疼痛8PPT幻灯片课件.ppt

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1、诊断学基础疼痛诊断学基础疼痛广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院李 健 1G 疼痛病例l吕，女，55岁，因反复全身疼痛不适2年，加重2周入院。年轻时，就有间歇发作头痛，以单侧为主，似与月经周期有关。近2年开始，周身酸痛，倦怠乏力。头部、胸部、腰部、臀部时有剧烈疼痛，按压该部位疼痛更明显。在当地医院治疗，以往使用止痛药可暂时缓解，近2周止痛药无效，具体用药不详。l本病诊断？2G 疼痛的定义 l疼疼痛痛：损损害害性性刺刺激激作作用用于于人人体体产产生生的的一一种种复复杂杂感感觉觉，常常伴伴有有不不愉愉快快的的情情绪绪活活动动和和机机体体的的防防卫卫反应。反应。痛觉是机体避开或除

2、去痛觉是机体避开或除去 损伤的一种信号。损伤的一种信号。强烈而持久的疼痛又会强烈而持久的疼痛又会 造成生理功能紊乱甚至休克造成生理功能紊乱甚至休克。3G 疼痛分类v皮肤痛：定位明确，双重痛感皮肤痛：定位明确，双重痛感 刺痛刺痛快痛快痛 烧灼样痛烧灼样痛慢痛慢痛v内脏痛：定位不确切，慢而持久内脏痛：定位不确切，慢而持久 内脏器官过度膨胀受到牵拉；内脏器官过度膨胀受到牵拉；平滑肌痉挛或强烈收缩，特别伴局部缺血时平滑肌痉挛或强烈收缩，特别伴局部缺血时 化学刺激和机械性刺激化学刺激和机械性刺激 炎症炎症4G 疼痛分类v牵涉痛：患病内脏的传入神经纤维与被牵涉部牵涉痛：患病内脏的传入神经纤维与被牵涉部位的

3、神经传入纤维由同一后根进入脊髓。位的神经传入纤维由同一后根进入脊髓。心绞痛心绞痛左上肢内侧左上肢内侧/牙痛牙痛/上腹痛；上腹痛；胆囊疾病胆囊疾病右肩；右肩；肾绞痛肾绞痛会阴部；会阴部；阑尾炎阑尾炎转移性右下腹痛。转移性右下腹痛。5G 疼痛分类v头痛头痛v胸痛胸痛v腹痛腹痛v其他部位的疼痛等其他部位的疼痛等 6G 头头 痛痛从眉毛以上向后到枕骨从眉毛以上向后到枕骨粗隆范围的疼痛。粗隆范围的疼痛。包括额、顶、颞、枕部包括额、顶、颞、枕部7G 分类分类 按缓急按缓急：急性头痛（急性头痛（2周内）；周内）；亚急性头痛（亚急性头痛（3月内）；月内）；慢性头痛（大于慢性头痛（大于3月）月）按病因按病因：原

4、发性头痛（偏头痛、丛集性头痛、紧张性头原发性头痛（偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛）痛）;继发性头痛（外伤、感染、肿瘤）继发性头痛（外伤、感染、肿瘤）8G 发病机制发病机制头痛发病机制复杂头痛发病机制复杂 颅内痛敏结构受刺激颅内痛敏结构受刺激 压迫压迫&牵张牵张 头颈部肌肉持续收缩头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张颅内外动脉扩张 收缩收缩&移位移位 脑神经脑神经&颈神经受压颈神经受压 损伤损伤 化学刺激等化学刺激等9G 发病机制发病机制头部痛敏结构头部痛敏结构颅内痛敏结构颅内痛敏结构 三叉神经三叉神经(V)(V)舌咽舌咽(IX)(IX)迷走神经迷走神经(X)(X)静脉窦静脉窦 脑膜前动脉脑膜前动

