颤病帕金森病诊疗方案.docx

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1、颤病（帕金森病）诊疗方案-潍坊市中医院脑病科2019. 09修订一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断：参照新世纪全国高等中医药院校规划教材中医内科学中颤 病的诊断（周仲瑛主编.中医内科学.北京：中国中医药出版社，2007）。（1）头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。（2）常伴动作笨拙、活动减少、多汗流涎、语言缓慢不清、烦躁不寐、神 识呆滞等症状。（3）多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部 分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。2 .西医诊断：参照2006年中华医学会神经病学分会制定的帕金森病的诊 断标准。（1）符合帕金森症的诊断1）运动减少：启动随

2、意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动 速度及幅度均降低。2）至少存在下列1项特征：肌肉僵直；静止性震颤46Hz；姿势不 稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）。（2）支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征1）单侧起病；2）静止性震颤；3）逐渐进展；4）发病后多为持续性的不对称性受累；5）对左旋多巴的治疗反应良好（70%100%）；6）左旋多巴导致的严重的异动症；7）左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上；8）临床病程10年或10年以上。（3）必须排除非帕金森病下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征。1）反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特

3、征的阶梯状进展；2）反复的脑损伤史；3）明确的脑炎史和（或）非药物所致动眼危象；4）在症状出现时，应用抗精神病药物和（或）多巴胺耗竭药；5） 1个以上的亲属患病；6） CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水；7）接触已知的神经毒类；8）病情持续缓解或发展迅速；9）用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）；10）发病3年后，仍是严格的单侧受累；11）出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调，早期即有 严重的自主神经受累，早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、言语和执行功能障碍， 锥体束征阳性等。诊断：首先是症状诊断（运动或非运动），考虑是否符合帕金森症 （Parkinsonism）及其可能的原

4、因，然后考虑是否符合帕金森病及其严重度。（二）证候诊断1 .风阳上扰证：头部或肢体摇动、颤抖，不能自主，单个上肢，逐渐发展到 同侧下肢，对侧肢体，伴有眩晕耳鸣，头痛且胀，失眠多梦，肌肉强直，易怒， 腰膝酸软，颜面潮红，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦细数2 .痰热动风证：神呆懒动，形体稍胖，头胸前倾，头或肢体振颤尚能自制, 活动缓慢，胸脱痞满，口干或多汗，头晕或头沉，痰黄，小便短赤，大便闭结或 数日不行，舌质红或暗红，舌苔黄或黄腻，脉细数或弦滑。3 .气滞血瘀证：头部或肢体摇动、颤抖，发作与情志变化有关，易激惹，善 太息或妄思离奇，胸胁满闷，不思饮食，舌质淡暗或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦 或细涩。4 .

5、阴血亏虚证：头部或肢体摇动、颤抖，不能自主，单个上肢，逐渐发展到 同侧下肢，对侧肢体，动作迟缓，伴有纳呆，头晕心悸，神疲乏力，气短懒言， 肢冷便滤，舌淡红，苔薄白滑，脉沉无力。5 .精亏髓减证：头摇肢颤，不能自主，持物不稳，步行障碍，步距小，伴有 腰膝酸软、头晕耳鸣，善忘，言语失序，寤寐颠倒，啼笑反常，小便失禁，舌淡 红，苔薄白，脉沉无力。6 .阴阳两虚证：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言， 动则气短，自汗，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。二、鉴别诊断2. 1中医鉴别诊断：痣厥：瘤疯即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持 续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交

6、替，部分病人可有发热，两目 上视，神昏等症状。3. 2西医鉴别诊断：（1）帕金森叠加综合征：帕金森叠加综合征包括多系统萎缩（MSA）、进行 性核上性麻痹（PSP）和皮质基底节变性（CBD）等。在疾病早期即出现突出的语 言和步态障碍，姿势不稳，中轴肌张力明显高于四肢，无静止性震颤，突出的自 主神经功能障碍，对左旋多巴无反应或疗效不持续均提示帕金森叠加综合征的可 能。尽管上述线索有助于判定帕金森叠加综合征的诊断，但要明确具体的亚型则 较困难。（2）特发性震颤（essential tremor, ET）：此病隐袭起病，与帕金森病突 出的不同在于特发性震颤起病时多为双侧症状，不伴有运动迟缓，无静止性震

7、颤, 姿势性震颤和动作性震颤为唯一的临床症状，疾病进展很慢，多有家族史，有相 当一部分患者生活质量几乎不受影响。三、治疗方案（-）辩证选择口服中药汤剂、中成药：1 .风阳上扰证治法：平肝潜阳，滋阴熄风推荐方药：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。天麻、钩藤、石决明、杜仲、牛 膝、桑寄生、桅子、黄苓、益母草、茯神、夜交藤、白芍、天冬、玄参、龟板。中成药：平肝熄风胶囊2 .痰热动风证治法：清热化痰，平肝熄风推荐方药：黄连温胆汤合羚角钩藤汤加减。黄连、枳实、竹茹、半夏、陈皮、 茯苓、羚羊角、钩藤、桑叶、生地、茯神、菊花。中成药：牛黄熄风胶囊3 .气滞血瘀证治法：理气活血，通络熄风推荐方药：血府逐瘀汤加减。当

