精神病学应激相关障碍教案及讲稿.docx

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1、临床学院教案及讲稿课程名称精神病学年级授课专业精神病学与精神卫生教师职称授课方式大课示教学时2题目章节应激相关障碍教材名称精神病学作者江开达出版社全国高等学校教材版次第一版教 学 目 的 要 求一、理解应激过程二、掌握应激相关障碍的临床类型、特点、诊断及鉴别诊断的基本要点 三、掌握应激相关障碍的治疗原则教学难点一、应激的过程二、急性应激相关障碍盒创伤后应激障碍的临床类型、特点、诊断及鉴别诊断的基本要 占八、教 学 重 点急性应激相关障碍盒创伤后应激障碍的临床类型、特点、诊断及鉴别诊断的基本要点外语要 求教学方 法手段多媒体参考资 料教材：全国高等学校教材精神病学第一版江开达主编参考书：临床精神

2、药理学王祖新等主编（1990年10月）精神疾病学第三版沈渔郑主编教研室 意见教学组长：蒙华庆教研室主任：况利项目适应障碍急性应激障碍PTSD共同点在严重或持久的精神创伤下直接引起的精神障碍，其临床特点 和病程经过与创伤性体验有密切联系，并伴有相应的情感反应， 容易被人理解。不同点灾难性的生活事件无有有病程6月1月短，通常不超过一 周，常一月内缓解23月，甚至终身2.人格障碍项目适应障碍人格障碍共同点可表现为情绪障碍、行为障碍、生理功能障碍不同点精神症状与精神刺激的关系有（直接原因）无病前有无人格障碍无有正常与异常之间有无界限有无（五）治疗治疗原则：一主要是应用心理治疗、药物治疗等方法处理症状，

3、帮助患者正确认识疾病，提高患者应付技能，学会自我治疗，树立自我战胜疾病的信心，以便防止反 复发作。主要包括：心理治疗（重要意义）和 药物治疗（对症治疗）（1）心理治疗可以采用任何一种心理治疗技术，如精神分析、认知-行为理论、人本主义、家庭治疗、森田疗法及其它。(2)药物治疗：个体化原则，小剂量开始，逐渐加至有效治疗量。抗焦虑药物一改善患者的焦虑情绪和睡眠障碍抗抑郁药物一改善患者的抑郁情绪抗精神病药物一控制兴奋、激越和幻觉妄想等症状Venlafaxine治对合并其他精神障碍和躯体疾病的PTSD,推荐采用SSRIs、Nefazodone.疗；合并双相障碍的病人，推荐采用心境稳定剂治疗。应激是指个体

4、面临或察觉到环境变化对机体有威胁或挑战时作出的适应或应对过 程。应激“无时不在，无处不在”。应激的过程 包括应激源/生活事件、中介因素、应激反 应、反应结局。应激相关障碍(Stress - Related Disorder )是指一组在严重或持久的精 神创伤下直接引起的精神障碍，其临床特点和病程经过与创伤性体验有密切联系，并伴有相 应的情感反应，容易被人理解。CCMD-3、ICD-10、DSM-IV将其分为三大类：急性应激障碍(Acute Stress Disorder) 创伤后应激障碍(Post-traumatic Stress Disorder PTSD )及适应障 碍 (Adjustme

5、nt Disorder )小结急性应激障碍(Acute Stress Disorder)/急性心因性反应一是指以急剧、严重的精神 打击作为直接原因，患者在受刺激之后数分钟至数小时出现的短暂的精神障碍。创伤后应激 障碍(Post- traumatic Stress Disorder, PTSD)/延迟性心因性反应是由于受到异乎寻常的 威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现(数日至半年内)和长期持续的精神障碍。适应障 碍是指具有易感个性(病前多有敏感、胆小、情感不稳定的人格素质)的个 体，在明显的生活环境改变或应激性生活事件的影响下，出现的反应性情绪障碍、适应 不良性行为障碍或社会功能受损，通常在遭

