医疗质量与安全管理责任追究制度与医疗质量与安全量化指标评价制度.docx

《医疗质量与安全管理责任追究制度与医疗质量与安全量化指标评价制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量与安全管理责任追究制度与医疗质量与安全量化指标评价制度.docx（28页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医疗质量与安全管理责任追究制度与医疗质量与安全量化指标评价制度医疗质量与安全管理责任追究制度为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。 增强泛博医务人员安全意识，特制定此制度。一、认真执行首诊负责制（一）急、危、重患者的处理1 .凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真负责地进行 诊治或者抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时请上级医师或者科 主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。 违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；未及时请上级 医师或者科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷（事故）赔 偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。2对不属于本专业

2、诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关 检查或者处理后的情况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医 师将会诊情况记录门诊病历中；需住院时由首诊医师协助相应科室收 入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分：科 主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或者 医疗组及责任人承担。3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、负责地进行 诊治或者抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患者病情判断患者归 属，根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者，病房不得 借故拒收。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；发 生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或

3、者医疗组及责任人承担。6、重症患者预期死亡率与实际死亡率。7、重症患者压疮发生率。8、各类导管管路滑脱与再插率低于或者等于去年同期平均水平。9、人工气道脱出例数。（五）麻醉（范本）质量与安全指标1、麻醉（范本）工作量。各种麻醉（范本）例数。心肺复苏例 数、麻醉（范本）复苏室例数等。2、严重麻醉（范本）并发症。麻醉（范本）意外死亡、误咽、 误吸引起梗阻、出麻醉（范本）复苏室全身麻醉（范本）患者steward评分 %分的例数等。3、各类术后患者自控镇痛（PCA）。二、实施及评价方法1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室 的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。2、根据分析本科室质量与

4、安全指标，定期开展评价活动，解读 评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期 评价。5、对指标中存在的问题，由医教科及各职能科室分类汇总评价 后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措 施，推广先进经验，以实现质量持续改进。三、医疗质量与安全指标评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通 过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的 问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。第二篇。y病理科医疗质量与安全量

5、化指标doc病理科医疗质量 与安全量化指标一认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特殊 是医疗质量和医疗安全核心制度。包括查对制度、三级医师复核制度、 疑难病例会诊制度、病理诊断报告书写制度、危（wei）险值报告制 度等。二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练，定期进行培训、考 试。，加强病理质量管理一 二、1、建立健全标本核对制度；冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。2、病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与 病理诊断符合率N70%；冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率N95%。3、病理诊断报告签发及时；大体标本病理报告，自接到标本至 签发报告35个工作日；深切片、特殊染色、免疫组

6、化及疑难病例会 诊夕个工作日。冰冻切片病理报告，自接到标本至签发报告30分钟 内。年度科室质量控制计划每月医疗质量控制重点月份：月 份：份：份：二份：二份：份：月份： 月份：月份：月份：月份：科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日检查人期员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效 果评价质控员签字年月日科主任签字年月日月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等 以上手术平

7、均术前住院例数（手术科室填日（手术科室填写）写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病三日确诊率理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗 纠纷发生的原因科主任签字年月日月份医疗质量管理与持续改进总结检查日检查人期员主要检查 内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责 任人等）改进措施效果评价质控员年月日签字科主任年月日签字医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情 况制订整改措施科主任签字：年月日全年医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用 率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危 重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术

8、死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术 平均术前住院例数（手术科室填日（手术科室填写）写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病三日 确诊率理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日院内开展新技术、新项目审批流程科室讨论拟开展新技术、新项目开展新技术、新项目可行性报告 填写院内开展新技术、新项目审批表相关职能部门（医教科、护理部）催促科室开展相关职能部门讨 论签署意见试验性项目阶段小结医院伦理委员会讨论报主管院领导审批重大项目按规定需院领 导班子讨论的允许报院领导班子开展讨论医疗工作请示报告流程浮现下列情形。如突发公共卫生事件、需多科协助抢救、院内感染 流行、医疗行

