变影。影。6 6天后胸天后胸片示肺实变内片示肺实变内一新月形空气一新月形空气影影(箭箭)。病人。病人3030岁，男性，岁，男性，患急性骨髓性患急性骨髓性白血病。白血病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如

23、有不当之处，请联系网站或本人删除。IPA的影像学特征的影像学特征血管侵袭性血管侵袭性血管侵袭性血管侵袭性IPAIPA 高分辨率高分辨率CT像像(1.0mm层厚层厚)示边界不规则的结节影示边界不规则的结节影伴相邻肺磨砂玻璃样影伴相邻肺磨砂玻璃样影(CT晕征晕征)(箭箭)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。IPA的影像学特征的影像学特征曲霉菌性支气管炎曲霉菌性支气管炎曲霉菌性支气管炎曲霉菌性支气管炎右中叶高分辨率右中叶高分辨率CT(1.0mm层厚层厚)像示片状支气管周围肺实变像示片状支气管周围肺实变小叶中心性小结节，与分支状线样结构小叶中心性小结节，与分支

24、状线样结构(箭箭)。平高分辨率平高分辨率CT(1.0mm层厚层厚)示支气管周围肺片状实变示支气管周围肺片状实变小叶中心性小结节，与分支状线样结构小叶中心性小结节，与分支状线样结构(箭箭)双肺下叶可见空洞形成双肺下叶可见空洞形成文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。IPA的影像学特征的影像学特征慢性坏死性曲霉菌病慢性坏死性曲霉菌病慢性坏死性曲霉菌病慢性坏死性曲霉菌病增强增强CT(7mm层厚层厚)示左肺上叶弥漫性实变。可见空洞，示左肺上叶弥漫性实变。可见空洞，空洞内含有气体与低密度软组织空洞内含有气体与低密度软组织(箭箭)。还可见胸膜增厚。还可见胸膜增厚(空

25、箭空箭)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。侵入性肺曲霉病（侵入性肺曲霉病（IPA）的特征）的特征文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺部真菌感染的肺部真菌感染的CT表现类型表现类型结节实变磨玻璃样变晕轮征新月征文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。IPA的的CT特征特征演变过程演变过程演变过程演变过程晕轮征晕轮征晕轮征晕轮征D 0-5新月形空泡征新月形空泡征新月形空泡征新月形空泡征D 10-20实变实变实变实变D 5-10Caillot et al.J Clin Onc

26、ol 2001;19:253-9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。树枝发芽征（树枝发芽征（Tree-in-bud）晕轮征（晕轮征（halo sign）结节征结节征文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n晕轮征多见于肺部真菌感染，具有一定的特异性，晕轮征多见于肺部真菌感染，具有一定的特异性，晕轮征多见于肺部真菌感染，具有一定的特异性，晕轮征多见于肺部真菌感染，具有一定的特异性，但应注意也可见于细菌和病毒感染但应注意也可见于细菌和病毒

27、感染但应注意也可见于细菌和病毒感染但应注意也可见于细菌和病毒感染n n鉴别念珠菌和曲霉菌感染，晕轮征无特异作用鉴别念珠菌和曲霉菌感染，晕轮征无特异作用鉴别念珠菌和曲霉菌感染，晕轮征无特异作用鉴别念珠菌和曲霉菌感染，晕轮征无特异作用n n磨玻璃样变等影像征不具有特异性磨玻璃样变等影像征不具有特异性磨玻璃样变等影像征不具有特异性磨玻璃样变等影像征不具有特异性n n肺部真菌感染诊断时应结合临床症状、体征等，并肺部真菌感染诊断时应结合临床症状、体征等，并肺部真菌感染诊断时应结合临床症状、体征等，并肺部真菌感染诊断时应结合临床症状、体征等，并注意排除其他感染、肿瘤浸润等注意排除其他感染、肿瘤浸润等注意排

28、除其他感染、肿瘤浸润等注意排除其他感染、肿瘤浸润等影像学检查注意事项影像学检查注意事项文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容主要内容n n基本概念基本概念n n病原菌的分类病原菌的分类n n侵袭性肺真菌病的临床特征与诊断要点侵袭性肺真菌病的临床特征与诊断要点n n侵袭性肺真菌病的治疗原则侵袭性肺真菌病的治疗原则n n抗真菌药物的特点抗真菌药物的特点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。拟诊拟诊临床诊断临床诊断确诊确诊宿主宿主因素因素临床临床特征特征真菌学真菌学组织学组织学侵袭性真菌病诊断要点侵袭性真菌病诊断

