非专题计划再次手术管理新规制度及作业流程.doc

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1、河北北方学院附属第二医院非筹划再次手术管理制度各科室、办：为进一步增进手术科室医疗质量持续改进，保障医疗安全，做好对非筹划再次手术管理和评价，严格控制非筹划再次手术发生率，经8月31日医疗质量与病案管理委员会讨论，11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文献，请各科室认真遵循执行。一、非筹划再次手术是指在同一次住院期间，因各种因素导致患者需进行筹划外再次手术。二、非筹划再次手术由医务科管理，负责再次手术病例监控和组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、导管室、各手术科室均需实行非筹划再次手术登记管理。三、各手术科室必要严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术

2、指征及手术风险全面评估。四、实行非筹划再次手术时，科室必要及时填写非筹划再次手术讨论报告表并积极上报医务科，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后24小时内书面上报。上报内容涉及病情摘要、第一次手术状况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术因素和目、再次手术准备状况（涉及术前准备采用办法，术中及术后也许浮现问题及处置预案等），报告表原则上由初次手术术者填写，由其上一级医师（高档职称人员）或科室主任签字确认。非工作时间（涉及节假日）急诊手术须经科室负责人审核批准后，由手术医师术前口头报告行政值班，行政值班接到报告后，做好相应记录并报告医务科，由总值班组织协调

3、手术事宜，必要时报告带班院长。手术科室须将非筹划再次手术报告表于次日（逢周末或节假日后首个工作日）报送医务科。医务科在接到报告表后在5个工作日内组织对非筹划再次手术进行调查、评估，科室填写非筹划再次手术讨论总结表，并反馈医务科。医务科负责定期贯彻、督导非筹划再次手术管理，制定有针对性干预办法。五、各手术科室设非筹划再次手术记录台账，记录内容涉及下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、初次手术状况、初次术后状况、再次手术因素分析和手术方案、再次手术后状况。六、手术科室应及时做好患者及家属沟通工作，避免浮现因沟通不及时或不充分而浮现纠纷。七、医院将把对 “非筹划再次手术” 管理与控制作为对

4、手术科室质量评价重要指标，列入科室综合目的考核内容，与绩效管理挂钩，并将对“非筹划再次手术”评估作为手术医师资格评价、授权重要根据。八、手术科室在发生非筹划再次手术后，应本着客观态度从疾病评估、术式选取、围手术期管理、并发症解决及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整治办法，并认真整治，从而提高手术质量，减少非筹划再次手术发生。九、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非筹划再次手术”作为定期能力评价与再授权条件之一。十、医院每年度对临床科室医护人员组织培训，保证医护人员按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观测工作，尽量减少非筹划再次手

5、术。十一、医院每半年开展一次 “非筹划再次手术”讨论分析，查找因素，总结经验、汲取教训，提出整治办法，并反馈给有关科室认真整治。十二、各手术科室发生“非筹划再次手术”必要积极上报，并填写非筹划再次手术讨论报告表，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，如浮现一例漏报扣罚当月责任科室绩效。医务科在运营病历管理系统中将逐渐采用实时监控方式，随时发现和预警再次手术发生。本文献自下发之日起执行。附件：1.非筹划再次手术管理流程2.河北北方学院附属第二医院非筹划再次手术讨论报 告表3.河北北方学院附属第二医院非筹划再次手术讨论总结表附件一：非筹划再次手术管理流程非筹划再次手术填写报告表 择期 急诊手术医师资格

6、评价和权限考核手术科室医疗质量评价和干预科室对非筹划再次手术进行总结填写总结表交医务科（5个工作日内）实行非筹划再次手术术前24小时报医务科术前报医务科/行政总值班科室讨论，科主任审批科室讨论，科主任/二线审批附件二：河北北方学院附属第二医院非筹划再次手术讨论报告表姓名:性别：年龄：科室：住院号：术前诊断：手术名称及术者：手术时间：术后诊断：再次手术时间：再次手术名称：再次手术术者：科室讨论（病情摘要、因素及目、拟实行手术名称、术中注意事项等）科主任： 记录者： 时间：主管院长意见：签名： 日期：此表一式两份，一份科室保存，一份交医务处。附件三：河北北方学院附属第二医院非筹划再次手术讨论总结表患者姓名性别年龄科室住院号入院时间入院诊断初次手术时间再次手术时间初次手术术中及术后状况手术名称： 术者： 麻醉方式： 麻醉师：术中及术后状况：再次手术术中及术后状况手术名称： 术者： 麻醉方式： 麻醉师：术中状况：再次手术后状况： 因素分析及经验教训持续改进办法科主任： 日期：此表一式两份，一份科室保存，一份交医务科。