急性肾衰竭患者的护理要点.docx

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1、急性肾衰竭患者的护理要点：n急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)是各种病因 造成肾脏功能迅速减损，导致水潴留、氮质血症、电解质及 酸碱平衡紊乱等急性综合征。ARF最早在1941年由Bvwaters 描述，依据尿量多少分为少尿型和非少尿型急性肾衰竭，广 义上又分为肾前性、肾性和肾后性三大类。肾前性ARF又称 肾前性氮质血症，系由各种病因引起血容量不足和循环衰竭, 使肾脏血流减少而导致肾功能损害，若及时纠正血容量不足 和循环衰竭则可使肾功能改善。肾后性ARF是由于急性尿 路梗阻造成肾功能损害，及时解除梗阻，肾功能有可能很快 恢复。肾性急性肾衰竭是肾实质病变所致肾功能损害，

2、主要 是由于肾脏缺血和中毒两个原因引起，是狭义上的急性肾衰 竭。近年来，提出了急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)的概念，2002年ADQI提出了 AKI的RIFLE分期标准， 分为危险期(R)、损伤期(I)、衰竭期(F)、丧失期(L)、 终末期(E),而后将AKI的危险期标准扩展到血清肌酎(SCr) 绝对值的升高及17d内的肾小球率过滤(GFR)的迅速下 降，目的即为了更早地发现和治疗AKI。二、病因（一）肾前性急性肾衰竭1 .有效血容量绝对减少包括出血、经皮肤丢失（烧伤、大汗）、胃肠道丢失（呕 吐、腹泻）、肾脏丢失（利尿、糖尿）和液体在第三间隙潴 留（腹膜炎、胸膜

3、炎）等。2 .有效血容量相对减少充血性心力衰竭、心律紊乱、脓毒症、过敏性水肿。3 .动脉堵塞单侧或双侧肾血栓性栓塞、主动脉瘤。（二）肾后性急性肾衰竭.尿路梗阻单侧或双侧梗阻（结石、肿物、血凝块、后腹膜纤维化、 医源性）。1 .静脉堵塞单侧或双侧肾静脉堵塞（血栓形成、肿物、医源性）。（三）肾性急性肾衰竭1 .肾小管病变急性肾小管坏死（占40%）,常由肾脏缺血、中毒或肾 小管堵塞（血红蛋白、肌红蛋白）引起。2 .肾小球疾病肾小球疾病占25%26%,见于各种类型急性肾炎，包括狼疮性肾炎、紫瘢性肾炎等。3 .肾间质疾病肾间质疾病占90%,由药物过敏引起的急性间质性肾炎多由磺胺类、新型青霉素、氨芾西林、

4、止痛药、非激素类抗 感染药等引起。4 .肾血管疾病肾血管疾病约占25%,如坏死性和过敏性血管炎、恶性 高血压、肾动脉闭塞、肾静脉血栓形成、妊娠子痫、DIC等。60%以上的ARF与手术、外伤有关，约近40%发生于治 疗其他疾病过程中，可认为是医源性。最主要原因是肾缺血, 而且缺血持续的时间越长越严重。另一主要原因是肾中毒, 毒物包括重金属、有机溶剂等，药物中毒则以氨基糖昔类抗 生素、造影剂常见。促其发生的因素有血容量减少、高龄、 原患有肾疾患、低血钾、同时应用其他肾毒性药物或强利尿 剂等。放射造影剂对正常人几乎无肾毒性，而原患有肾疾患, 特别是糖尿病肾病则ARF的发生率可达10%40虬肌红蛋白引

5、起ARF的确切机制仍不清楚。许多证据表明, 肌红蛋白不是直接肾毒性物质，其他一些肌肉崩解产物以及 肌红蛋白造成肾小管阻塞和管型形成已经证实，当然并存的 低血容量和肾脏低灌注也是诱发ARF的原因。血红蛋白也不 是强肾毒性物质，溶血造成ARF是源于红细胞基质的毒性物 质及同时存在的低血容量和肾脏低灌注所致。有些ARF的病 因不只一个，而是多种，如休克患者发生ARF就有血容量不 足、接受肾性毒物、脓毒症、输血等多因素参与。三、发病机制ARF的发病机制尚不明确，动物实验研究提示肾小管及 血管病变为发病基础。肾小管损害学说认为管型和细胞碎片 阻塞肾小管管腔，使肾小管内压升高到足以减低净滤过压; 一些学者