29、要点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对对 拟拟 诊诊 的的 新新 观观 点点 2008 IDSA宿主因素宿主因素临床特征临床特征+真菌学真菌学或或宿主因素宿主因素临床特征临床特征+特征性表现特征性表现但但 无真菌学依据无真菌学依据 过去过去现在现在Clinical Infectious Diseases 2008;46:327360文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。宿主宿主因素因素1.1.外周血中性粒细外周血中性粒细外周血中性粒细外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞减少，中性粒细胞减少，中性粒细胞减少，中性粒

30、细胞计数胞计数胞计数胞计数0.510d10d 持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素 3 3 周以上周以上周以上周以上 有慢性基础疾病，或外伤、手有慢性基础疾病，或外伤、手有慢性基础疾病，或外伤、手有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住术后长期住术后长期住术后长期住ICUICUICUICU，长期使用机械通，长期使用机械通，长期使用机械通，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营气，体内留置导管，全胃肠外营气，体内留置导管，全胃肠外营气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等养和长期使用广谱抗生素治疗等养和长期使用广谱抗生素治疗等养和长期使用广谱抗

31、生素治疗等 存在移植物抗宿主病的症状和存在移植物抗宿主病的症状和存在移植物抗宿主病的症状和存在移植物抗宿主病的症状和体征体征体征体征2.T 382.T 38 或或或或 3610d10d）之前之前之前之前30d30d30d30d内曾接受或正在接受免疫内曾接受或正在接受免疫内曾接受或正在接受免疫内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗抑制剂治疗抑制剂治疗抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史 患有艾滋病患有艾滋病患有艾滋病患有艾滋病宿主因素宿主因素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。侵袭性真菌病主要宿主因素侵袭

32、性真菌病主要宿主因素多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植长时间激素治疗长时间激素治疗长时间激素治疗长时间激素治疗多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭COPDCOPD血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术外科手术外科手术糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管Ostrosky-Zeichner L et al.Crit Care Med.2006;34:857-863.Meersseman W et al.Cli

33、n Infect Dis.2007;45:20516曲霉感染的宿主因素曲霉感染的宿主因素曲霉曲霉曲霉曲霉/念珠菌感染的宿主因素念珠菌感染的宿主因素念珠菌感染的宿主因素念珠菌感染的宿主因素念珠菌感染的宿主因素念珠菌感染的宿主因素念珠菌感染的宿主因素念珠菌感染的宿主因素严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者移植患者移植患者移植患者移植患者入住入住入住入住ICUICU多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术外

34、科手术外科手术糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者移植患者移植患者移植患者移植患者入住入住入住入住ICUICU文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床临床特征特征主要特征主要特征1.1.侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部X X线线线线和和和和CTCT影象像学特征：影象像学特征：影象像学特征：影象像学特征：l l早期出现胸膜下密度增高的结早

35、期出现胸膜下密度增高的结早期出现胸膜下密度增高的结早期出现胸膜下密度增高的结节实变影节实变影节实变影节实变影l l数天后病灶周围可出现晕轮征数天后病灶周围可出现晕轮征数天后病灶周围可出现晕轮征数天后病灶周围可出现晕轮征l l约约约约10-15d10-15d后肺实变区液化、坏后肺实变区液化、坏后肺实变区液化、坏后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征死，出现空腔阴影或新月征死，出现空腔阴影或新月征死，出现空腔阴影或新月征次要特征次要特征2.2.肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部CTCT影像学影像学影像学影像学特征为：特征为：特征为：特征为：l l两肺出现毛

36、玻璃样肺间质病变两肺出现毛玻璃样肺间质病变两肺出现毛玻璃样肺间质病变两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症征象，伴有低氧血症征象，伴有低氧血症征象，伴有低氧血症1.1.肺部感染的症状和肺部感染的症状和肺部感染的症状和肺部感染的症状和体征体征体征体征2.2.影像学出现新的肺影像学出现新的肺影像学出现新的肺影像学出现新的肺部浸润影部浸润影部浸润影部浸润影3.3.持续发热持续发热持续发热持续发热9696小时，经小时，经小时，经小时，经积极的抗菌治疗无效积极的抗菌治疗无效积极的抗菌治疗无效积极的抗菌治疗无效临床特征临床特征文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删

37、除。主要内容主要内容n n基本概念基本概念n n病原菌的分类病原菌的分类n n侵袭性肺真菌病的临床特征与诊断要点侵袭性肺真菌病的临床特征与诊断要点n n侵袭性肺真菌病的治疗原则侵袭性肺真菌病的治疗原则n n抗真菌药物的特点抗真菌药物的特点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。拟诊拟诊IPFI临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFIIPFI IPFI 防治策略防治策略1.一般预防一般预防2.靶向预防靶向预防3.拟诊治疗拟诊治疗4.临床诊断治疗临床诊断治疗5.确诊治疗确诊治疗临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学宿主因素宿主因素IPFI