9、为失误、医疗纠纷、诊疗过程遇到难以解决的问题等。科 室向科主任、护士长报告科主任、护士长指挥处理向相关职能部门报 告（医教科、护理部、防保科、院感科等）相关职能部门指挥处理报 告主管院领导指挥处理按规定要上报的报上级主管部门第三篇：住院患者医疗质量与安全监测指标第二节住院患者医疗 质量与安全监测指标一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与 患者安全）三类结果质量为重点（一）住院重点疾病。总例数、死亡例数、2周与月内再住 院例数、平均住院日与平均住院费用。（二）住院重点手术。总例数、死亡例数、术后非预期再手术例

10、 数、平均住院日与平均住院费用。（三）麻醉（范本）（四）住院患者安全类指标在本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用疾病和有关 健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版（_协和医院、世 界卫生、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名 称与ICD9-CM-3编码采用国际疾病分类手术与操作第九版 临床修订本_版（刘爱民主编译）。以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简 要说明。二、监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与月内再住院 例数、平均住院日与平均住院费用。【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、日内 再住院率、日内再住院率等监测指标

11、，了解住院患者医疗质量的 总体情况。分母。年龄218岁的全部因某疾病出院总例数。份子（符合分母的标准，且符合以下一项者）。某病种的“死 亡出院患者；属于同一疾病出院后2周与月内再住院患者。有以下十八种重点疾病及ICD 10编码：1 .急性心肌梗死主要诊断ICD 10o I 21-1 22编码为急性心肌梗 死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。2 .充血性心力衰竭第二诊断ICD 10o 150编码为心源性心力衰 竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终 末情况，并除外心功能n级。3 .脑出血和脑梗死主要诊断ICD 10。I 60-1 63编码为脑出血、 脑梗死的非产妇出

12、院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。4 .创伤性颅脑损伤主要诊断ICD 10o S 06编码为创伤性颅脑 损伤的非产妇出院患者。5 .消化道出血（无并发症）主要诊断ICD10。K25-K28伴 有.0-2 4.6亚目编码，K29.0, K92.2为消化道出血（无并发症） 的非产妇出院患者。6 .累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD10。T00-T 07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。7 .细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ICD10。J 10.0, J 11.0, J 1OJ 18 （不包括J 17）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症） 的非产妇出院患者。8 .慢性阻塞性肺疾

13、病主要诊断编码ICD10。J44为慢性阻塞 性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。9 .糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ICD10。E10- E14编码为糖尿病短期并发症 （酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2）主要诊断ICD10。E10- E14编码为糖尿病长期并发症（ 肾脏、眼睛、神经、循环或者其他未特指并发症）的所有非产妇/ 非新生儿出院患者。（3）主要诊断ICD10。E10- E14任何手术/操作ICD9- C M-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。（4）主要诊断ICD10。E10- E14编码为未控制血糖的糖尿 病，无短期或者长期合并症的非产妇出院患者。1

14、0 .结节性甲状腺肿主要诊断ICD 10。E04编码为结节性甲状 腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。11 .急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ICD 10：K 35.0, K35.1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产 妇/非新生儿出院患者。12 .前列腺增生主要诊断ICD 10o N40编码为前列腺增生的所 有非产妇/非新生儿出院患者。13 .肾衰竭主要诊断ICD 10：N17-N19编码为肾衰竭的所有 非产妇/非新生儿出院患者。14 .败血症（成人）主要诊断ICD 10。A40-A41编码为败血 症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。15 .高血压病（成人）主要诊断IC

15、D 10编码为I 10-1 15高血压病 （成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操 作的患者及诊断为I W期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手 术）操作的患者。16 .急性胰腺炎主要诊断ICD 10o K85编码为急性胰腺炎的所 有非产妇/非新生儿出院患者。17.恶性肿瘤术后化疗主要诊断ICD10。Z51.编码出院患 者。18.恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ICD 10：Z51.201、Z51.103编码出院患者。第四篇：医院医疗质量与安全控制指标.方案医院医疗质量与安 全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率N95%；处方合格率99%；（二）危（wei）险值报告

16、、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或者隐患）报告例数。每百张开 放床位年报告N15件；辅助科室N2件。（四）不良事件上报率。100%。（五）传染病漏报率0o（六）患者满意度N95%。二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投 诉及纠纷处理及时率100%o三、临床科室（一）门诊病历合格率N95%（二）甲级病案率90%；无丙级病案；（三）平均住院日L医院：住院患者平均住院日08.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超 日患者例数；（五）出入院诊断符合率N95%；（六）治愈好转率295%；（七）床位使用率393%；（八）在岗