8、归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、 桔梗、川苟、牛膝、甘草。4 .阴血亏虚证治法：滋阴养血，濡养筋脉推荐方药：大定风珠加减。白芍、阿胶、生龟板、干地黄、火麻仁、五味子、 生牡蛎、麦冬、鸡子黄、鳖甲、炙甘草。中成药：养阴熄风胶囊5 .精亏髓减证治法：填精益髓，育阴熄风推荐方药：龟鹿二仙胶加减。龟板、鹿角、枸杞子、人参。6 .阴阳两虚证治法：补肾助阳，滋阴柔筋推荐方药：地黄饮子加减。熟地、巴戟天、山茱萸、肉灰蓉、附子、石斛、 五味子、茯苓、石菖蒲、远志、官桂、麦冬。（二）静脉滴注中药注射液：可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，如银杏叶提取物、灯盏细辛、 灯盏花素、丹参川尊嗪、疏血通注

9、射液等。.（三）针刺治疗1 .基本穴位：舞蹈震颤控制区、四神聪、百会、风池、本神、曲池、太冲、 合谷等。2 .根据体质，辨证选穴。肝肾不足，选用肝俞、肾俞、阳陵泉；气血亏虚, 选用气海、足三里；血瘀阻痹，加用曲池、合谷、太冲；痰浊交阻，选用中脱、 丰隆。精气亏乏，阴血不足，选用背俞穴或夹脊穴。3 .针对兼症，临床变通。震颤较甚者加用大椎、少海、后溪；僵直较甚者加 用大包与期门；汗多者选用肺俞、脾俞；皮脂溢出选用内庭、曲池；胃脱腹部胀 满选用梁门、中月完、气海；便秘用天枢、气海；口干舌麻用承浆、廉泉、复溜。 （四）其他疗法根据病情需要和临床症状，可选用以下中医诊疗设备：多功能艾灸仪、数码 经络导

10、平治疗仪、针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪等。（五）内科基础治疗：根据患者病情程度、年龄、就业情况和经济状况等因素综 合考虑进行药物选择，主要包括症状性治疗和保护性治疗药物二方面。参照中 国帕金森病治疗指南（第二版）（中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障 碍学组.中国帕金森病治疗指南（第二版）.中华神经科杂志，2009, 42（5）： 352 355）O（六）推拿治疗对于缓解早期出现的震颤、僵直效果较好。推拿的重点是加强病人的伸展肌 肉范围，牵引缩短、僵直的肌肉。动作轻柔和缓，要对颈腰四肢各关节及肌肉全 面进行推拿按摩，至少两天一次，尽量保持关节的活动幅度。（七）康复训练1 .放松锻炼：放松和

11、深呼吸锻炼有助于减轻帕金森病患者心理紧张，减轻在 公共场所行动不便，动作缓慢及肢体震颤等症状。2 .关节运动范围训练：力求每个关节的活动都要到位，注意避免过度的牵拉 及出现疼痛。3 .平衡训练：加强姿势反射、平衡、运动转移和旋转运动的训练。双足分开 站立，向前后左右移动重心，跨步运动并保持平衡；躯干和骨盆左右旋转，并使 上肢随之进行大的摆动；重复投扔和拣回物体；运动变换训练包括床上翻身、上 下床、从坐到站、床到椅的转换等。4 .步态训练：关键在于抬高脚尖和跨大步距。患者两眼平视，身体站直，两 上肢的协调摆动和下肢起步合拍，跨步要尽量慢而大，两脚分开，两上肢在行走 时做前后摆动，同时还要进行转弯

12、和跨越障碍物训练。转弯时要有较大的弧度, 避免一只脚与另一只脚交叉。（A）护理调摄1.饮食：多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水、多食含酪胺酸的食物如瓜子、杏仁、 芝麻等，适当控制脂肪的摄入。服用左旋多巴制剂，蛋白质饮食不可过量。食物 按软食供给-注意病人活动中的安全问题，需有专人护理，防止跌倒。结合口腔 护理，翻身叩背，以预防坠积性肺炎的发生。3.心理护理：使患者情绪松弛，给予适当的鼓励、劝告和指导，积极面对疾 病，主动配合治疗。四、疗效评价（一）评价标准1 .疗效评价标准：采用统一帕金森病评定量表（UPDRS）进行评定。显效2 20%,有效212%,无效12%,恶化一12虬2 .证候疗效评价标准：根

13、据中药新药临床研究指导原则（中国医药科技 出版社，2002年5月第一版）相关内容进行评定。基本控制：中医临床症状、体征消失或基本消失；证候积分减少290%；显效：中医临床症状、体征明显改善；证候积分减少270%；有效：中医临床症状、体征均有好转；证候积分减少230%；无效：中医临床症状、体征无明显改善；证候积分减少不足30%；恶化：中医临床症状、体征加重；证候积分增加。（二）评价方法1 .疗效判定方法：采用统一帕金森病评定量表（UPDRS）评价疗效，疗效指 数=（治疗前得分-治疗后得分）/治疗前得分X 100%。2 .证候疗效判定方法根据中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年5月第 一版）相关内容进行评价，采用尼莫地平法：（治疗前积分-治疗后积分）治 疗前积分X 100九