脊髓损伤的评定与预后课件.ppt

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1、概述概述评估评估预后预后1脊髓损伤最早描述见于古埃及的医生记录。至1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词。在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。1940年以后，由于抗生素应用于临床，使脊髓损伤者的并发症得到控制，平均存活时间延长。2脊髓损伤患者存活时间的延长提出了新的挑战：脊髓损伤患者存活时间的延长提出了新的挑战：1.如何长期护理脊髓损伤患者？2.如何提高他们的生活自理能力和生活质量？3.如何使他们重返社会生活？4.以英国Guttmann博士为代表，对此挑战给予了回答：开展脊髓损伤患者的康复。3功能：支撑躯干，保护脊髓功能：支撑躯干，保护脊髓2525个脊椎个脊椎颈椎颈椎7

2、 7个个胸椎胸椎1212个个腰椎腰椎5 5个个骶椎骶椎1 1（5 5节）个节）个脊柱解剖和生理脊柱解剖和生理4功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理5 后正中沟 后外侧沟 前外侧沟 前正中裂外形外形1.表面沟、裂2.膨大颈膨大腰骶膨大脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理6脊髓的内部结构脊髓的内部结构(一)灰质呈连续的“H”形灰质柱。1.中部 灰质连合，内有中央管。2.外侧部 从后向前有三个突起：后角 侧角(仅见于T1-L3节段)前角 中间带 前后角之间的部分中央管中间带脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理

3、7后角后角 含联络神经元中间带中间带 中间带外侧核交感神经中枢 中间带内侧核与内脏感觉有关前角运动神经元前角运动神经元 位置内侧群：支配躯干肌 外侧群；支配四肢肌 功能-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）-运动神经元：支配梭内肌（调节肌张力）脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理8(二)白质位置 围绕灰质周围 长的上、下行纤维束 组成 短的脊髓固有束 前索 侧索 后索分部脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理91.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束(4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理102.主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前

4、束(3)红核脊髓束(4)前庭脊髓束 3.短的纤维束脊髓固有束 红核脊髓束 前庭脊髓束兴奋对侧屈肌兴奋同侧伸肌传递脊髓内部信息脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理11脊髓节段及其与椎骨的对应关系脊髓节段及其与椎骨的对应关系上颈髓段与颈椎无差别上颈髓段与颈椎无差别下颈髓段较颈椎高下颈髓段较颈椎高1 1节椎骨节椎骨 上中段胸髓较相应胸椎高上中段胸髓较相应胸椎高2 2节椎骨节椎骨下胸髓较相应胸椎高下胸髓较相应胸椎高3 3节椎骨节椎骨腰髓相当于第腰髓相当于第10-1210-12胸椎水平胸椎水平 骶髓相当于第骶髓相当于第1212胸椎和第胸椎和第1 1腰椎水平腰椎水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平根据脊椎位置来推

5、断病变脊髓的水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理12横贯性损伤脊髓横断，神经传导束部分或者全部阻断严重度分类完全性不完全性肢体瘫痪分类四肢瘫截瘫神经平面分类临床特征临床特征13脊髓损伤综合征非横贯性损伤不完全性损伤与脊髓的解剖结构相关临床特征临床特征1415中央束综合征centralcordsyndrome常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹50岁年轻人多能行走(97%/41%)、膀胱自理（83%

6、/29%）、大便独立（36%/24%）、穿衣（77%/12%）临床特征临床特征1516半切综合征Brown-sequardsyndrome常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓交叉损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失预后佳，70%生活独立临床特征临床特征16前束综合症anteriorcordsyndrome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在仅有10-20%肌肉恢复的机会，即使有些恢复，但肌肉力量差，协调不良临床特征临床特征17圆锥损伤conusmedullaris骶髓外部损伤影响下肢肌肉，伴随骶段逃逸球肛门反射与排尿反射保留骶段支配的拇趾屈肌、跖屈肌、腘绳肌痉挛

7、膀胱、肠道和下肢反射消失；偶尔可以保留骶段反射（球肛门反射和排尿反射）圆锥损伤影响肛门与尿道括约肌（S2-4），膀胱与直肠反射缺失或消失取决于损伤的水平。L3-S2神经根未损，腿与足运动力量存在临床特征临床特征1819马尾综合征caudaequinasyndrome椎管内神经束损伤引起膀胱、肠道和下肢反射消失弛缓性瘫痪外周神经损伤特征不规则神经平面疼痛常见、显著大小便失禁临床特征临床特征19圆锥外-圆锥-马尾症状症状疼痛疼痛膀胱直肠反射膀胱直肠反射肛门肛门/球肛门反射球肛门反射肌肉张力肌肉张力MSRsMSRs对称性无力对称性无力感觉感觉预后预后圆锥外圆锥外不常见不常见存在存在存在存在增加增加增