17、人员参加“三基”培训覆盖率100%。（九）手术知情允许书签署规范，内容完整，合格率100%。（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%o （Hi）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%o（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药 物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标 （另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用 前微生物送检率N50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗 菌药物使用前微生物送检率N80% o（十五）i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例W42%；（十

18、七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率N90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率N95%；（二十）抢救成功率*0%；（二H一）输血治疗知情允许书签署率100%。（二十二）输血合格率N95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）临床路径病例入组率工50%；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率N70%；五、麻醉（范本）质量与安全指标：（一）麻醉（范本）工作量。各种麻醉（范本）例数。心肺复苏 例数、麻醉（范本）复苏室例数等。(二)严重麻醉(范本)并发症。麻醉(范本)意外死亡、误咽、误吸 引起梗阻、出麻醉(范本)复苏室全身麻醉(

19、范本)患者steward评分大于4 分的例数等。(三)各类术后患者自控镇痛例数(pea)。六、icu质量与安全指标：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学 科率、呼吸机相关性肺炎(vap)的发生率、中心静脉导管相关性血 行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实 际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工 气道脱出例数等。七、急诊科质量与安全指标：1 .急救设备完好率100%；2 .急诊留观时间W72小时；3.统计数据：(1)接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；(2)进入急诊抢救室总人数与死亡例数；(3)急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；(4

20、)严重外伤(颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急 手术)手术在30分钟内到达手术室的比率；3 (5)实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；(6)急诊患者中收入住院例数与比例；(7)急诊住院占全院住院比例。八、药剂科质量与安全指标：(一)处方合格率99%；(二)定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达99.8%；4.对于发生严重推委患者的医师，责任人扣5分；发生医疗纠纷（ 事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。（二）慢诊患者的处理1 .患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊 治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的， 责任人扣2分；科主任负管理责任。不能

21、明确诊断及治疗的如果未请本 科上级医师会诊，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及 责任人承担。2 .接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病 时，如患者普通状况欠佳，接诊医师负责送往相关科室并落实接 诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。二、认真执行三级医师查房制度（一）经治医师查房1 .每天对所管患者至少2次（晨间、午后）查房，违反规定一 次，扣2分。2 .对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，及时发现 和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规定一次，扣5分。3 .节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，扣2 分。4 .夜间值班，要对病区

22、所有患者进行时常巡视性查房，发现和掌 握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施；疑难急重患者请上级医 师会诊。违反规定一次，扣5分。5 .上级医师查房前，整理病历，病程记录至少记录到查房前一天， 各种检查结果置于病历中。违反规定一次，扣2分。6 .主治医师、科主任查房记录，经治医师于12小时完成，并于（三）抗菌药物品种原则上不超过35种；（四）住院患者抗菌药物使用率不超过60%o（五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%o（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%o（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40ddds以下。（八）抗菌药物占西药出库总金额比重。逐渐降低。九、检验科质量与安全指标：（

23、一）临检常规项目W30分钟出报告;生化、免疫常规项目W个 工作日出报告;微生物常规项目“个工作日。（二）急诊检验报告时间。临检项目330分钟出报告，生化、 免疫项目02小时出报告。（三）特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；（四）检验报告合格率295%；（五）标本合格率N95%；（六）仪器设备规范操作合格率N95%；（七）poet项目比对N95%；十、输血科质量与安全指标：（一）血液的出入库记录完整率为100%。（二）供、受血者血型复查率为100%。（三）血液有效期内使用率为100%。（四）临床输血记录合格率和保存完整率为100%;（五）输血治疗知情允许书签署率100%。（六）输血.治疗合格

24、率N95%；十一、病理科质量与安全指标：（一）病理常规诊断报告准确率N95%；（二）病理诊断报告在5个工作日内发出N85%；（三）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，抽查达到规定要求90% o（四）常规制片应在取材后12个工作日内完成。（五）常规切片的优良率应N90%。（六）术中快速病理。单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应90% o十二、影像科质量与安全指标：（一）大型 线设备检查阳性率N50%,（二）ct检查阳性率N60%。（三）彩超：阳性率N55%；（四）设备运行完好率N95%；（五）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率