6、遇生活事件后1个月内起病，病程一般不超过半年。 其治疗主要是应用心理治疗、药物治疗等方法处理症状，帮助患者正确认识疾病，提高患者 应付技能，学会自我治疗，树立自我战胜疾病的信心，以便防止反复发作。主要包括：心理 治疗和。心理治疗具有重要意义，药物治疗是对症治疗，药物治疗原则：个体化原则， 小剂量开始，逐渐加至有效治疗量。1 .简述急性应激障碍的临床特点2 .简述创伤后应激障碍的临床特点3 .简述应激相关障碍的治疗原则预习：精神病防治。思考 题及 预习教案讲稿质量评价表权重评估内容权重A 好 1.0-0.9B 较好 0. 89-C 一般 0. 79-D 差0. 59- 01001.编写认真、教学

7、态度端正102.教学目的明确、概念清楚、内容准确203.教学注意系统性及先进性154.重点突出、难点清楚155.教学方法、手段适当106.运用专业外语适当、准确107.理论联系实际、举例恰当108.知识容量密度适宜、时间分配合理10意见评价得分二（A级二100-90分；B级=89-80分；C级=79-60分；D级=59-0分）评价者：评价时间：2009年 8 月 20 日教学内容辅助手段时间分配应激相关障碍18分第一节 概述 一、应激的概念应激是指个体面临或察觉到环境变化对机体有威胁或挑战时作出的适应或应对过 程。应激“无时不在，无处不在”。二、应激过程包括应激源/生活事件、中介因素、应激反应

8、、反应结局。(一)应激源(Stressor) /应激性生活事件(Stressful life event) /生活事 件(life event)应激源是指能引起机体稳态失调并能唤起适应反应的环境事件和情景。包括生 理性应激源、心理性应激源、社会性应激源。应激源的分类(1)个体参加社会活动的范围和人际关系：家庭有关问题恋爱或订婚、恋爱失败、结婚、怀孕、流产、夫妻 矛盾、婆媳矛盾、配偶有外遇、分居、离婚、子女 问题、丧偶、家庭经济困难、家庭成员生病、伤残、 死亡等工作学习的问题高考失败、待业、无业、晋升、提级、降级、惩罚、 学习工作中的压力(学习成绩不好)、同学同事关系 紧张、异地求学、出国、离休

9、或退休等。社会与其它问题好友重病、重伤或死亡、被人误会、错怪、诬告、 议论、法律纠纷、被拘留、受审、失窃、财产损失、 意外惊吓、发生事故、自然灾害等(2)按照事件对个体的影响：正性生活事件(Positive Events)负性生活事件(Negative Events)()中介因素包括认知评价、应对方式、社会支持、人格特征、健康状态、遗传素质(三) 应激反应/心身反应 (Psychosomatic Response)应激反应个体是因为应激源/生活事件所致的心理、生理和行为的变化。 (四)反应结局反应结局：（1）适应：个体身体健康.（2）不适应：个体患病，包括心身疾病和精神疾病（重型精神病、神经症

10、、疮症和应激相关障碍）第二节应激相关障碍 一、应激相关障碍的概念应激相关障碍（Stress - Related Disorder ）是指一组在严重或持久的精神 创伤下直接引起的精神障碍，其临床特点和病程经过与创伤性体验有密切联系，并伴有 相应的情感反应，容易被人理解。CCMD-3、ICDT0、DSM-W将其分为三大类：（1）急性 应激障碍（Acute Stress Disorder）. （2）创伤后应激障碍（Post-traumatic Stress Disorder PTSD ）（3）适应障碍（Adjustment Disorder ）二、急性应激障碍（一）急性应激障碍（Acute Stre

11、ss Disorder） /急性心因性反应一是指以急剧、严重的 精神打击作为直接原因，患者在受刺激之后数分钟至数小时出现的短暂的精神障碍。20分（二）临床特点1 .强烈的精神应激事件:作为发病的直接原因2 .精神运动性兴奋:表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，患 者激越、喊叫、过度乱动或情感爆发，话多，内容常常涉及心因与个人经历。3 .精神运动性抑制：部分病人可以表现为精神运动性抑制，患者情感迟钝，麻木，行 为退缩，少言少语，甚至甚至木僵：表现为表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不 语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态，称为心因性木僵。4 .其他：意识障碍、片段的精