8、加增加+对称对称皮区分布皮区分布受限受限马尾马尾常见，可严重常见，可严重缺失缺失缺失缺失降低降低降低降低不对称不对称根性分布根性分布可能可能圆锥圆锥不常见不常见缺失缺失缺失缺失对称对称鞍区缺失鞍区缺失/分离分离受限受限20脊髓损伤的常见原因脊髓损伤的常见原因创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。21不能充分正确认识脊髓损伤，盲目追求“恢复”不重视院前急救和康复的重要性，过分强调手术、药物或某些疗法的疗效治疗时机耽误 我国脊髓损伤患者的急救和康复治疗中存在的问题我国脊髓损伤患者的急救和康

9、复治疗中存在的问题22脊髓损伤康复的理念通过医学、心理、工程技术、环境改造、职业教育、政策立法等综合措施针对患者的功能障碍：运动、感觉、膀胱、直肠、心肺、消化、心理进行训练和再训练促使患者的躯体和心理功能恢复到尽可能高的水平，并重返社会。23工作模式工作模式-团队团队合作合作脊柱外科神经外科泌尿外科急救医学神经内科营养科心血管内科呼吸科康复医师物理治疗师作业治疗师文体治疗师心理治疗师矫形技师康复护理社会工作者24脊髓损伤处理的核心是多学科合作脊髓损伤处理的核心是多学科合作营养科营养科泌尿外科泌尿外科社会服务社会服务康复科康复科临床心理临床心理神经内科神经内科神经外科神经外科骨科骨科脊髓损伤脊髓

10、损伤25脊髓损伤程度分级脊髓损伤程度分级 2000年美国脊髓损伤学会年美国脊髓损伤学会 （American Spinal Cord Injury Association，ASCIA）2627感觉支配28感觉关键点2 枕骨粗隆3 锁骨上窝4 肩锁关节的顶部5 肘前窝的外侧面6 拇指7 中指8 小指脊髓损伤平面脊髓损伤平面29感觉关键点1 肘前窝的尺侧面2 腋窝3 第三肋间4 第四肋间(乳线)5 第五肋间(在4与6之间)6 第六肋间(剑突水平)脊髓损伤平面脊髓损伤平面30感觉关键点7 第七肋间8 第八肋间9 第九肋间10 第十肋间(脐水平)11 第十一肋间(1012之间)12 腹股沟韧带中部 脊髓

11、损伤平面脊髓损伤平面31感觉关键点1 12 与2 之间上1/3处2 大腿前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节 脊髓损伤平面脊髓损伤平面32感觉关键点1 足跟外侧 2 腘窝中点 3 坐骨结节 45 肛门周围(作为一个平面)脊髓损伤平面脊髓损伤平面33上肢关键肌C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌)脊髓损伤平面脊髓损伤平面34C5 C5 屈肘肌屈肘肌屈肘肌屈肘肌 肱二头肌、肱肌、肱桡肌肱二头肌、肱肌、肱桡肌肱二头肌、肱肌、肱桡肌肱二头肌、肱肌、肱桡肌 肱肱二二头头肌肌肱

12、肌肱肌肱肱桡桡肌肌35 C6 C6 伸腕肌桡侧腕长短伸腕肌桡侧腕长短伸腕肌桡侧腕长短伸腕肌桡侧腕长短 /伸肌，尺侧腕伸肌伸肌，尺侧腕伸肌伸肌，尺侧腕伸肌伸肌，尺侧腕伸肌桡侧腕长伸肌桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌桡侧腕短伸肌指伸肌指伸肌小指伸肌小指伸肌尺侧腕伸肌尺侧腕伸肌36C7 C7 伸肘肌肱三头肌伸肘肌肱三头肌伸肘肌肱三头肌伸肘肌肱三头肌肱三头肌肱三头肌37C8 C8 中指屈指肌指深屈肌中指屈指肌指深屈肌中指屈指肌指深屈肌中指屈指肌指深屈肌拇长屈肌拇长屈肌指深屈肌指深屈肌38T1 T1 小指外展肌小指外展肌小指外展肌小指外展肌小指外展肌小指外展肌小指外展肌小指外展肌拇对掌肌拇对掌肌拇短展肌拇短展肌