25、N90%。十三、血液净化科质量与安全指标。（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例 次。（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或者e抗原转阳病例数。（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透 转肾移植例数。（10）年度血管通路类别。动静脉内屡、中心静脉血透导管、动 静脉直

26、接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血压控制（透析间期血压90/60150/90mmhg）例数。（14）年度腹膜透析例次。7 +四、中医质量与安全指标：（一）中医临床科室病床使用率N85%,（二）病房中医治疗率N70%, （三）甲级病案率N90%。十 五、康复科质量与安全指标： （一）康复治疗有效率N90%；（二）年技术差错率W1%;（三）病历和诊疗记录书写合格率N90%；（四）住院患者康复功能评定率98%；（五）设备完好率90%；（六）平均住院日S30天。十 六、护理质量与安全指标： （一）、基础护理合格率N95%；（二）、分级护理合格率290%；（三卜急救物品完好率100%;（四）、护理

27、文书书写合格率N95%；（五”护理核心制度知晓率100%;（六）、病人对护理工作的满意度295%；（七）、护理技术操作合格率100%;（八）、“三基”考核合格率100%;（九）、护理差错发生率“0”；（十）、压疮发生率“0”；（H一）、健康宣教覆盖率100%；（十二）、优质护理服务覆盖率250%；（十三）、病区管理合格率100%。+七、院感质量与安全指标：（一）、医院感染监控率为100%（二）、医院感染现患率010%,实查率N96%,医院感染率08%（三）、医院感染漏报率020%（四）、清洁手术切口感染率WL5%；（五人无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓 率 100%；（六）、住

28、院患者抗菌药物使用率360%；（七）、I类切口抗菌药物使用率330%；（八）、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率N50%（九八特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率及0;（十）、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%;（H一）、医务人员手卫生知晓率100%;（十二）、洗手正确率N90%（十三）、手卫生依从性N70%（十四）、一人一针一管执行率100%（十五）、灭菌合格率100%（十六）、消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%8（十七）、在职医务人员培训次学时/年，新进人员岗前培训N3学 时。第五篇：科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标（模版）科 室医疗质量评价指标和科室重

29、点监测指标：1、处方合格率达95%；2、完成成份输血指标达85%,全血和成份输血适应证90%,血 袋回收率100%；3、传染病报告率100%；4、危重病人抢救成功率80%；5、医院感染漏报率W10%,医院感染率310%；6、跌倒发生率；7、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流 管、深静脉插管等）；8、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；9、医疗器械不良事件报告；10、药物不良反应报告。科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例;5、床位使用率；6、处方合格率达95%；7、住院病人三日确诊率90%；8、出入院诊断符合率95%9、完成

30、成份输血指标达85%,全血和成份输血适应证90%,血 袋回收率100%；10、传染病报告率100%;11、甲级病历率90%；12、危重病人抢救成功率80%；13、医院感染漏报率勺0%,医院感染率W10%。科室重点监测指 标：1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流 管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；5、24/48小时重返icu率；6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术 患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间 死亡例数；8、医

31、院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行 感染、留置导管致感染等）；9、医疗器械不良事件报告；10、药物不良反应报告；科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例;5、床位使用率95%；6、择期手术术前平均住院日S3天；7、处方合格率达95%；8、住院病人三日确诊率90%；9、出入院诊断负符合率90%；10、完成成份输血指标达85%,全血和成份输血适应证90%, 血袋回收率100%;1k传染病报告率100%;12、甲级病历90%；13、危重病人抢救成功率80%；14、医院感染漏报率SO%,医院感染率310%；15、无菌手术切口甲级符合率97%,无

32、菌手术切口感染率30.5%；16、术前术后诊断符合率N85%；17、临床诊断与病理诊断符合率次0%。科室重点监测指标：1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流 管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；5、24/48小时重返icu率；6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手 术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）;7、胸腔镜诊疗再开胸发生率；8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间 死亡例数；9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行 感染

33、、留置导管致感染等）；10、医疗器械不良事件报告；11、药物不良反应报告。科室医疗质量评价指标及科室重点监测指标：1、五年累计的麻醉（范本）死亡率30.02%；2、月门诊人次；3、处方合格率达95%；4、完成成份输血指标达85%,全血和成份输血适应证90%,血 袋回收率100%；5、甲级病例90%,（无丙级病历），缺麻醉（范本）记录单属丙 级病历；6、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；7、24/48小时重返icu率；8、对全麻、硬膜外和腰麻、神经阻滞、腰-硬联合麻醉（范本） 和连续腰麻的并发症的发生率有真实统计，其发生率逐年下降；9、对麻醉（范本）失败率有真实统计，失败率应逐年下降；