5、脉&中动脉中动脉 颅底硬脑膜颅底硬脑膜 颈内动脉近端部分及邻近颈内动脉近端部分及邻近WillisWillis环分支环分支 脑干中脑导水管周围灰质脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等丘脑感觉核等10G 发病机制发病机制头部痛敏结构头部痛敏结构颅外痛敏结构颅外痛敏结构颅骨骨膜颅骨骨膜&帽状腱膜帽状腱膜 头皮头皮&皮下组织皮下组织头颈部肌肉头颈部肌肉 颅外动脉颅外动脉&C2,3&C2,3眼眼 耳耳 牙齿牙齿 鼻窦鼻窦,口咽部口咽部&鼻腔粘膜等鼻腔粘膜等11G 病因病因1.颅内疾病颅内疾病v感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等v血管病：急性、慢性、先天性血管病：急性、慢性、先天性v

6、占位：寄生虫、肿瘤等占位：寄生虫、肿瘤等v颅脑外伤颅脑外伤v其他：偏头痛、丛集性头痛等其他：偏头痛、丛集性头痛等12G 病因病因2.颅外疾病颅外疾病v颈部疾病：颈椎病等颈部疾病：颈椎病等v五官科病：眼、耳、鼻、牙等五官科病：眼、耳、鼻、牙等v神经痛：三叉神经痛等神经痛：三叉神经痛等13G 病因病因3.全身疾病全身疾病v感染性疾病：常伴有发热；感染性疾病：常伴有发热；v高血压高血压v中毒：外源性、内源性中毒：外源性、内源性v其其他他：中中暑暑、贫贫血血、肺肺脑脑、SLE、经经期期头头痛痛等。与内分泌及代谢紊乱有关。等。与内分泌及代谢紊乱有关。14G 病因病因4.神经症神经症v癔病癔病v神经衰弱神

7、经衰弱15G 问诊要点问诊要点1.头痛发生的缓急头痛发生的缓急v急急性性头头痛痛：急急性性脑脑血血管管病病、感感染染性性疾疾病病、急急性青光眼等性青光眼等v亚亚急急性性头头痛痛：脑脑外外伤伤、亚亚急急性性脑脑膜膜炎炎、脑脑瘤瘤等等v慢慢性性头头痛痛：血血管管性性、紧紧张张性性头头痛痛等等，大大多多是是良性的。良性的。16G 问诊要点问诊要点2.头痛的部位头痛的部位v全头痛：颅内或全身急性感染性疾病，常弥全头痛：颅内或全身急性感染性疾病，常弥漫与深在；漫与深在；v一侧头痛：偏头痛、丛集性头痛等一侧头痛：偏头痛、丛集性头痛等v颈项痛：颈椎病、蛛网膜下腔出血等颈项痛：颈椎病、蛛网膜下腔出血等v浅表性

8、头痛：三叉神经痛、鼻窦炎等浅表性头痛：三叉神经痛、鼻窦炎等17G 偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点18G 19G 问诊要点问诊要点3.头痛的性质头痛的性质v胀痛、搏动性痛：高血压、血管性疾病、偏胀痛、搏动性痛：高血压、血管性疾病、偏头痛头痛v活动后爆裂样剧痛：蛛网膜下腔出血活动后爆裂样剧痛：蛛网膜下腔出血v钝痛：颅脑损伤钝痛：颅脑损伤v重压感、紧箍感：紧张性头痛重压感、紧箍感：紧张性头痛v电击样或刺痛：三叉神经痛、丛集性头痛电击样或刺痛：三叉神经痛、丛集性头痛20G 问诊要点问诊要点4.头痛的程度头痛的程度v重：三叉神经痛、脑膜刺激征、偏头痛、严重：三叉神经痛、脑膜刺激征、偏头痛、严重高

9、血压等重高血压等v中：鼻源性、耳源性、颈源性等中：鼻源性、耳源性、颈源性等v轻：脑肿瘤初期轻：脑肿瘤初期与患者对痛觉的敏感性有关，与病情轻重并与患者对痛觉的敏感性有关，与病情轻重并无平行关系无平行关系21G 问诊要点问诊要点5.头痛发生时间与规律头痛发生时间与规律v清晨：颅内占位、高血压、鼻窦炎清晨：颅内占位、高血压、鼻窦炎v夜间：丛集性头痛夜间：丛集性头痛v长时间阅读后：眼源性长时间阅读后：眼源性v经期：女性偏头痛经期：女性偏头痛v慢性进行性：脑肿瘤慢性进行性：脑肿瘤v明显的波动性与易变性：神经性头痛明显的波动性与易变性：神经性头痛22G 问诊要点问诊要点6.激发、加重或缓解头痛的因素激发、