13、拇短屈肌拇短屈肌拇收肌拇收肌小指展肌小指展肌 小指短屈肌小指短屈肌 小指对掌肌小指对掌肌小指展肌小指展肌39下肢关键肌L2 屈髋肌(髂腰肌)L3 伸膝肌(股四头肌)L4 踝背伸肌(胫前肌)L5 长伸趾肌(趾长伸肌)S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)脊髓损伤平面脊髓损伤平面40 L2 L2 屈髋肌髂腰肌屈髋肌髂腰肌屈髋肌髂腰肌屈髋肌髂腰肌腰腰大大肌肌髂髂肌肌41 L3 L3 伸膝肌股四头肌伸膝肌股四头肌伸膝肌股四头肌伸膝肌股四头肌缝匠肌缝匠肌股股直直肌肌股外侧肌股外侧肌股内侧肌股内侧肌股中间肌股中间肌42L4 L4 踝背伸肌胫前肌踝背伸肌胫前肌踝背伸肌胫前肌踝背伸肌胫前肌踇踇长伸肌长伸肌趾长伸肌

14、趾长伸肌胫骨前肌胫骨前肌43L5L5趾长伸肌群趾长伸肌趾长伸肌群趾长伸肌趾长伸肌群趾长伸肌趾长伸肌群趾长伸肌踇踇长长伸伸肌肌趾趾长长伸伸肌肌胫胫骨骨前前肌肌44S1 S1 踝跖屈肌腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）踝跖屈肌腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）踝跖屈肌腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）踝跖屈肌腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）比目鱼肌比目鱼肌腓腓肠肠肌肌45运动检查选择项目运动检查选择项目脊髓损伤评定还可包括其他肌肉，但并不用来确定运动分数或运动平面，建议测定下列肌肉：膈肌(通过透视)C4三角肌C5腹肌(Be-evor征)T10腘绳肌L4-S1髋内收肌L2-L446临床注意事项感觉平面：针刺与轻触

15、觉检查包括双侧28个关键点以及S4-5皮区和肛门感觉；确定左右感觉平面和总分。运动平面：确定10个关键肌群包括肛门收缩；确定运动平面与运动积分。骨折平面、脊髓损伤平面（运动平面、感觉平面）神经平面低于骨折平面国际统一标准：ASIA-AIS1969年Frankel:外伤后SCI-5级分类系统，包含完全与不完全1992年Frankel分类被AIS取代，1996、2000再版，2006是2000版修订再印刷47ASIAImpairmentScaleA=A=完全性损伤：骶部无感觉、无运动完全性损伤：骶部无感觉、无运动B=B=神经平面以下有感觉但是没有运动神经平面以下有感觉但是没有运动C=C=超过半数关

16、键肌的肌力超过半数关键肌的肌力1-21-2级级D=D=至少半数关键肌的肌力至少半数关键肌的肌力33级级E=E=正常正常48完全性损伤骶部保留丧失骶部保留：肛门粘膜具有感觉，或者肛门有主动收缩运动（不是反射运动）部分保留区ZPP：损伤平面之下保留部分感觉和运动，不超过3个神经节段49骶部保留（骶部保留（SacralSparing）骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征 由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧 骶部保留的证明是骶反射的存在骶反射的检查方法和结果反射检查方法阳性结果球海绵体反射捏龟头/阴蒂肛门外括约肌收缩肛黏膜皮肤反射针刺肛门周围皮肤同上肛门反射手指在肛门内提插同上耻骨上轻扣

17、反射轻扣耻骨上区同上 肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留 肛门反射的存在表明有运动残留 球海绵体反射 的出现代表脊髓休克的消失50“Youhavetolovetheareayouhatetoexamine!”肛门指诊：肛门指诊：脊髓损伤必查的区域脊髓损伤必查的区域判断脊髓休克；判断脊髓休克；判断完全判断完全/不完全损伤不完全损伤51专项功能评定肌张力评定肌张力评定肌张力评定肌张力评定痉挛评定痉挛评定痉挛评定痉挛评定肌力评定肌力评定肌力评定肌力评定关节活动度评定关节活动度评定关节活动度评定关节活动度评定52肌张力评定等级肌张力标准0软瘫被动活动肢体无反应1低张力被动活动肢体反应减弱2正常被动活动

