神经科颅脑损伤患者的护理要点.docx

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1、神经科颅脑损伤患者的护理要点颅脑损伤在战时和平时都比较常见，占全身各部位伤的 10%20%,仅次于四肢伤，居第2位。但颅脑伤所造成的死 残率则居第1位。重型颅脑伤患者病死率为30%60%,颅脑 火器伤的阵亡率占全部阵亡率的40%50%,居各部位伤的首 位。及早诊治和加强护理是提高颅脑伤救治效果的关键。一、颅脑损伤的分类（一）火器性颅脑损伤分类1 .头皮损伤主要损伤头皮软组织，颅骨保持完整。2 .颅脑非穿透伤有头皮损伤和颅骨骨折，但硬脑膜保持完整。3 .颅脑穿透伤不但有头皮损伤和颅骨骨折，而且还有脑膜破裂，脑部 也受到不同程度的损伤。（二）非火器性颅脑损伤分类L锐器伤伤口整齐、污染轻。4 .钝器

2、伤裂口创缘常不整齐，伴皮肤挫伤，有明显污染。（三）病理分类分原发性和继发性脑损伤两类。原发性脑损伤是指伤后 立即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤等。继发性 脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理 改变，主要是颅内血肿和脑肿胀、脑水肿。（四）临床分类近年来以格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale, GCS） 发展而成的方案用得较多。GCS系对伤者的睁眼、言语和运 动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。 分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。此分类 简单明了，但尚有些不足，没有将生命功能和眼部症状中的 主要征象列为指标综合起来确定级别。二、

3、颅脑损伤的临床表现及诊治（一）头皮损伤1 .临床表现（1）擦伤：是表皮层的损伤，仅为表皮受损脱落，有 少量渗血或渗液，疼痛明显。（2）挫伤：除表皮局限擦伤外，损伤延及皮下层，可 见皮下血肿、肿胀或有淤血，并发血肿。（3）裂伤；头皮组织断裂，帽状腱膜完整者，皮肤裂 口小而浅；帽状腱膜损伤者，裂口可深达骨膜，多伴有挫伤、 头皮血肿。分为三种：皮下血肿；帽状腱膜下血肿； 骨膜下血肿。（4）撕脱伤：大片头皮自帽状腱膜下撕脱。伤情重， 可因大量出血而发生休克。缺血、感染、坏死，后果严重。2 .治疗头皮损伤者彻底清创后缝合；头皮血肿：一般加压包扎, 可自行吸收。血肿巨大长时间不吸收者，穿刺吸除血液并加 压

4、包扎，已感染者应切开引流。头皮撕脱缺损者有以下几种 治疗。（1）镇痛、止血、加压包扎。（2）必要时给予输血、补液抗休克。（3）可酌情采用成形手术修复；植皮。（4）防治感染。（二）颅骨损伤1 .临床表现表现为颅骨骨折。除分线形骨折、凹陷性骨折和粉碎性 骨折外，又可根据骨折在颅骨顶底部的不同，分颅盖骨折和 颅底骨折。还可根据颅底骨折位予颅窝底前后位置的不同进 一步分为如下几种。（1）颅前窝骨折：筛板骨折、嗅神经受到损伤，患者 伤侧的嗅觉可丧失；国板骨折，则可出现球结膜下出血，脸 结合膜也有肿胀，出血处呈青紫色：筛板骨折或歉窦骨折, 刺破硬脑膜，可发生脑脊液鼻漏或眼漏。(2)颅中窝骨折：颅脑损伤发生

5、咽后壁出血应注意有 无蝶骨骨折。蝶鞍骨折可导致颈内动脉海绵窦痿，出现眼球 突出、眼睑肿胀、眼球运动受限、眼球搏动，可听到连续性 血管杂音，并可伴有第III、IV、V、VI对脑神经受损症状。 颗骨岩部和乳突骨折并发鼓膜穿孔时，外耳道可见出血和脑 脊液耳漏。(3)颅后窝骨折：可见乳突皮下出血(Battle)征， 有时见咽后壁黏膜下淤血。颅后窝骨折伴有颈椎骨折时，可 发生四肢瘫、呼吸困难、颈部强直不能前屈，重者可致死亡。 骨折处于颅后窝内侧，可出现第IX、X、X对脑神经损伤和延 髓损伤症状。颅后窝骨折常合并颅后窝血肿，应特别观察伤 情变化，如意识情况、血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔。2 .治疗(1)脑

