肥胖成因调查问卷.docx

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1、肥胖成因调查问卷亲爱的客户：我们打算通过这一份问卷调查更好地了解你造成肥胖的原因，让我们更有针对性地帮助 你。而且也作为你的瘦身档案。所以希望你能根据你的实质情况如实填写，另外耽误你 宝贵的时间表示抱歉。（以下问题请根据你的实质情况打“V”，或另填写）姓名：电话：客户编码：地址：性别:?男?女 年龄:? 0-20 ? 20-30 ? 30-40 ? 40-50 ? 50-601 . BMI （身体质量指数产?正常范围？体重过重？轻度肥胖？中度肥胖？重度肥胖2 .您为什么觉得自己肥胖？（多选）?体重不够轻？无法穿紧身的衣服？家人朋友这么说？自己不满意 其他3 .您觉得导致自己肥胖的主要原因：（可

2、多选）?爱吃？怕动？贪睡？遗传？生活作息不规律？其他4,您的作息时间? 3-4 ? 4-5 ? 5-6 ? 6-7 ?7-8?8 小时以上5 .您的工作压力大吗？?一般？还好？挺大？非常6 .您是从什么时候开始肥胖的？（双选）?从小？读书之后？工作之后？生完小孩？其他? 10年左右?8年左右？ 5年左右？ 2年左右？ 1年左右？大于10年7 .您需要经常在外面吃饭吗？?经常？一般？很小8 .您需要经常喝酒吗？?经常？一般？很小？从不9 .您有便秘的现象吗？?经常？一般？很小？没有10 .您认为周围的朋友是否由于你地肥胖而有些偏见？?没有？有一点？很有偏见？不知道1L您有没有因为肥胖而烦恼/自卑

3、？?有?没有?有时12 .您减肥采用过（将会采用）哪种方法？（多选）?节食？运动？吃减肥药？减肥仪器？其他13 .您有去美容院的习惯吗？?去过？经常？很小？不去14 .您想减肥吗？?好想？一般？没有15 .您理想减掉几斤？? 1-3 ? 3-6 ? 6-12 ? 12-20 ?更多 16 .您有习惯性减肥，但是最终没有坚持下来吗？?有？没有17 .您吃饭的速度：?正常?比较快？好快18 .您的饮食时间正常吗？?正常？有时？不正常19 .您有吃零食和喝饮料的习惯吗？（话梅、饼干、甜食等）?经常？有时？不吃20 .您吃完饭之后都会休息过后，再做其它事情吗？?经常？有时？不会21 .哪种情况最容易让

4、你长胖？（多选）?不清楚？难以克制吃的诱惑？因病或吃药？情绪性（工作，感情，压力）而影响吃的口味?怀孕？其他22 .在以前有没有听过杏仁减肥？?有？没有23以前用过的减肥方法中，最看到效果的减肥方式是什么？（*多选）?中药减肥茶或西药减肥药？针灸，穴道刺激？减肥仪器?手术减肥？只吃蔬菜，水果？运动？其他24 .您愿意接受下列哪些减肥方式？ （大多选）?中药减肥茶或西药减肥药？针灸，穴道刺激？减肥仪器?手术减肥？减肥食谱？运动25 .您想在多少天里瘦下来？?10天以内？15天左右?25天左右?45天左右?60天?60天以上26 .在您看来每周减多少公斤才满意？?每周减1公斤？每周戒1.5-2公斤

5、？每周减3-5公斤？每周减5公斤以上27 .您下决心并开始减肥多少次了？?许多次（5次以上）？3次？2次？1次？从未做过减肥28 .您认为饮食与肥胖有什么关系？（多选）?喝水也会胖？关系不大？不吃就会变瘦？高热量食物吃多才会胖29 .您觉得下列何者为高热量食物？代多选）?2个苹果?1碗饭?1杯冰淇淋?1条香肠？半只炸鸡腿30 .有很多减肥业者称一次减1-2公斤或3-5公分保证有效，您怎么看？?效果很好，乐意去尝试？看如何保证才去尝试？价格不贵才去尝试?噱头，夸大不会去试 减肥，一次减多少公斤，多少公分，根本无意义31 .您有没有试过用减肥产品减肥，但最终没有坚持下来的原因：32 .您20岁时的体重是多少？33 .您主要通过哪些途径了解减肥？备注：BMI （身体质量指数）是一个计算值，主要用於统计用途。当我们需要比较及分 析一个人的体重对於不同高度的人所带来的健康影响时，BMI值是一个中立而可靠的指标。它的定义如下：BMI=体重/身高A2体重：单位：公斤（Kg）身高：单位：米（M）正常范围：18.5BMI 24体重过重：24WBMI27轻度肥胖：27WBMI30中度肥胖:30BMI 35重度肥胖：BMIN35