10、加重或缓解头痛的因素v摇头、喷嚏、用力排便后加重：颅内病变摇头、喷嚏、用力排便后加重：颅内病变v精神紧张等诱发加重：神经性头痛精神紧张等诱发加重：神经性头痛v颈部运动加剧：颈部病变颈部运动加剧：颈部病变v组胺实验诱发：丛集性头痛组胺实验诱发：丛集性头痛v麦角胺治疗缓解：偏头痛麦角胺治疗缓解：偏头痛23G 问诊要点问诊要点7.头痛的伴随症状头痛的伴随症状v伴体温升高：急性感染、中暑等伴体温升高：急性感染、中暑等v伴剧烈呕吐：颅内感染、中风、脑肿瘤伴剧烈呕吐：颅内感染、中风、脑肿瘤v伴剧烈眩晕：小脑肿瘤、椎基动脉供血不足伴剧烈眩晕：小脑肿瘤、椎基动脉供血不足v伴意识障碍：颅内感染、中风、伴意识障碍

11、：颅内感染、中风、中毒等中毒等v伴视力障碍：青光眼、脑肿瘤伴视力障碍：青光眼、脑肿瘤v伴癫痫发作：脑肿瘤、寄生虫、中风伴癫痫发作：脑肿瘤、寄生虫、中风v伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等24G 检查要点检查要点1.观观察察病病人人一一般般情情况况：面面容容、意意识识状状态态、气味等；气味等；2.测量生命体征：测量生命体征：BP、T、R、P3.内内科科常常规规体体检检：注注意意有有无无偏偏瘫瘫、脑脑膜膜刺刺激激征征、出出血血情情况况、龋龋齿齿、颈颈淋淋巴巴结结肿肿大大等等4.神经系统检查与五官科检查神经系统检查与五官科检查25G 检查要点检查要点5.实验

12、室与器械检查实验室与器械检查1)血液检查：血常规、生化、电解质、血气分析血液检查：血常规、生化、电解质、血气分析2)脑脊液检查脑脊液检查 3)免疫学检查免疫学检查：脑寄生虫病、：脑寄生虫病、SLE等等4)脑电图：癫痫、脑肿瘤等脑电图：癫痫、脑肿瘤等5)影影像像检检查查：X-RAY、CT、MRI、造造影影、彩彩超超等等6)病理检查；肿瘤病理检查；肿瘤26G 问诊问诊体检体检辅助检查辅助检查CT&MRICT&MRICSFCSFEEGEEG问诊重点：问诊重点：情绪情绪 睡眠睡眠 职业状况职业状况,服药史服药史 中毒史中毒史 家族史家族史发病急缓发病急缓,发作时间发作时间 性质性质 部位部位 频度频度

13、 严重程度严重程度 持续时间持续时间 缓解缓解&加重原因加重原因先兆症状先兆症状 伴随症状伴随症状&共存的疾病共存的疾病对日常生活对日常生活 工作工作&社交的影响社交的影响 头痛的诊断头痛的诊断27G 胸胸 痛痛主要由胸部疾病所引起，主要由胸部疾病所引起，有时腹腔疾病也可引起有时腹腔疾病也可引起胸痛。胸痛。28G 29G 病因一：非心源性病因一：非心源性1.胸内非心脏结构胸内非心脏结构主动脉主动脉肺动脉肺动脉肺支气管树肺支气管树胸膜胸膜纵隔纵隔食管食管膈膈30G 病因一：非心源性病因一：非心源性2.颈部或胸部组织颈部或胸部组织皮肤皮肤胸部肌肉胸部肌肉颈、胸椎颈、胸椎肋软骨交接处肋软骨交接处乳房

14、乳房感觉神经感觉神经脊髓脊髓31G 病因一：非心源性病因一：非心源性3.膈下脏器膈下脏器:胃胃十二指肠十二指肠胰胰胆囊胆囊肝肝4.功能性疼痛或人为的疼痛功能性疼痛或人为的疼痛32G 胸壁病变的特点胸壁病变的特点l疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛l深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。疼痛加剧。33G 肺及胸膜病变的特点肺及胸膜病变的特点l多伴咳嗽或咳痰。多伴咳嗽或咳痰。l常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛，并不引起疼痛，l胸壁局部无压痛。