12、神病性症状：意识朦胧状态，可出现定向障碍，对周围事 物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动 不安、冲动毁物。事后不能全部回忆，称为心因性意识模糊状态。（三）诊断（CCMD-3）1 .症状标准：发病前突然遭受异乎寻常的应激性生活事件，而无其它精神障碍的影响, 至少有下列一项：（1）有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性（2）有情 感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度的意识障碍。2 .严重度标准：社会功能严重受损。3 .病程标准：受刺激后数分钟至数小时发病，一般持续数小时至一周，通常在一月内缓 解。4 .排除标准：排除瘠症、器质性精神障

13、碍、精神分裂症、心境障碍。（四）鉴别诊断1 .器质性精神障碍2 .瘴症项目急性应激障碍疫症共同点在一定心因下诱发，可有精神运动性兴奋、精神运动性 抑制、意识障碍、片段的精神病性症状。不同点瘠症性格无有症状多变且丰富多彩无有暗示性、表演性、夸张性无有刻板性重演无有3.精神分裂症项目急性应激障碍精神分裂症共同点幻觉、妄想不同点精神刺激直接原因思维联想障碍无病程时间短，常 一月内缓解4 .心境障碍项目急性应激障碍心境障碍共同点焦虑、抑郁情绪不同点精神刺激直接原因昼重夜轻无睡眠障碍入睡困难病程时间短，常 一月内缓解（五）治疗治疗原则：一主要是应用心理治疗、药物治疗等方法处理症状，帮助患者正确认识 疾病

14、，提高患者应付技能，学会自我治疗，树立自我战胜疾病的信心，以便防止反 复发作。主要包括：心理治疗（重要意义）和 药物治疗（对症治疗）1心理治疗：应激人群的紧急干预一及时、就近、简洁、紧扣重点一紧急事件应激晤谈(CTSD) (Critical Incident Stress Debriefing)CISD治疗时间：24至48小时之内是最理想的干预时间，6周之后效果甚微CISD治疗地点：帮助患者尽快脱离应激源，改变与创伤有关的生活环境。CISD分三部分:情感渲泄、治疗师的支持和安慰、调动资源CISD的时程:全程需3 5小时随访：紧急事件后数周或数月进行2药物治疗：药物治疗是对症治疗，但在急性期也是

15、采取的措施之一。药物治疗原则：个体化原则，小剂量开始，逐渐加至有效治疗量。(1)抗焦虑药物：一改善患者的焦虑情绪和睡眠障碍一苯二氮卓类药(佳乐定)、丁螺环酮(奇比特)(2)抗抑郁药物一改善患者的抑郁情绪-SSRIs (百优解、赛乐特、瑞美隆)(3)抗精神病药物一再普乐、思瑞康、维思通等25分一控制兴奋、激越和幻觉妄想等症状三、创伤后应激障碍：Post- traumatic Stress Disorder ( PTSD )(-)定义创伤后应激障碍(Post- traumatic Stress Disorder, PTSD)/延迟性心因性反应 一是由于受到异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟

16、出现(数日至半年内)和 长期持续的精神障碍。(-)流行病学社区调查居民终生患病率1-4%高危人群患病率高达3-58% (战后复员军人，天灾人祸中的幸存者)女性较男性发病率高(三)发生机制(1)创伤性事件是异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤：创伤性事件是PTSD的必要条件事件的性质主要是天灾人祸(战争、虐待、强奸、暴力事件、绑架、重大交通事故) (2)易感素质种群:Norris调查了 1000名成人，暴露于创伤性事件的白人多于黑人，年轻人 的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo飓风发生一年后调查了 1264名11-17岁青少 年，PTSD的患病率在白人女生最高(6.2%),白人男生次之(

17、4.7%),黑人男生和女生分别为38%和1.5%o性别：女性的PTSD患病率是男性的两倍。暴露于同一创伤性事件后女性的PTSD 患病率明显高于男性。地震受灾者3个月内PTSD发生率男性为13. 5%,女性为24.7%。受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、内向性格、有精神障 碍或质滥用的家族史。其他公认的危险因素：既往有创伤暴露史、创伤性事件前后有其他负性生活事件、 家境不好、身体健康状态欠佳。心理素质、生物学素质（3）创伤后因素创伤后是否具备足够的安全感创伤后是否脱离创伤情境创伤后干预措施是否及时创伤后是否有足够的家庭和社会支持创伤后是否具备有效的应对的策略（四）、临床特点1 .