6、脊液漏：一般在伤后37d自行停止。若2周 后仍不停止，应行硬脑膜修补术。脑脊液漏患者护理注意事 项：严禁堵塞、冲洗鼻腔、外耳道，避免捧鼻等动作，以 防逆行感染；保持鼻部与耳部清洁卫生；应用适量抗生 素预防感染；禁忌腰椎穿刺。(2)颅底骨折本身无须特殊处理，重点是预防感染。(3) 口鼻大出血应及时行气管切开，置入带气囊的气 管导管。鼻腔填塞暂时压迫止血，有条件可行急诊颈内外动 脉血管造影及血管内栓塞治疗，闭塞破裂血管。（4）脑神经损伤：视神经管骨折压迫视神经时，应 争取在伤后45d开颅行视神经管减压术；脑神经挫伤, 应用促神经功能恢复药物（如B族维生素、地巴嗖、神经节 昔脂等），逐步恢复，完全性

7、神经断裂恢复困难；严重面 神经损伤，可暂时缝合眼睑以防治角膜溃疡发生；吞咽困 难及饮水呛咳者，置鼻饲管。3.治愈标准肿胀、淤血已消退，脑脊液漏已愈，无颅内感染征象, 脑局灶症状和脑神经功能障碍基本消失。（三）脑损伤脑损伤是包括脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。 脑损伤根据脑组织是否与外界相通分为开放性脑损伤和闭 合性脑损伤两类。根据损伤机制及病理改变，又可分为原发 性和继发性损伤。原发性损伤是指伤后立即出现症状，如脑 震荡、脑挫裂伤和脑干伤，继发性损伤则是在伤后一段时间 内逐渐出现症状，呈进行性加剧，如颅内血肿和脑水肿等。1 .脑震荡脑组织无肉眼可见的病理变化，而在显微镜下可以观察 到细微

8、的形态学改变，如点状出血、水肿。有的毫无异常， 故一般认为脑震荡为头部外伤引起的短暂的脑功能障碍。其 意识障碍的发生机制，为脑干网状结构损害所致。临床表现：意识障碍：伤后立即出现，表现为神志不 清或完全昏迷，一般不超过半小时。逆行性遗忘：清醒后 不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。伤后短时 间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、 肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头晕、 恶心呕吐等，这些症状常在数日内好转，消失，部分患者症 状延续较长。神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力 正常或偏低，其成分化验正常。多数经过严格休息714d 即可恢复正常工作，完全康复，无

9、须特殊治疗及护理。2 .脑挫裂伤脑组织有明显的病理学改变。肉眼可见到软脑膜下出血、 淤斑及大片出血脑组织挫裂等。镜下可见皮质失去正常结构, 神经细胞大片缺失、轴突碎裂、髓鞘消失，胶质细胞变化， 脑内片状或点状出血灶等。脑挫裂伤的临床表现如下。（1）意识障碍：昏迷一般在30min以上至数小时。（2）生命体征：轻度脑挫裂伤者生命体征有轻度改变， 严重脑挫裂伤者可出现体温、脉搏、呼吸、血压等改变。（3）头痛：由于脑水肿及脑膜实质损伤，头痛程度远 较脑震荡为剧烈。脑挫裂伤局部病灶出血进入蛛网膜下隙， 患者可发生发热、瞳孔缩小、颈项强直、凯尔尼格征阳性、 布鲁津斯基征阳性、头痛加剧。如伤灶脑膜粘连、脑血

10、管功 能紊乱，可导致癫痫发作。脑电图可出现棘慢波。（4）瞳孔变化：如瞳孔对称性缩小、颈项强直并有其 他脑膜刺激征，且有发热、头剧痛，常为伤后出现的蛛网膜 下隙出血，可做腰椎穿刺放出12mL脑脊液证实。如瞳孔 缩小至针尖样，则可能有脑干损伤。如一侧瞳孔扩大，对光 反射逐渐消失，则瞳孔散大侧可能发生颅内血肿，应即行CT 扫描或其他辅助检查，或即行手术探查，清除血肿。如瞳孔 对称性扩大，对光反射消失，则伤员已濒于危急状况。3 .脑干损伤脑干包括中脑、脑桥及延髓。由于脑干包含重要的网状 结构、上行和下行的神经束、脑神经以及呼吸循环中枢，这 些结构又与意识和内脏活动有十分密切的关系。因此，即使 是轻微的