38、的诊治流程的诊治流程文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容主要内容n n基本概念基本概念n n病原菌的分类病原菌的分类n n侵袭性肺真菌病的临床特征与诊断要点侵袭性肺真菌病的临床特征与诊断要点n n侵袭性肺真菌病的治疗原则侵袭性肺真菌病的治疗原则n n抗真菌药物的特点抗真菌药物的特点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。多烯类：多烯类：两性霉素两性霉素B及其含脂复合制剂、制霉菌素及其含脂复合制剂、制霉菌素唑唑 类类咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉唑等咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉唑等三唑类（吡咯类）：三唑类（吡咯

39、类）：氟氟康唑康唑、伊曲、伊曲康唑康唑、伏立康唑、伏立康唑等等 其它类其它类：氟胞嘧啶、灰黄霉素、外用药等氟胞嘧啶、灰黄霉素、外用药等棘白霉素类棘白霉素类（多肽类）：（多肽类）：卡泊芬净、米卡芬净等卡泊芬净、米卡芬净等中草药类：中草药类：大蒜素、土陈皮、黄连、黄柏、鱼腥草等大蒜素、土陈皮、黄连、黄柏、鱼腥草等抗真菌药物的分类抗真菌药物的分类文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2000年后上市的新抗真菌药年后上市的新抗真菌药文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处

40、，请联系网站或本人删除。真菌细胞膜的磷脂双层真菌细胞膜的磷脂双层真菌细胞膜的磷脂双层真菌细胞膜的磷脂双层真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞壁b b b b-(1,3)-(1,3)-葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖b b b b-(1,6)-(1,6)-葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖b b b b-(1,3)-(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶麦角固醇麦角固醇抗真菌药物的作用机制抗真菌药物的作用机制多烯类多烯类多烯类多烯类(两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B)B)与固醇结合与固醇结合棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类 (卡泊芬净、米卡芬净卡泊芬净、米卡芬净卡泊芬净、米卡芬净

41、卡泊芬净、米卡芬净)抑制酶发挥作用抑制酶发挥作用唑类唑类唑类唑类 (氟康唑、伏立康唑等氟康唑、伏立康唑等氟康唑、伏立康唑等氟康唑、伏立康唑等)抑制负责合成的抑制负责合成的 CYP-450酶酶文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。真菌真菌 两性霉素两性霉素B B 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 卡泊芬净卡泊芬净 米卡芬净米卡芬净白念白念白念白念热带念热带念热带念热带念 近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念克柔念克柔念克柔念克柔念光滑念光滑念光滑念光滑念新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞

42、浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子卡氏肺孢子卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌菌菌菌曲霉曲霉曲霉曲霉毛霉毛霉毛霉毛霉根霉根霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉*Modified after OBrien et al,ASH Edu,2003*常用抗真菌药物的敏感性常用抗真菌药物的敏感性文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。惟一真正脂质体的只有安必素（惟一真正脂质体的只有安必素（惟一真正脂质体的只有安必素（惟一真正脂质体的只有安必素（AmbisomeAm

43、bisome），），），），其余皆不是真正的脂质体其余皆不是真正的脂质体其余皆不是真正的脂质体其余皆不是真正的脂质体两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B微脂粒微脂粒微脂粒微脂粒AmBisomeAmBisome两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体脂质体脂质体AbelcetAbelcet两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素 B B 胶态分散体胶态分散体胶态分散体胶态分散体Amphocil/Amphocil/安浮特克安浮特克安浮特克安浮特克Adapted from Dr.JP Donnellys slides多烯类抗真菌药物多烯类抗真菌药物两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B及其脂质体

44、及其脂质体及其脂质体及其脂质体文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。多烯类抗真菌药物两性霉素多烯类抗真菌药物两性霉素Bn n抗菌谱广，对绝大多数真菌有效抗菌谱广，对绝大多数真菌有效抗菌谱广，对绝大多数真菌有效抗菌谱广，对绝大多数真菌有效n n葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土曲霉、黄曲霉、镰刀霉、波氏足葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土曲霉、黄曲霉、镰刀霉、波氏足葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土曲霉、黄曲霉、镰刀霉、波氏足葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土曲霉、黄曲霉、镰刀霉、波氏足肿菌、足放线病菌属等对二性霉素肿菌、足放线病菌属等对二性霉素肿菌、足放线病菌属等对二性