15、胸壁局部无压痛。l常伴有原发疾病之症征，常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变线检查可发现病变 34G 纵隔及食管病变特点纵隔及食管病变特点l胸痛位于胸骨后，位置较深。胸痛位于胸骨后，位置较深。l呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位l吞咽时疼痛加剧，可伴有吞咽困难。吞咽时疼痛加剧，可伴有吞咽困难。l食道炎和进食、体位有关食道炎和进食、体位有关35G 膈或膈下病变的特点膈或膈下病变的特点l一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。l膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部36G 病因二：心源性病因

16、二：心源性1.缺血性胸痛缺血性胸痛：心绞痛：心绞痛 AMI 2.心包、心肌病变心包、心肌病变：心包炎、肥厚性心肌：心包炎、肥厚性心肌病病3.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂37G 早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用疼痛中心：疼痛中心：建立一系列胸痛诊疗程序38G 胸痛中心胸痛中心l急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性l1981年美国年美国st.agnes 医院医院l目前目前胸痛中心胸痛中心院前教育（院前教育（10在发病在发病1小时来）小时来）强化

17、诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）人员组成（急诊医师和心内科医师）39G 急诊常见胸痛急诊常见胸痛器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎

18、肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气40G 急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危高危心源性心源性疼痛：疼痛：急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（UAPUAP、AMI)AMI)高危高危非心源性非心源性疼痛：疼痛：主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞张力性气胸张力性气胸41G 急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECGECG、胸片、酶、胸片、酶学等）学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度判断危险度42G 问诊要点问诊要点1.发病年龄与病史发病年龄与病史2.胸痛

19、的部位胸痛的部位3.胸痛的性质胸痛的性质4.胸痛的持续时间胸痛的持续时间5.胸痛的诱发与缓解因素胸痛的诱发与缓解因素6.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状43G 发病年龄与病史发病年龄与病史1.青壮年青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、流行性胸痛等心肌炎、心肌病、流行性胸痛等2.40岁以上岁以上：心绞痛、心梗、肺癌等：心绞痛、心梗、肺癌等3.病史病史：吸烟、生活方式、糖尿病、高血：吸烟、生活方式、糖尿病、高血压、家族史等压、家族史等44G 胸痛的部位胸痛的部位1.固定有压痛固定有压痛：胸壁疾病：胸壁疾病2.沿一侧肋间神经分布沿一侧肋间神经分布：带状疱疹等：带

20、状疱疹等3.胸骨后或心前区胸骨后或心前区：缺血性胸痛（可有牵：缺血性胸痛（可有牵涉痛）、食管、膈和纵隔肿瘤等涉痛）、食管、膈和纵隔肿瘤等4.患侧腋前线、腋中线附近患侧腋前线、腋中线附近：气胸、胸膜：气胸、胸膜炎等炎等45G 心心绞绞痛痛46G 心绞痛累及部位心绞痛累及部位47G 气胸48G 带状疱疹带状疱疹49G 胸痛的性质胸痛的性质1.阵发性的灼痛或刺痛阵发性的灼痛或刺痛：带状疱疹：带状疱疹2.酸痛酸痛：肌痛：肌痛3.压榨样痛压榨样痛：心绞痛：心绞痛4.剧烈胸痛或绞痛、濒死感剧烈胸痛或绞痛、濒死感：心梗、肺梗：心梗、肺梗死、主动脉夹层死、主动脉夹层5.闷痛闷痛：肿瘤：肿瘤50G 主动脉夹层5

