电子口岸制发卡业务申请表（非新办业务）.doc

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电子口岸制发卡业务申请表（非新办业务）电子口岸卡业务办理须知和电子口岸制发卡业务申请表（非新办业务增表）（如有）均是本申请表的组成部分，须与本申请表一并加盖骑缝章提交，否则数据分中心有权拒绝受理本次申请业务。具体要求见提交说明。申请单位基本信息统一社会信用代码单位名称主要经营场所经办人信息姓名证件类型证件号码移动电话变更业务变更基本信息变更申请单位名称 变更主要经营场所变更法人卡持卡人姓名证件类型证件号码国籍移动电话补办业务（增表）业务类别卡类别持卡人姓名卡号移动电话丢失补办 损坏补办有卡补办证书维护业务（增表）业务类别卡类别持卡人姓名卡号移动电话作废证书 更新证书解锁 挂失 解挂申请单位声明1. 本单位已认真阅读电子口岸卡业务办理须知，知晓电子口岸卡办理和使用过程中的注意事项，将按电子口岸卡业务办理须知中有关要求办理、使用电子口岸卡。2. 本单位提供的电子口岸制发卡申请信息及证明资料真实、准确，愿意承担由于提供的资料虚假、错漏而导致的一切后果。3. 本单位同意授权上述经办人办理本申请单所载电子口岸卡业务，授权自本申请单签字之日起30天内（含）有效。特此声明。 以上声明确系本人承诺。 申请单位公章 法定代表人/负责人签字： 年 月 日