新农合调研研究报告.doc

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1、民权县新型农村合作医疗运行情况调研汇报我县新型农村合作医疗(简称新农合)工作从5月1日正式实施以来，前后经历了起步实施、制度完善和规范运行三个阶段。几年来，在各级领导部门正确领导和监督下，我县新农合工作已步入制度化、规范化轨道并得到长足发展，农民群众对新农合政策认知程度逐年提升，满意度不停上升。相关目前新农合运行过程存在困难和问题，县政协新农合调研组于6-7月，深入县级医疗机构、部分乡镇卫生院进行调研，并走访部分村委会及参合农民，取得大量信息材料，本着少谈成绩、多谈问题指导思想，现整理归纳以下。一、基础情况新农合实施8年来，实现了三个提升：一是参合人数、参合率连续提升。共有647168人参合，

2、参合率83.7%，825894人参合，参合率99.8%，比提升16.1个百分点。二是国家补助资金大幅度提升。各级财政补助资金40元、个人缴纳10元，筹资总额为人均50元，提升到各级财政补助资金320元、个人缴纳60元，筹资总额为人均380元；三是群众受益程度不停提升。报销百分比从最高60%提升到最高90%，报销封顶线从1万元提升到20万元，享受新农合赔偿人次从13万人提升至62万人（1-6月已经有368432人享受了新农合赔偿）。二、基金使用情况住院报销103482人，住院总费用：43609.46万元，赔偿费用：21958.95万元。实际赔偿比：50.35%门诊报销474576人，门诊总费用：

3、4125.95万元，赔偿费用：3687.83万元。慢性病报销41675人，总费用：1704.19万元，赔偿费用：1146.06万元。1-6月住院报销：54389人，住院总费用：25671.73万元，赔偿费用：13205.06万元。实际赔偿比：51.43%。门诊报销：283339人，门诊总费用：2599.01，赔偿费用：2364.96万元。慢性病报销：30704人，总费用：1163.03万元，赔偿费用：764.89万元。三、存在关键问题 1、住院率过高，相关研究资料表明，住院率每增加1%，合作医疗费用对应增加10%，根据临床诊疗规范住院标准，统筹区域年住院率应控制在5-7%较为理想，未实施新农合

4、之前，我县农村居民年平均住院率为3%以下。现在我县参合农民年住院率一直处于高位，如住院率达 12.02%，名列全省第二位，造成住院率过高根源，一是医疗机构住院指征把关不严，本应在门诊就医病人转为住院诊疗，致使医疗费用大幅增加。二是部分患者小病大养，主动要求住院诊疗，但这不是主流。2、医疗行为不规范，也就是过分医疗问题，关键表现一是乱检验，几乎全部住院病人大型医疗设备检验（如核磁、CT、彩超等）为必检项目，而且反复数次检验，甚至很多检验项目和所患疾病几乎毫不相干。二是不合理过分用药、开大处方、开珍贵药现象很普遍，以致次均医疗费增速直线上升，比如次均医疗费为982元，次均医疗费为3483元，次均医

5、疗费为4245元，次均医疗费年均增加超出24%。统计数字表明，医疗费用不合理增加，超出政府财政投入2倍以上，超出GDP增速3倍以上。3、总额预付实施情况。根据省卫生厅新农合总额预付文件指导方案，在科学测算基础上，对县、乡两级医疗机构住院基金进行了合理分配，经过两年多实施情况来看，除极部分乡镇卫生院出现基金超支现象，绝大部分卫生院达成收支平衡、略有结余目标。县级医疗机构除妇幼保健院略有结余，其它医疗机构均出现总额预付严重超支现象，比如县人民医院两年度累计超支4000多万元，县中医院两年度累计超支700多万元。4、政府投入不足问题。长久以来，中国现行卫生政策对医疗机构投入严重不足，以至于医疗机构为

6、了本身建设和发展和医务人员工资待遇，关键靠创收给予填补，这势必增加患者负担，所以医疗机构公益性受到严重损害。这种创收现象不是一城一地孤立表现，而是全国性普遍现象，尤其在大城市更高层次医院表现愈加恶劣。这在一定程度上反衬出国家政策方面缺失。不过从另一个层面上国家对需方（即患者）投入逐步不停加大。医疗机构怎样提升服务质量，降低医疗费用，回归到公益性，从而将需方投入转化为规范合理收入，这将是一个长久而又深远探讨课题。5、医用材料及药品招标问题。药品及耗材虚高定价（多年来焦点访谈数次曝光），医用器材及药品经销商暗箱操作，非中标产品不许可采购，标超招超高，医疗费用也水涨船高，医务人员为攫取灰色收入，不惜

