护理文书质控原因分析及整改措施.docx

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1、护理文书质控原因分析及整改措施护理文书质控原因分析及整改措施护理整改措施：1、组织管理：根据医院的实际情况，对护理管理制度和流程进行了实际修改。2.护理质量管理:根据医院实际情况，补充健全所有护理质量控制标准。3、护理安全管理：加强护理安全管理知识教育，提高护理安全管理意识。手术室备用药品已分类放入原包装箱，并建立了交接登记簿。治疗室的冰箱药品也已存放在原包装箱中，并贴上醒目的标签。加强简单呼吸器操作技术培训，不断为护士提供学习和培训机会。4、加强病房护理质量管理，组织护士每周学习一次：各种疾病的日常护理知识，要求大家掌握并通过考试;然后督促护士通过晨间提问和抽样检查，加强与患者的沟通，掌握所

2、有疾病信息，不断提高护理服务质量。5.已开始使用住院患者护理风险评估表。整改措施1、医院感办数据正在逐步完善。2.检查结束后，将手术室整理好，多余物品将移出手术室;空气消毒机的维护、维护及相关检查记录已联系厂家，将按规定要求到我院检查;呼吸机螺纹管已一次性更换，无需消毒。3.手术室无菌包的化学指示胶带上的六个标记已按规范填写，并按要求粘贴在手术护理记录背面。4.内镜室将废除原有的木质储镜柜，增加玻璃储镜柜。5、加强医院感染管理，增加对医务人员手部卫生执行情况的监督次数和记录，更换内镜室干手用品。6.要加强对医院感染管理知识的习，必须掌握和牢记医院感染爆发的定义和报告时限。护理文书质控原因分析及

3、整改措施1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间;时间的不一致也直接导致了内容的不一致。2 习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。4 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。5 责任心不强 个别护士的责

4、任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。6 部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。5 护理文书书写存在问题的改进方法与措施1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢拒坩束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训;各

5、科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。护理文书质控原因分析及整改措施主要存在问题：1、高风险评估不到位：漏评、错评。2、妇、儿科围手术期护理评估未评。3、血压/尿量填写不规范。整改措施：1. 重视对护士长的培训 护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。2.

6、对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。5.2018年根据护理部新修订的检查标准检查。于07-02号护理部下发护理评估制度科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文

7、书质控组长担任，7月进行现状调查。护理文书质量控制工作重点：1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。3、加强终末病历质量控制，及时签字。4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页