附表建筑施工企业安全生产许可证延期申表样本.doc

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1、目 录一、 建筑施工企业安全生产许可证延期申请表封面二、 企业基础情况三、 企业关键责任人简况四、 项目责任人简况五、 专职安全生产管理人员简况六、 特种作业人员简况七、 企业安全生产情况八、 安全生产许可证延期审批情况九、 企业三大证（营业执照、企业资质、企业安全生产许可证）复印件十、 企业关键责任人安全生产考评证复印件十一、项目责任人安全生产考评证复印件十二、专职安全员安全生产考评证复印件十三、特种作业人员上岗证复印件附件1建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称： 填报日期：二一年十一月一日河南省建设

2、厅制填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第六部分由企业填写。第六部分填写企业在安全生产证书使用期内安全生产相关情况。表中“证书使用期”一栏，请填写证书使用期截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有项目请填写“无”。 四、本表一律用汉字填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、企业在申请时，需要交验申请材料中相关证件、凭证原件。七、本表可在河南省工程建设信息网（.net）下载后用A4型

3、纸打印。企业法定代表人申明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重申明，本企业填报建筑施工企业安全生产许可证延期申请表及申请材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料和其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设主管部门及其它相关部门依据相关法律法规给处罚。企业法人代表： (署名) （企业公章）年 月 日 一、企业基础情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设置时间联络电话传真电话电子邮箱职员年平均人数安全生产许可证证书编号证书使用期资质类别及等级（已办理资质填写）主项资质增项资质资质证书编号二、企业关键责任人简况法定

4、代表人姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考评合格发证单位发证时间证书编号豫证书使用期经 理姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考评合格发证单位发证时间证书编号证书使用期分管安全生产副经理姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考评合格发证单位发证时间证书编号证书使用期三、项目责任人简况序号姓 名等级专 业安全生产考评合格情况发证单位发证时间证书编号证书使用期1一级河南省建设厅2一级河南省建设厅3一级河南省建设厅4一级河南省建设厅5一级河南省建设厅6一级河南省建设厅7一级河南省建设厅8一级河南省建设厅9一级河南省建设厅1

5、0一级河南省建设厅11一级河南省建设厅12一级河南省住房和城镇建设厅13二级河南省住房和城镇建设厅14二级河南省住房和城镇建设厅四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构责任人姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话0移动电话安全生产考评合格发证单位发证时间证书编号证书使用期专职安全生产管理人员序号姓 名专 业安全生产考评合格情况发证单位发证时间证书编号证书使用期1河南省建设厅04月29日04月29日2河南省建设厅04月29日04月29日3河南省建设厅04月29日04月29日4河南省建设厅02月06日08月25日5河南省建设厅04月29日04月29日6河南省建设厅12月03日12月03日7

6、河南省建设厅12月03日12月03日8河南省建设厅01月16日01月16日9河南省建设厅09月04日09月04日10河南省建设厅06月23日06月23日11河南省建设厅06月23日06月23日注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构责任人姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考评合格发证单位发证时间证书编号证书使用期专职安全生产管理人员序号姓 名专 业安全生产考评合格情况发证单位发证时间证书编号证书使用期12河南省建设厅06月23日06月23日13河南省建设厅06月23日06月23日14河南省建设厅06月

7、23日06月23日15河南省建设厅06月23日06月23日16河南省建设厅06月23日06月23日17河南省建设厅06月23日06月23日18河南省住房和城镇建设厅08月25日08月25日19河南省建设厅06月23日06月23日20河南省住房和城镇建设厅09月07日09月07日21河南省住房和城镇建设厅09月07日09月07日22河南省住房和城镇建设厅09月07日09月07日注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构责任人姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考评合格发证单位发证时间证书编号证书使用期专职安

8、全生产管理人员序号姓 名专 业安全生产考评合格情况发证单位发证时间证书编号证书使用期23河南省住房和城镇建设厅09月07日09月07日24河南省住房和城镇建设厅09月07日09月07日25河南省住房和城镇建设厅09月07日09月07日26河南省住房和城镇建设厅09月07日09月07日27河南省住房和城镇建设厅09月07日09月07日28河南省住房和城镇建设厅09月07日09月07日29河南省住房和城镇建设厅09月07日09月07日30河南省建设厅04月29日04月29日31河南省建设厅04月29日04月29日注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况

9、序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书使用期1架设工郑州市安监局12月12日12月13日2架设工郑州市安监局12月12日12月13日3焊接工郑州市安监局12月12日12月13日4电工郑州市安监局05月26日06月02日5焊接工郑州市安监局05月26日06月02日六、企业安全生产情况遵守安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况无任何违反安全生产法律、法规、规章和 和建设强制标准情况发生。受表彰情况无生产安全事故情况未发生过生产安全事故受处罚情况未受过任何安全事故处罚七、安全生产许可证延期审批情况省辖市及六个扩权县（市）建设行政主管部门和省直相关厅局审核意见 责任人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见责任人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明内容单位名称单位地址经济类型关键责任人发证日期证书编号证书使用期年 月 日至 年 月 日许可范围建筑施工