21、1G 胸痛的持续时间胸痛的持续时间1.阵发性阵发性：心绞痛：心绞痛2.持续性持续性：心梗、炎症、肿瘤、肺栓塞：心梗、炎症、肿瘤、肺栓塞52G 胸痛的诱发与缓解因素胸痛的诱发与缓解因素1.体力活动后、紧张、寒冷、饱食后加重：体力活动后、紧张、寒冷、饱食后加重：心绞痛；心绞痛；2.体力活动后缓解体力活动后缓解：心脏神经症：心脏神经症3.含服硝酸甘油含服硝酸甘油 缓解：心绞痛：无效：心肌梗死缓解：心绞痛：无效：心肌梗死3.呼吸或咳嗽时明显呼吸或咳嗽时明显：胸膜炎、气胸：胸膜炎、气胸4.吞咽食物时出现吞咽食物时出现：食道疾病：食道疾病5.服用抗酸剂后减轻服用抗酸剂后减轻：反流性食管炎：反流性食管炎53

22、G 伴随症状伴随症状1.出汗出汗：心绞痛心绞痛2.大汗、低血压大汗、低血压：AMI，肺栓塞，主动脉夹层肺栓塞，主动脉夹层3.恶心和呕吐恶心和呕吐：AMI、膈下病变膈下病变4.咳嗽、呼吸短促咳嗽、呼吸短促：气胸，肺栓塞，肺气肿：气胸，肺栓塞，肺气肿5.咯血咯血：肺栓塞，肺肿瘤：肺栓塞，肺肿瘤 6.发热发热：肺炎，胸膜炎，心包炎：肺炎，胸膜炎，心包炎7.叹气样呼吸，焦虑或抑郁叹气样呼吸，焦虑或抑郁：功能性疼痛：功能性疼痛54G 检查要点检查要点1.体格检查体格检查1)四大生命体征四大生命体征2)胸、腹部详细体查胸、腹部详细体查3)其他：如淋巴结、脊椎其他：如淋巴结、脊椎55G 检查要点检查要点2.

23、实验室及器械检查实验室及器械检查1)心电图、胸片心电图、胸片2)血血常常规规、血血沉沉、心心肌肌酶酶学学（尤尤CK、CK-MB）、）、肌钙蛋白肌钙蛋白3)必必要要时时查查心心脏脏彩彩超超、胸胸腹腹部部B超超、脊脊椎椎片片、胸部胸部CT4)介入及放射性核素检查介入及放射性核素检查56G 检查要点检查要点3.治疗性诊断治疗性诊断1)局部封闭局部封闭胸部局部病变胸部局部病变2)硝酸甘油硝酸甘油心绞痛心绞痛3)诊断性穿刺诊断性穿刺气胸（紧急状态下使用）气胸（紧急状态下使用）57G 腹腹 痛痛多数由腹部脏器疾病所多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。全身性疾病也

24、可引起。58G 分类分类 l一般分为急性、慢性腹痛。一般分为急性、慢性腹痛。l急性腹痛内、外、妇、儿科均可引起。急性腹痛内、外、妇、儿科均可引起。l急腹症急腹症：属外科范围的急性腹痛。：属外科范围的急性腹痛。发展急，进展快，变化多，病情重；发展急，进展快，变化多，病情重；需要早期诊断和紧急处理；需要早期诊断和紧急处理；误诊、误治会给病人带来严重损害。误诊、误治会给病人带来严重损害。59G 急性腹痛早识别/诊断的意义患者患者最最常见的主诉常见的主诉医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷起起病病急急,病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，涉涉及及学学科科广，诊断

25、处理不当，常可造成恶果广，诊断处理不当，常可造成恶果尽尽快快作作出出诊诊断断，防防误误诊诊、漏漏诊诊及及误误治治，从而改善预后从而改善预后 60G 病因病因1.腹部疾病腹部疾病1)腹膜炎症腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。腹痛、肠鸣音减弱、膈下游离气体腹痛、肠鸣音减弱、膈下游离气体2)腹腔脏器急性炎症腹腔脏器急性炎症 急急性性或或慢慢性性胃胃、肠肠、胰胰腺腺炎炎、出出血血坏坏死死性性肠肠炎、胆囊炎、盆腔炎、阑尾炎等。炎、胆囊炎、盆腔炎、阑尾炎等。腹痛部位一般与其脏器体表投影相符。腹痛部位一般与其脏器体表投影相符。61G 胃 肝、胆肝、胆