6、还认为肾小球滤过物穿越受损的肾小管上皮回漏 也是原因之一。肾血管因素提示，严重的入球小动脉收缩和 出球小动脉扩张使肾小球血流量下降、肾灌注压明显减低。 基于这个观点，有的学者提出血管运动性肾病的学说。还有 一种理论认为，肾小球毛细血管壁渗透性改变为ARF的基础。ARF病理改变主要有两种类型，由于肾缺血造成的肾损 害可见轻度灶性坏死占据整个肾单位，肾小管部分（皮质及 髓质连结处）更为显著；由于肾毒性物质造成的肾损害呈现 一种特有弥散的远曲小管坏死，肾小管基膜无改变。肾脏组 织病理改变与肾功能指标间常无相关关系。ARF恢复后肾活 检显示仅有轻度异常或完全正常。五、病情判断（一）初始期此期无具有特征

7、性的症状和体征，常不易确诊，有些是在回顾性研究中给予确诊。少尿是此期的主要表现。研究获知40%50%患者可无少尿，非少尿型ARF虽可见 于各种病因所致者，但以肾毒性物质、氨基糖苔类药物引起 的居多。(二)持续期仍以少尿为特征，占50%以上。少尿持续时间为1014d, 但也可短到仅数小时，或者长达68周。同时患有血管病 的老人，其少尿期长。非少尿者血中含氮物质，水、电解质 及酸碱平衡等异常较少尿者为轻。无发热和高分解代谢的少 尿患者，血BUN和肌酎每日平均升高分别为3. 577. 14mmol/L (1020mg/dL)和 44. 288. 4 umol/L (0. 5 Img/dL),而在高分

8、解代谢患者，伴发热、败血症或广泛烧 伤时，则BUN和肌酎每日平均升高可分别达14. 2835. 7mmol/L (40100 mg/dL)和 176. 8442 gmol/L (25 mg/dL) o由横纹肌溶解致肌红蛋白逸出所造成的ARF,肌酎 的增高与BUN不成比例。盐、水过负荷产生低钠、水肿、肺 充血，尤其对少尿患者是危险的，高钾血症可能致命，其产 生是由于肾排出减少、组织继续释放。高磷血症常见，一般 在1. 942. 58mmol/L (68mg/dL)。低钙血症也很常见， 多在1. 52.多mmol/L(69mg/dL),确切的原因尚不清楚。 常常有轻度高镁血症0.821.23mmo

9、l/L (23mg/dL), 多无症状。代谢性酸中毒可以很严重。由于肾排泄尿酸减少， 可出现高尿酸血症【535. 32713. 76 umol/L (912mg/dL）】，有高分解代谢和外伤者更严重，淀粉酶亦可 因肾排泄减少而增高，常为轻度。正细胞正色素型贫血随氮 质血症而出现，血细胞比容常为20%30%,白细胞可无改变, 合并感染时可增高，早期可见血小板减少且质量亦减低。感 染可占30%70%,是死亡和并发症的主要原因，以呼吸道、 泌尿道、手术部位感染多见，原因是治疗中输液、放置各种 导管、患者免疫功能低下等。轻度高血压占15%25%,多在 少尿的第二周出现。可发生各种心律失常、心包炎。食欲

10、减 退、恶心、呕吐、腹部不适等也常见，10%30%可出现消化 道出血，多经保守治疗控制。神经系统异常表现为眩晕、不 安、定向力差等，老年人多见，对透析治疗反应良好。（三）恢复期尿量增加为其特征，亦称之为多尿期。初始几日每日尿 量可加倍，尿量超过2000niL/d,可持续几日。有些患者尿量 呈逐渐增加或有所波动。BUN17. 85mmol/L （50mg/dL）,肌 Hf442 umol/L （5mg/dL）的患者，少尿型平均1525d,非 少尿型平均510 do可发生高血钙，尤其在有横纹肌溶解 的患者。肾功能恢复在此期的最初12周非常迅速，轻微 的肾功能改变可能存在并持续一段时间，但绝大多数患