45、霉素肿菌、足放线病菌属等对二性霉素B B不敏感不敏感不敏感不敏感n n不良反应多，肾毒性大，充分水化可减少对肾功能影响不良反应多，肾毒性大，充分水化可减少对肾功能影响不良反应多，肾毒性大，充分水化可减少对肾功能影响不良反应多，肾毒性大，充分水化可减少对肾功能影响n n治疗剂量治疗剂量治疗剂量治疗剂量 多数念珠菌感染：多数念珠菌感染：多数念珠菌感染：多数念珠菌感染：0.7mg/kg/d0.7mg/kg/d 克柔和光滑念珠菌：克柔和光滑念珠菌：克柔和光滑念珠菌：克柔和光滑念珠菌：1mg/kg/d1mg/kg/d 霉菌感染：霉菌感染：霉菌感染：霉菌感染：1mg/kg/d1mg/kg/d文档仅供参考，

46、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。优点优点优点优点 抗真菌谱广，疗效确切抗真菌谱广，疗效确切抗真菌谱广，疗效确切抗真菌谱广，疗效确切 耐药真菌少，半衰期长耐药真菌少，半衰期长耐药真菌少，半衰期长耐药真菌少，半衰期长(24(24h)h)可一日一次用药可一日一次用药可一日一次用药可一日一次用药 缺点缺点缺点缺点 蛋白结合率高蛋白结合率高蛋白结合率高蛋白结合率高90%90%血药浓度相对较低，不进入脑脊液，血药浓度相对较低，不进入脑脊液，血药浓度相对较低，不进入脑脊液，血药浓度相对较低，不进入脑脊液，毒性大，不良反应多毒性大，不良反应多毒性大，不良反应多毒性大，不良反应多

47、(即刻肝、肾、血即刻肝、肾、血即刻肝、肾、血即刻肝、肾、血 液、低钾、心脏等液、低钾、心脏等液、低钾、心脏等液、低钾、心脏等)给药需从小剂量递增，给药需从小剂量递增，给药需从小剂量递增，给药需从小剂量递增，“天花板天花板天花板天花板”效应效应效应效应 输注时需避光进行，时间为输注时需避光进行，时间为输注时需避光进行，时间为输注时需避光进行，时间为2 2-4-4小时，有时甚至小时，有时甚至小时，有时甚至小时，有时甚至2424小时小时小时小时多烯类抗真菌药物两性霉素多烯类抗真菌药物两性霉素B文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。多烯类抗真菌药物不良反应多烯类

48、抗真菌药物不良反应文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n主要抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成主要抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成n n唑类药物抑制麦角固醇合成，麦角固醇是许多致病性真菌菌种细胞膜的主唑类药物抑制麦角固醇合成，麦角固醇是许多致病性真菌菌种细胞膜的主要固醇结构。麦角固醇的缺乏以及固醇前体物质的积累增加了膜渗透性并要固醇结构。麦角固醇的缺乏以及固醇前体物质的积累增加了膜渗透性并抑制真菌生长。抑制真菌生长。n n唑类抗真菌药还能够抑制哺乳动物唑类抗真菌药还能够抑制哺乳动物CYP-CYP-依赖的酶，影响激素合成和药物代依赖的酶，影响激素合成和

49、药物代谢。这种作用导致唑类抗真菌药与其它通过谢。这种作用导致唑类抗真菌药与其它通过CYPCYP系统代谢的药物之间很有系统代谢的药物之间很有可能出现临床显著的药物可能出现临床显著的药物-药物相互反应药物相互反应-这是一种治疗并发症这是一种治疗并发症 咪唑类：咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，（后（后 三者口服吸收差，目前均作为局部用药）三者口服吸收差，目前均作为局部用药）三唑类：三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑吡咯类抗真菌药物吡咯类抗真菌药物文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。唑类抗真菌药

50、物氟康唑唑类抗真菌药物氟康唑n n安全性好，对大多数念珠菌有效安全性好，对大多数念珠菌有效安全性好，对大多数念珠菌有效安全性好，对大多数念珠菌有效n n克柔念珠菌和都柏林念珠菌对氟康唑天然耐药克柔念珠菌和都柏林念珠菌对氟康唑天然耐药克柔念珠菌和都柏林念珠菌对氟康唑天然耐药克柔念珠菌和都柏林念珠菌对氟康唑天然耐药n n光滑念珠菌对氟康唑的敏感性呈剂量依赖性光滑念珠菌对氟康唑的敏感性呈剂量依赖性光滑念珠菌对氟康唑的敏感性呈剂量依赖性光滑念珠菌对氟康唑的敏感性呈剂量依赖性n n氟康唑对霉菌无效氟康唑对霉菌无效氟康唑对霉菌无效氟康唑对霉菌无效n n对未采用唑类药物预防、无曲菌病的症状和体征且属发对未采