11、损伤和小部分的损伤，也可发生严重的临床表现。（1）以中脑损伤为主者：出现去大脑强直、眼球位置 和活动异常，如两眼集合运动不能，两眼球同向运动障碍或 眼球分离，双侧瞳孔大小不等或多变，可偶见瞳孔不等圆。（2）以脑桥损伤为主者：出现双侧瞳孔极度缩小，光 反应消失，两眼球同向凝视、向对侧偏斜，核上性眼肌麻痹， 两眼同向运动障碍。伴有高热。（3）以延髓损伤为主者：出现呼吸循环功能紊乱，表 现为呼吸深快、衰竭时呼吸变浅，间歇或不规则，潮式呼吸 至停止。4 .颅脑血肿除分为硬膜外、硬膜下、颅内和多发血肿外，通常根据 血肿发生的早晚分为：特急性颅内血肿（伤后3h以内）、 急性颅内血肿（伤后3h至3d）、亚急

12、性颅内血肿（伤后3 天至3周）、慢性颅内血肿（伤后3周以上）。颅内血肿是 一种较为常见的致命的，却又是可逆的继发性病变，血肿压 迫脑组织引起颅内占位效应和颅内高压，若得不到及时处理, 可导致脑疝，危及生命。临床表现如下。（1）意识障碍；颅脑损伤后，可因原发性脑损伤而致 昏迷，称原发性昏迷。昏迷的时间和程度，取决于原发性脑 损伤的轻重，进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状，血肿 形成速度发展慢则常见到损伤后原发性昏迷一中间意识好 转（清醒）期一继发性昏迷”3个阶段。这是颅内血肿的典型 表现之一。因而继发性昏迷发生的早迟、决定于血肿形成快 慢，中间意识好转期的长短，取决于原发性脑损伤的轻重及 血肿形

13、成的速度。（2）生命体征的变化：颅内压增高，造成脑血液循环 淤滞和脑血供减少，使脑干缺血、缺氧，血肿压迫使脑移位 又可使脑干受到机械性牵拉，可造成继发性脑干损伤。（3）头痛、头晕、恶心、呕吐等属一般症状，但如头痛剧烈、呕吐频繁，是颅内血肿的征兆，应给予重视。（4）不同部位的血肿产生相应的症状和体征，如额叶 血肿引起癫痫发作、偏瘫和失语，顶叶血肿出现感觉障碍, 颅后窝血肿产生小脑症状和延髓麻痹等。5 .脑疝脑疝是颅内压升高引起的一种危及患者生命的综合征, 由于颅内的压力不平衡，颅内各腔隙间产生了压力梯度，部 分脑组织从压力高处经解剖上的裂缝或孔道向压力低处推 移，压迫脑干，出现生命体征变化，瞳孔

14、改变及肢体运动障 碍等一系列临床症状，故又称颅内高压危象。（1）幕上血肿引起小脑幕裂孔疝（又称颗叶钩回疝）， 主要是中脑受压和推移，引起临床症状，表现为：病侧瞳孔 散大，动眼神经麻痹，对侧肢体瘫痪；大脑脚受压，发生意 识障碍并加重；中脑网状结构受压，可出现Cushing三联症 （头痛、呕吐、视盘水肿）使ICP升高；脑疝压迫引起去大 脑强直、血压下降、呼吸心搏停止而死亡。（2）幕下血肿易使颅内压急剧增高，产生枕骨大孔疝 使得延髓（生命中枢）受压而引起昏迷，急性呼吸、心搏停 止，循环功能衰竭而骤死。临床表现特点有：枕下部疼痛、 上颈部神经根受压、颈部强直，颈部肌肉发生反射性痉挛， 生命体征改变，主要有呼吸循环障碍，颅内压升高，第四脑 室中孔受压，脑脊液循环障碍。主要表现：视盘水肿、头痛、 呕吐突然昏迷、昏迷后瞳孔大小不等，突然呼吸停止。