18、异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤2 .反复出现闯入性的创伤体验不由自主地回想受打击的经历、反复出现有创伤性内容的噩梦、反复出现触景生情 的精神痛苦3 .持续的警觉增高睡眠障碍：入睡困难或睡眠不深、易激惹、集中注意困难、过分地担惊受怕4 .持续的回避避免回想；回避相似情景、人和物、交往减少、待人冷淡、兴趣减少变窄、对创伤的选择性遗忘、对未来失去信心（五）诊断（CCMD-3）1 .症状标准（1）突然遭受异乎寻常的创伤性事件/处境（2）反复重现创伤性体验（3）持续的警 觉性增高（4）对与刺激相似或有关的情景的回避2 .严重度标准：社会功能严重受损。3 .病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日

19、至数月后），符合症状标准 至少已3月。4 .排除标准：排除器质性精神障碍、心境障碍、急性应激障碍、神经症等。（六）鉴别诊断1 .器质性精神障碍2 .急性应激障碍项目PTSD急性应激障碍共同点在严重或持久的精神创伤下直接引起的精神障碍，其临床特点 和病程经过与创伤性体验有密切联系，并伴有相应的情感反应，容 易被人理解。不 同 点起病时间延迟出现（数日至半年内）迅速发病（数分钟至数小时）症状无意识障碍可有意识障碍病程23月，甚至终身短，通常不超过一周，常一 月内缓解3 .心境障碍项目PTSD心境障碍/焦虑症共同点焦虑、抑郁情绪不同点精神刺激直接原因诱因之一与创伤性事件直接相 关的回忆与梦境有无对与

20、刺激相似或有关 的It景的回避有无（七）治疗治疗原则：一主要是应用心理治疗、药物治疗等方法处理症状，帮助患者正确 认识疾病，提高患者应付技能，学会自我治疗，树立自我战胜疾病的信心，以便防止反 复发作。主要包括：心理治疗（重要意义）和 药物治疗（对症治疗）（1） PTSD的心理治疗对于PTSD,可以采用任何一种心理治疗技术，如精神分析、认知-行为理论、人本主义、家庭治疗、森田疗法及其它。（2）药物治疗：是对症治疗。药物治疗个体化原则，小剂量开始，逐渐加至有效治疗量。抗焦虑药物一改善患者的焦虑情绪和睡眠障碍抗抑郁药物一改善患者的抑郁情绪15分抗精神病药物一控制兴奋、激越和幻觉妄想等症状对合并其他精

21、神障碍和躯体疾病的PTSD,推荐采用SSRIs、Nefazodone Venlafaxine治 疗；合并双相障碍的病人，推荐采用心境稳定剂治疗。四、适应障碍（Adjustment Disorder ）（一）定义适应障碍是指具有易感个性（病前多有敏感、胆小、情感不稳定的人格素质）的个 体，在明显的生活环境改变或应激性生活事件的影响下，出现的反应性情绪障碍、适应 不良性行为障碍或社会功能受损，通常在遭遇生活事件后1个月内起病，病 程一般不超过半年。（二）临床特点：（1）生活事件：有明显的生活事件（不是灾难性的），尤其是生活环境和社会地位的变化如移民、 退休、入学、家庭变迁、变换工作等。（2）主要表现为情绪障碍（焦虑、抑郁、害怕等）（3）同时可出现适应不良的行为和生理功能障碍（退缩、不注意卫生、生活无规律、 失眠、食欲不振等）（三）诊断1 .有明显的生活事件（不是灾难性的）2 .易感个性和生活事件对精神障碍均起着重要作用。3 .情绪障碍、行为障碍、生理功能障碍4 .社会功能受损；5 .病程6月1月6 .排除标准：排除急性应激障碍和创伤后应激障碍、心境障碍、神经症等.（四）鉴别诊断1.急性应激障碍和创伤后应激障碍