18、肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体有持续性阻力反应53痉挛评定痉挛评定 改良改良AshworthAshworth痉挛量表痉挛量表 等 级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉 后1/2ROM中有 轻微的阻力 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被

19、动活动十分困难 注：没有1即是Ashworth痉挛量表54髋内收肌群肌张力评定（AdductorToneRating)0分肌张力不增加1分肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到452分髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到453分 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到454分 需要2个人才能将髋关节外展到4555关节活动度评定关节活动度评定主动ROM被动ROM56五个不同的心理过程 震惊阶段震惊阶段 否定阶段否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段对抗独立阶段 适应阶段适应阶段心理评定57日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定（ADLADL）58预后判断的经

20、验伤后48小时内出现平面以下针刺感，绝大部分伤员可以恢复步行颈髓损伤下肢有感觉者，大部分4个月后可以恢复步行大部分患者可以恢复膀胱自理脊柱手术对神经缺陷的恢复价值不大59临床医疗价值手术价值：90%以上的患者不需要手术治疗。手术时机：1天内，或者1周后。药物医疗价值：甲基强的松龙的价值受到质疑。没有公认对神经恢复有价值的药物60影响早期功能恢复的因素手术前处理：搬运过程中继发性机械损伤麻醉：低血压、低血氧、低血容量手术操作：脊髓血管误扎、手术技术错误术后：植入物失败出血感染低氧血症低血压61决定预后的关键因素损伤本身的严重程度急救过程：方式、时间、措施手术和药物处理：时机、方式、方法康复训练康

21、复训练保证最佳的恢复过程促进神经功能重塑康复工程康复工程代偿、替代、环境改造62 对于完全性脊髓损伤患者：从自理生活角度看，C7是个关键水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上时，C5、C6只能部分自理；C4为完全不能自理 从轮椅上能独立的角度看，C8是个关键水平，C8以下均能独立 从步行功能看，T3T12，L1L2，L3L5，分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平 如为不完全性损伤则后果要好的多。损伤水平与功能预后损伤水平与功能预后63卧位-侧重于对看护人员的训练及并发症的预防；坐位-坐位则需考虑脊髓损伤患者的床上活动、床上及侧边转移、地面轮椅间转移、基本的轮椅技巧及床

22、上、轮椅的减压技术、后期轮椅的选用；潜在步行-坐位目标设定的内容以外仍需要考虑坐位与站位间的转移、步行功能的训练矫形器的选配。64656667Walkabout6869SCISCI几个重要损伤水平几个重要损伤水平(完全性完全性)的康复目标的康复目标 不能步行不能步行 在轮椅上仍需依赖的程度在轮椅上仍需依赖的程度 在轮椅上能独立在轮椅上能独立,有步行可能有步行可能完全完全 大部分大部分 中度中度 小部分小部分 步行可步行可 用用KAFOKAFO加双拐；用加双拐；用RGO RGO 用用KFOKFO加手杖或加手杖或 依赖依赖 依赖依赖 依赖依赖 依赖依赖 能较小能较小 可步行，但耗能很大可步行，但耗

23、能很大 能独立步行能独立步行C C1-21-2 C C4 4 C C5 5 C C6 6 C C7-8 7-8 T T1-12 1-12 L L1 1S S5 5 70病例资料一般资料一般资料：女，36岁，双下肢活动不能伴二便不能自控16月余。简要病史简要病史：2013年10月30日高空坠落导致T5、T6骨折，损伤相应部位脊髓；2013年11月13日在全麻下行“胸5-6骨折脱位伴截瘫后路切开复位+钉棒内固定+植骨融合术”；2014年2月21日入我科康复治疗。71影像学资料：影像学资料：72肛门指检：肛门指检：肛门粘膜感觉消失，肛门括约肌无主动收缩运动。诊断：诊断：胸部脊髓损伤（T5、完全性）73ADL独立完成卧-坐、床-椅、轮椅-坐便器转移、平地独立完成轮椅操作。依赖轮椅独立完成进食、洗漱、穿衣，洗澡需小部分依赖。依赖截瘫行走支具完成治疗性步行，需在帮助下完成支具穿戴。74The end,thank you!The end,thank you!75