南华大内科护理学讲义02-4自发性气胸.docx

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1、pneumothorax一、概述空气进入胸膜腔引起胸腔积气和肺萎缩，称为气胸(pneumothorax 气胸在无外伤或人为因素下，因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸Gpontaneouspneumothorax)o1 .继发性气胸 继发于肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿、尘肺等；有时胸膜上具有异位子宫内膜，在月经期可以破裂而发生气胸(月 经性气胸X2 .特发性气胸 常规X线检查，肺部无明显病变，但胸膜下(多 在肺尖部)可有肺大疱，一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸，多 见于瘦高体型的男性青壮年。非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天发育不良，可能是形成这种胸 膜

2、下肺大疱的原因。航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压 环境，以及持续正压人工呼吸加压过高等，均可发生气胸。抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸 的诱因。二、护理评估(-)症状、体征1 .胸痛 患者常在持重物、屏气、剧烈运动时诱发，但也有在 睡眠中发生气胸者，病人突感一侧胸痛，如刀割样或针刺样。2 .呼吸困难 呼吸困难的程度与胸腔内积气多少及基础的肺功 能有关。如原有肺功能良好，肺萎缩20%病人也无明显呼吸困难，否则, 即使肺萎缩10%也有明显呼吸困难。严重呼吸困难时,病人常不能平卧,被迫坐起,并有紫绢、冷汗、 脉快、虚脱、甚至有呼吸衰竭、意识不清。血气胸

3、如果失血过多，血压下降，甚至发生失血性休克。3 .咳嗽 可有刺激性咳嗽。4 .体征 胸部有积气体征，患侧胸部隆起，呼吸动度减弱或消 失；语颤减弱或消失，气管移向健侧；叩诊呈鼓音；听诊呼吸音减弱 或消失。右侧气胸可使肝浊音界下降，有液气胸时，则可闻及胸内振 水声。（二）临床类型根据脏层胸膜破口的情况及发生后对胸腔内压力的影响，可分为 三种类型。1 .闭合性（单纯性）气胸 在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出 物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压 显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升。2 .张力性（高压性）气胸 胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时 开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关

4、闭，胸膜腔内气体不能再经破口返 回呼吸道而排出体外，其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压， 常可引起急性心肺功能衰竭。3 .交通性（开放性）气胸 因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破 口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压 力为。上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低。（三）辅助检查X线检查：是诊断气胸的重要方法（见图1-1-23 X胸片可见患 侧透亮度增高，内无肺纹理，肺被压向肺门，呈高密度影，外缘呈弧 形或分叶状；如果并发胸腔积液或积血，则见液平面（液气胸三、治疗原则治疗原则是使肺尽早复张、消除病因、减少复发。(-)保守治疗 积气量少于20%时，气体可在2 3周内自行 吸收

5、，不需抽气，动态监测病情变化。患者应严格卧床休息，酌情预以镇静、镇痛等药物。吸氧可加快胸腔内气体的吸收。积极治疗原发病、镇咳祛痰、支 持疗法。(二)排气疗法1 .闭合性气胸 每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L ,直 至肺大部分复张。2 .高压性气胸 病情急重，危及生命，必须尽快排气。(1)紧急排气紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内 积气得以由此自行排出，缓解症状。还可用大注射器接连三路开关抽 气，或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以 单向排出。亦可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪 一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气，高压气体从小裂缝排

6、出，待 胸腔内压减至负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外间空气不能进 入胸膜腔。(2 )胸腔闭式引流 适用于各类气胸、液气胸及血气胸。(图) 使胸膜腔内压力保持在12cmH2O以下。插管成功则气体通过导管从水面逸出，呼吸困难迅速缓解，压缩 的肺在几小时至数天内复张。(3)连续负压吸引(图工图1-1-24水封瓶闭式引流 装置示意函图1-1-24水封瓶闭式引流 装置示意函图1- 1-25负压吸引水瓶装置示意图A为单瓶击压吸引,B为三瓶负压吸引3.交通性气胸积气量小且无明显呼吸困难者，经卧床休息或者安装水封瓶引流 后，可能自行封闭；若呼吸困难明显，或有慢性肺功能不全者，负压吸引，不能奏效 者可经胸腔