26、盲肠、阑尾盲肠、阑尾病变脏器的体表投影病变脏器的体表投影（一）（一）62G 肾脏肾脏输尿管输尿管附件附件病变脏器的体表投影病变脏器的体表投影（二）（二）63G 病因病因3)空腔脏器梗阻扩张空腔脏器梗阻扩张 如如肠肠梗梗阻阻、胆胆道道结结石石、胆胆道道蛔蛔虫虫症症、泌泌尿尿系系结石梗阻等。结石梗阻等。4)脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂 如如肠肠扭扭转转、肠肠绞绞榨榨、肠肠系系膜膜或或大大网网膜膜扭扭转转、卵卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等剧烈的绞痛或持续性疼痛剧烈的绞痛或持续性疼痛64G 病因病因5)5)腹膜或脏器包膜牵张腹膜或脏器包膜牵张 如肠粘连、肝炎、肝瘀血

27、、肝癌等如肠粘连、肝炎、肝瘀血、肝癌等6)6)腹腔内血管梗阻腹腔内血管梗阻 如肠系膜上动脉栓塞、夹层动脉瘤如肠系膜上动脉栓塞、夹层动脉瘤7)7)化学性刺激化学性刺激：消化性溃疡：消化性溃疡8)8)肿瘤压迫与浸润肿瘤压迫与浸润65G 病因病因2.2.胸腔疾病的牵涉痛胸腔疾病的牵涉痛 如肺炎、肺梗阻、心绞痛、心肌梗塞、如肺炎、肺梗阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎疾病等。椎疾病等。3.3.中毒与代谢障碍中毒与代谢障碍 如如糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒、尿尿毒毒症症、铅铅中毒、血卜啉病等中毒、血卜啉病等66G 病因病因4.4.神经精神因素

28、神经精神因素 如腹痛型癫痫、胃肠神经症如腹痛型癫痫、胃肠神经症5.5.其他其他 如过敏性紫癜、荨麻疹引起的胃肠水肿如过敏性紫癜、荨麻疹引起的胃肠水肿67G 问诊要点问诊要点1.既往史及年龄既往史及年龄v既往史：腹部脏器炎症、结石、手术史等既往史：腹部脏器炎症、结石、手术史等v年龄易发疾病年龄易发疾病l小儿：肠道蛔虫症、肠套叠小儿：肠道蛔虫症、肠套叠l青壮年：消化性溃疡、阑尾炎青壮年：消化性溃疡、阑尾炎l老年：注意恶性肿瘤老年：注意恶性肿瘤l育龄女性：月经史、性生活史育龄女性：月经史、性生活史68G 临床特点临床特点轻、中、重三种轻、中、重三种起始和最明显起始和最明显处往往是病变处往往是病变所在

29、部位所在部位持续性持续性阵发性阵发性持续性伴有持续性伴有阵发性加重阵发性加重某些急性腹痛某些急性腹痛有特征性的转有特征性的转移痛与放射痛移痛与放射痛69G 问诊要点问诊要点2.腹痛部位腹痛部位vv一般腹痛部位多为病变所在部位一般腹痛部位多为病变所在部位vv也可因病变刺激相应脊髓节段的传入神也可因病变刺激相应脊髓节段的传入神经纤维出现牵涉性腹痛经纤维出现牵涉性腹痛70G 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹疼痛多在右上腹急性阑尾炎急性阑尾炎痛在右下腹痛在右下腹Mc BurneyM

30、c Burney点点小肠疾病小肠疾病疼痛多在脐部或脐周疼痛多在脐部或脐周结肠疾病结肠疾病疼痛多在左下腹部疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等性紫癜等疼痛多为弥漫性或疼痛多为弥漫性或部位不定部位不定71G 问诊要点问诊要点3.疼痛的性质与程度疼痛的性质与程度vv突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多

31、突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。为胃、十二指肠溃疡穿孔。为胃、十二指肠溃疡穿孔。为胃、十二指肠溃疡穿孔。vv中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎胃炎、急性胰腺炎胃炎、急性胰腺炎胃炎、急性胰腺炎。vv胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。绞痛，相当剧烈，

32、致使患者辗转不安。绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。72G vv阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。表现。表现。表现。vv持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板板板板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。vv隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多