11、者肾 功能可完全恢复，极少数患者可能进展为慢性肾衰竭。六、救治措施（一）初始期治疗首先是祛除病因，其次是尽可能维持尿量不使其进入少 尿期。非少尿型较少尿型肾衰竭预后好。常用强髓律利尿剂 如吠塞米静脉滴注，观察2h后如尿量不增加可重复使用。 或用甘露醇静脉滴注，2h后可重复给予，如仍无效则应停用。 使用血管扩张剂解除肾血管痉挛，增加肾脏血流，可用少剂 量多巴胺静脉滴注，可合并应用酚妥拉明。有学者提出早期 使用钙拮抗剂，防止早期入球小动脉平滑肌内钙离子增加致 血管收缩。（二）持续期治疗此期应严格限制液体入量，每日摄入量应是尿量+不 显性 丢失 量（一般为5001000mL）。最好使体重下降0.2

12、0. 3kg/do体重下降过多提示高分解代谢，下降过少则标志 摄入过多，血钠浓度也可作为入量多少的指标，饮食应特别 重视，给予足够热量以防止内源性蛋白质分解。糖应不少于 200g/do可给予必需氨基酸及优质蛋白质。纠正电解质紊乱 和酸碱失衡。预防和积极治疗感染，根据肾功能状况选择用 药和调整剂量，控制高血压，防治心力衰竭。2001年欧洲ICU中心连续性血液净化（continous blood purlf iacation, CBP）治疗的指征为：少尿（200mL/12h）、 无尿（V50mL/12h）；高血钾06. 5mmol/L）；严重代 谢性酸中毒（pHV7. 1）；氮质血症（尿素氮30m

13、niol/L）； 明显的组织水肿（尤其是肺）；尿毒症性脑病、尿毒症 心包炎、尿毒症神经/肌肉损伤；严重高钠血症（160mmol/L）或低钠血症（115mmol/L）；药物过量和可透析的毒素；难以控制的高热。透析治疗的绝对指征是尿毒症症状重、高血钾 是6. 5mmol/L）、BUN35. 7 mmol/L（100 mg/dL）、肌酎84 pmol/L （10mg/dL）、严重酸中毒 或严重水过负荷、心包炎。可采用腹膜透析或血液透析。连 续动静脉血液滤过透析亦可，尤其少尿者，每天可清除5 12L液体，常能迅速缓解水过负荷，是治疗ARF的重要方法。（三）恢复期治疗注意维持体液、电解质及酸碱平衡，避免

14、使用损害肾脏 药物，注意营养支持。七、护理要点（一）一般护理应保证患者有足够的休息，从而减轻肾脏负担，降低代 谢率，减少蛋白质分解代谢，减轻氮质血症。（二）加强营养支持ARF患者大多处于高分解代谢状态，水和蛋白质摄入受 限，且合并代谢和内环境紊乱，因而需要足够的能量。胃肠功能正常的患者应尽早开始胃肠营养支持，可通过 口服或鼻饲的方式摄入，给予高热量、高维生素、低蛋白质、 易消化的食物。胃肠功能障碍患者可用肠外营养。（三）防治感染ARF患者容易被感染，需要积极处理。周围环境要每日 进行紫外线消毒；每日早晚进行口腔和会阴护理；勤翻身和 皮肤按摩，避免发生压疮和皮肤感染；多拍背协助排痰，避 免呼吸道感染；尽量避免不必要的介入性操作；合理应用抗 生素，避免产生耐药和合并真菌感染。（四）少尿期的护理此期应严格控制液体入量，宁少勿多，保持液体的相对 平衡；使用利尿剂、多巴胺和心房利钠肽等促进排尿，加强 尿的监测，包括尿的量、颜色、性状、比重和渗透压的监测。 加强内环境的监测，防治电解质和酸碱平衡紊乱。积极应用 防治肾衰竭的药物。（五）多尿期的护理此期以维持水、电解质和酸碱平衡为重点，由于肾功能 尚未恢复，需要继续控制补液量。同时注意观察患者是否存 在脱水的情况，如皮肤干燥、口渴等，防止因体内液体缺失 而引起循环和代谢方面的不良后果；继续治疗氮质血症，包 括透析。要严密监测，防治并发症。