7、抛弃职业操守，损害本身形象，增加了患者负担。6、医疗机构本身管理问题。国家自实施新农合制度以来，相继出台了一系列费用控制方面政策方法、规章制度，不过在医疗机构实施过程中，未得到中规中矩落实，甚至置若罔闻，对抗政策。比如按病种付费项目，既能降低医疗费用，又能提升住院病人受益水平，假如该项目能实施到位，新农合基金就不会出现风险，不过医疗机构实施该项目等于形同虚设，基础没有实施。再如一张彩超检验汇报单，纸质汇报单成本不足1元，而换成塑料汇报单成本达成12元，其实1元和12元汇报单所起到作用没有两样。再如医务人员收入和患者医疗费用直接或间接挂钩也是造成医疗费用居高不下关键原因。7、县外转诊转院问题。近

8、几年统计数据表明，我县外诊就医病人仅占全县住院病人10%多一点，不过其医疗费用报销数额却占全县住院基金30%以上，而且这种苗头正在呈上升趋势，关键原因，一是打工人员患病在外地就医占关键部分。二是部分患者就医门坎和期望值过高，原来在县级医疗机构完全能够诊治病人，果断要求转上级大医院，造成资源无须要浪费。三是近期因为相关部门介入，医疗机构不愿多接病人，造成部分病人外流。8、相关家庭账户资金。我县开展新农合工作以来，一直实施农民个人缴款纳入家庭账户，归个人全部，用于门诊就医使用，不过有相当大一部分农户极少使用家庭账户，有些家庭账户结余资金达一两千元，截止现在全县家庭账户资金累计结余6千多万元，造成大

9、量基金不能发挥应有作用。9、宣传力度有待深入加强，伴随新农合筹资额度及赔偿水平逐年提升,新农合赔偿政策每十二个月全部有所调整,即使已经过发放宣传资料、新闻媒体报道、公布咨询电话等方法加大对新农合政策宣传力度,但因部分医疗机构医务人员对新农合政策学习、宣传不立即、不深入,部分乡镇、村委干部对新农合政策了解不到位、对建立新型农村合作医疗制度长久性、艰巨性和复杂性认识不足,造成部分参合农民对赔偿政策不了解或了解错误。10、信息化建设需要逐步完善,村卫生室监管难度大， 现在大部分村卫生室均未实施信息化管理,处方、票据均是手工开具;同时乡村医生普遍年纪较高、业务素质较低,处方、门诊日志统计不符合医疗文书

10、书写要求。四、相关处理问题提议 1、加强宣传,正确引导，要加大宣传新农合各项政策和筹资相关事项,宣传工作要从基层做起,要经过宣传教育,以长远利益和社会利益为重,不停强化风险共担意识,引导群众深刻认识新农合工作对处理农民看病难、看病贵关键意义,树立正确观念,并主动投身于新农合政策宣传和维护基金安全中来,为新农合工作开展建言献策。 2、切实加大对农村医疗机构资金投入,为其添置更新医疗设备,稳定卫生队伍,同时加强其素质建设,不停提升乡、村医疗卫生诊疗水平,为乡村卫生室发明生存发展空间,真正实现农民“小病不出村,大病不出乡”,为农民提升方便、优质医疗卫生服务。结合村级医疗卫生信息系统建立,深入完善信息

11、管理功效,搭建卫生信息网络平台、资源共享,建立统一信息化管理平台,配置对应电脑、打印机等硬件设备。 3、规范医疗行为,控制目录外用药，要关键从规范医疗机构服务行为入手,加大对医务人员职业道德培训教育力度,并结合各自实际,制订科学合理医务人职员资分配方案和医德医风评价体系。县级新农管理机构要集中精力,加大对定点医疗机构违纪查处力度,有效控制医疗费用不合理增加,杜绝统筹基金不合理支出。加强定点医疗机构管理,坚持定时考评和动态管理制度,严格规范诊疗程序和用药行为,各定点医疗机构必需严格实施全省统一制订合作医疗基础用药目录,对于同一剂型、药效相同或相近而不一样药名药品,应选择价格相对较低者。医疗机构必

12、需采取目录内用药,若采取目录外用药,其药品费用一律由医疗机构负担。有效控制农民医药费用不合理增加,减轻农民不合理负担。4、明确各部门职责和责任，卫生行政部门应加强行政约束力，强化对医疗机构管理力度，督促并检验新农合各项政策方法落实落实，对违规违纪行为，应动真格、不护短，给对应处分。财政部门应加强对新农合基金监督管理，亲密关注基金动向，立即公布基金预警风险。医疗机构应加强本身管理和本身约束，严格根据新农合各项规章制度及统筹赔偿方案要求，规范医疗行为，降低医疗费用，提升医疗质量，让优质服务转化为合理收入。总而言之，新农合工作是党和政府推举民心工程和德政工程，衡量新农合工作优劣，最关键就是看农民健康和利益是否得到维护。国家政策一再倾斜，财政投入一再加大，报销百分比一再提升，不过医疗费用却水涨船高，患者自付医疗费用不降反升，这种口惠而实不至做法应该果断杜绝。相关部门应通力合作，恪尽职守，交出一份让人民满意答卷。 民权县政协新农合调研组 7月28日