33、由胃肠张力变隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。化或轻度炎症引起。化或轻度炎症引起。化或轻度炎症引起。vv胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。73G 问诊要点问诊要点4.诱发、加剧或缓解腹痛的因素诱发、加剧或缓解腹痛的因素1)与饮食或外力的关系与饮食或外力的关系vv胆囊炎或胆石症发作胆囊炎或胆石症发作胆囊炎或胆石症发作胆囊炎或胆石症发作进油腻食物进油腻食物进油腻食物进油腻食物vv急性胰腺炎发作急

34、性胰腺炎发作急性胰腺炎发作急性胰腺炎发作酗酒、暴饮暴食。酗酒、暴饮暴食。酗酒、暴饮暴食。酗酒、暴饮暴食。vv部分机械性肠梗阻部分机械性肠梗阻部分机械性肠梗阻部分机械性肠梗阻腹部手术。腹部手术。腹部手术。腹部手术。vv腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。能是肝、脾破裂所致。能是肝、脾破裂所致。能是肝、脾破裂所致。74G 问诊要点问诊要点2)2)2)2)与发作时间的关系与发作时间的关系与发作时间的关系与发作时间的关系vv餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化餐后痛

35、可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；不良所致；不良所致；不良所致；vv饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；十二指肠溃疡；十二指肠溃疡；十二指肠溃疡；vv宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；vv卵泡破裂者发作在月经间期。卵泡破裂者发作在月经间期。卵泡破裂者发作在月经间期。卵泡破裂者发作在月经间期。

36、75G 问诊要点问诊要点3)3)3)3)与体位的关系与体位的关系与体位的关系与体位的关系vv胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂左侧卧位疼痛减轻。左侧卧位疼痛减轻。左侧卧位疼痛减轻。左侧卧位疼痛减轻。vv十二指肠壅滞症十二指肠壅滞症十二指肠壅滞症十二指肠壅滞症膝胸或俯卧位缓解。膝胸或俯卧位缓解。膝胸或俯卧位缓解。膝胸或俯卧位缓解。vv胰体癌胰体癌胰体癌胰体癌仰卧位时疼痛明显，而前倾位或仰卧位时疼痛明显，而前倾位或仰卧位时疼痛明显，而前倾位或仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。俯卧位时减轻。俯卧位时减轻。俯卧位时减轻。vv反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈

37、时明显，烧灼痛在躯体前屈时明显，烧灼痛在躯体前屈时明显，烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。而直立位时减轻。而直立位时减轻。而直立位时减轻。76G 问诊要点问诊要点5.腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状1)1)1)1)发热寒战发热寒战发热寒战发热寒战急性炎症存在，见于急性胆道急性炎症存在，见于急性胆道急性炎症存在，见于急性胆道急性炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿等。感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿等。感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿等。感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿等。2)2)2)2)黄疸者黄疸者黄疸者黄疸者肝胆胰疾病、急性溶血。肝胆胰疾病、急性溶血。肝胆胰疾病、急性溶血。肝胆胰

38、疾病、急性溶血。3)3)3)3)呕吐呕吐呕吐呕吐食管、胃肠病变，呕吐量大、腹胀、食管、胃肠病变，呕吐量大、腹胀、食管、胃肠病变，呕吐量大、腹胀、食管、胃肠病变，呕吐量大、腹胀、便秘提示胃肠道梗阻；便秘提示胃肠道梗阻；便秘提示胃肠道梗阻；便秘提示胃肠道梗阻；4)4)4)4)反酸、嗳气反酸、嗳气反酸、嗳气反酸、嗳气胃、十二指肠溃疡或胃炎；胃、十二指肠溃疡或胃炎；胃、十二指肠溃疡或胃炎；胃、十二指肠溃疡或胃炎；77G 问诊要点问诊要点5)5)5)5)反酸、嗳气反酸、嗳气反酸、嗳气反酸、嗳气胃、十二指肠溃疡或胃炎；胃、十二指肠溃疡或胃炎；胃、十二指肠溃疡或胃炎；胃、十二指肠溃疡或胃炎；6)6)6)6)