7、镜行粘连烙断术。若无禁忌，必要时亦可考虑开胸修补破口或对原发病灶根治。（三）原发病及并发症的处理积极治疗原发病及诱因，预防和处理继发细菌感染、护理诊断及措施1 .低效性呼吸型态与肺扩张能力下降、疼痛、缺氧、焦虑有 关。护理目标 呼吸困难减轻或能逐渐恢复正常呼吸。护理措施应特别注意做好排气疗法的护理。(1)术前简要说明：排气疗法的目的、意义、过程及注意事项, 以取得病人的理解与配合。(2 )胸腔闭式引流术：术前需严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是 否密闭。引流瓶内注入适量无菌蒸储水或生理盐水，标记液面水平, 将连接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1.5 2cm ,以确保病人的胸腔和引

8、流装置之间为一密封系统；引流瓶塞上的另一短玻 璃管为排气管，其下端应距离液面5cm以上;必要时按医嘱连接好引流装置，注意保持压力在-8-12cm之间，避免过大的负压吸引对肺的损伤。(3)保证有效的引流引流瓶应放在低于病人胸部的地方，其液平面应低于引流管胸 腔出口平面60cm，以防瓶内的液体返流进入胸腔。妥善放置引流瓶, 防止被踢倒或打破。保持引流管通畅，密切观察引流管的水柱是否随呼吸上下波动 及有无气体自液面逸出；必要时，让病人做深呼吸或咳嗽，如有波动, 表明引流通畅，若波动不明显，液面无气体逸出，病人无胸闷、呼吸 困难，可能病人的肺组织已复张；若病人呼吸困难加重，发组、大汗、 气管偏向健侧等

9、，应立即通知医生紧急处理。为防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管，应根据病情定期捏挤引 流管(由胸腔端向引流瓶端的方向挤压。)妥善固定引流管于床旁，留出适宜长度的引流管，既要便于病 人翻身活动，又要避免过长扭曲受压。(4 )注意观察：引流液的量、色、性状和水柱波动范围，并准 确记录。(5)严格执行无菌操作：引流瓶上的排气管外端用12层纱 布包扎好，避免空气中尘埃或脏物进入引流瓶内。每日更换引流瓶, 更换时应注意连接管和接头处的消毒。伤口专用敷料每12日更换 1次，如敷料有分泌物渗湿或污染，应及时更换。(6)搬动病人：需要用两把血管钳将引流管双重夹紧，防止在 搬动过程中发生引流滑脱、漏气或引流液返流等

10、意外情况。更换引流 瓶：应先将近心端引流管用双绢夹住，更换完毕检查无误后再放开, 以防止气体进入胸腔。若胸腔引流管不慎滑出胸腔时，应嘱病人呼气, 同时迅速用凡士林纱布封闭引流口，并立即通知医生进行处理。(7 )深呼吸和咳嗽练习：鼓励病人每2h进行一次深呼吸和咳 嗽练习，或吹气球，以促进受压萎陷的肺组织扩张，加速胸腔内气体 排出，促进肺尽早复张。应尽量避免用力咳嗽。(8 )拔管：引流管无气体逸出12天后，再夹闭管1天，病人 无气急、呼吸困难，透视或摄片见肺已全部复张时，应做好拔管的准 备。拔管后注意观察有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗出、出血、 皮下气肿等情况，如发现异常应及时处理。2 .疼痛：胸痛 与胸膜腔压力变化、引流管置入有关。五、健康指导1 .告知患者本病可反复发生，应积极治疗原发病，预防气胸发 生。2 .指导患者保持心情愉快，情绪稳定；注意劳逸结合，在气胸 缓解后1个月内不要进行剧烈运动，避免抬提重物、剧烈咳嗽、屏气 等，防止便秘。3 .告知患者一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急，应及时就诊。