39、腹泻腹泻腹泻腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。瘤。瘤。瘤。7)7)7)7)血便血便血便血便（急性）菌痢、肠套叠、绞窄性肠（急性）菌痢、肠套叠、绞窄性肠（急性）菌痢、肠套叠、绞窄性肠（急性）菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜；梗阻、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜；梗阻、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜；梗阻、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜；（慢性）肠结核、结肠癌等（慢性）肠结核、结肠癌等（慢性）肠结核、结肠癌等（慢性）肠结核、结肠癌等8)8)8)8)血尿血尿血尿血尿泌尿系统

40、疾病（如泌尿系统结石）泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。所致。所致。所致。78G 检查要点检查要点1.测量生命体征及检查一般情况测量生命体征及检查一般情况2.心、肺检查心、肺检查3.腹腹部部检检查查：腹腹部部外外形形、压压痛痛、反反跳跳痛痛、肠鸣、包块、移动性浊音、肝浊音界等肠鸣、包块、移动性浊音、肝浊音界等4.直肠指诊直肠指诊5.腹腔穿刺腹腔穿刺79G 检查要点检查要点6.实验室及器械检查实验室及器械检查v三大常规三大常规v血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶v腹部腹部X片，造影、片，造影、CTv内窥镜内窥镜7.必必要要时时剖剖腹腹探探查查：

41、怀怀疑疑胃胃肠肠穿穿孔孔、脏脏器破裂等器破裂等80G 急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛出血性腹痛 损伤性腹痛损伤性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛的分类的分类的分类的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛缺血性腹痛81G 炎症性腹痛炎症性腹痛急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎 腹痛腹痛 发热发热 压痛或腹肌紧张压痛或腹肌紧张82G 临床基本特点临床基本特点突发持续性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征腹膜

42、刺激征气腹气腹脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛病种及诊治病种及诊治胃十二指肠胃十二指肠 溃疡穿孔溃疡穿孔伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔83G 梗阻性腹痛梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭 胆绞痛胆绞痛胆道蛔虫病胆道蛔虫病 肠梗阻肠梗阻 嵌顿性疝嵌顿性疝 肾、输尿管结石肾、输尿管结石肝内、外胆管结石肝内、外胆管结石 肠套叠肠套叠84G 出血性腹痛出血性腹痛腹痛隐性出腹痛隐性出血或显性出血血或显性出血（呕血、便血（呕血、便血或血尿）失或血尿）失血性休克血性休克胆道出血胆道出血肝癌破裂出血肝癌破裂出血腹主动脉瘤破腹主动脉瘤破裂出血裂出血异位妊娠破裂异位妊娠破裂临床临床特点特点常见常见病种病种85G 临床基本特

43、点临床基本特点 持续腹痛随持续腹痛随缺血坏死而出缺血坏死而出现的腹膜刺激现的腹膜刺激征征缺血性腹痛缺血性腹痛常见病及诊治常见病及诊治肠系膜动脉肠系膜动脉 栓塞症栓塞症缺血性肠病缺血性肠病卵巢囊肿蒂扭卵巢囊肿蒂扭转转86G 困难诊断困难诊断临床基本特点临床基本特点：外伤腹痛外伤腹痛腹膜炎或内出腹膜炎或内出血症候群血症候群处理原则处理原则多脏器受损多脏器受损多发性损伤多发性损伤判断内脏损伤判断内脏损伤损伤性腹痛损伤性腹痛损伤性损伤性 腹腹 痛痛87G 功能紊乱性或其功能紊乱性或其他疾病所致腹痛他疾病所致腹痛腹痛无腹痛无明确定位明确定位全身性全身性疾病史疾病史精神因素精神因素88G 疼痛病例l吕，女，55岁，因反复全身疼痛不适2年，加重2周入院。年轻时，就有间歇发作头痛，以单侧为主，似与月经周期有关。近2年开始，周身酸痛，倦怠乏力。头部、胸部、腰部、臀部时有剧烈疼痛，按压该部位疼痛更明显。在当地医院治疗，以往使用止痛药可暂时缓解，近2周止痛药无效，具体用药不祥。（MM)89G 小结与思考题小结与思考题 l其他部位的疼痛有何特点，如何展开诊断分析？90G