34、10、病人对麻醉（范本）的满意率有真实统计，满意率应逐年提 高；11、对危重疑难麻醉（范本）所占有分数有真实统计；12、医疗器械不良事件报告；13、药物不良反应报告。科室医疗质量评价指标及科室重点监测指标：1、完成成份输血指标达85%,全血和成份输血适应症90%,血 袋回收率100%；2、临床化学室间质评全年平均及格（三甲医院vis120）；3、血液学室间质评；4、免疫室间质评；5、细菌室间质评全定正确率N80%。当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能 执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载。 违反规定一次，扣2分。7.由于违反上述规定发生医疗纠纷（事

35、故）赔偿的，赔偿款由当事 人承担。（二）主治医师查房1 .新入院患者，必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次，赋 予经济处罚。2 .每周至少带医疗组查房1次。违反规定一次，赋予经济处罚。3.于查房后24小时内检治医师对指示的执行情况和记录完 成情况，并签字认可。违反规定一次，扣2分。5.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款 由当事人承担。三、认真执行临床医师值班、交接班制度（一）值班医师要做到按时交接班。接班医师未到岗，值班医师不 允许下班；接班医师因故未按时（迟到）接班，应提前30分钟电话告 知值班医师；接班医师未到岗（已电话告知值班医师），值班医师离 岗（下班），值班

36、医师按脱岗扣2分；接班医师未到岗（未电话告知值 班医师），值班医师离岗（下班），值班医师、接班医师均按脱岗 扣2分，并按劳动纪律考核条款考核脱岗时间；发生医疗纠纷（事故）赔 偿的，赔偿款由科室或者医疗组及当事人承担。（二）值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，扣5分。（三）值班医师在值班时（包括双休日、节假日、夜班），患者 浮现病情变化，要及时赋予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请 示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交班本上，还要记录到病 程记录中，值班医师对患者病情变化处置有艰难，不请示、不汇报或 者处置不及时的，发生一次，值班医师扣5分，发生医疗纠纷（事故） 赔偿的，赔偿款由科室及当事

37、人承担。（四）值班医师接班后，对全科住院患者进行查房。对危重患者要 不定期查看，及时发现病情变化，及时处置。未能及时发现患者病 情变化，值班人员扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由 科室及当事人承担。（五）值班医师向接班医师交班时，对危重及病情浮现变化的患者 做到床头交班，并书写交接班记录（包括值班病程记录），交接班医 师签字。未按时写交接班记录或者无医师签字，视为未交接班，发现 一次，值班医师、接班医师扣2分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的， 赔偿款由科室及当事人承担。（六）交班记录本要求书写内容：新入院患者的病情和特殊用药 及科室原患者的病情变化等，要认真、全面、详实地书写，发现少填

38、写一项内容，值班医师扣2分。四、认真执行术前讨论制度认真执行术前讨论制度，讨论结束后按照要求向患者及家属交 待，填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，发生 医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。五、认真执行死亡病例讨论制度（一）患者死亡后，于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论, 科主任、业务院长扣5分。（二）凡死亡病例，医疗组医师或者值班医师要征求（动员）家属 意见，是否允许进行尸检。特别是对死亡原因不清晰、交通肇事、打 仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的，坚决动 员进行尸检。家属允许或者不允许进行尸检，都应在病历首页“是否同 意尸检”栏内进行签

39、字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通 单上签字、印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对 值班医疗组扣2分；正常工作日对医疗组人员扣2分。（三）死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及时、详实地 记录在死亡病例讨论记录本中。死亡病例无死亡讨论，发现一 份，经治医师扣5分；科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、 详实地记录在死亡病例讨论记录本中，发现一次，经治医师扣2 分；科主任负管理责任。六、认真执行危重患者抢救制度（一）医护人员无论是本人发现或者接到患者家属呼救信息及其 他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场，如医护人员态 度冷漠，“见死不救”，一经查实，扣5分

40、，发生医疗纠纷（事故）赔 偿的，赔偿款由当事人承担。（二）抢救记录要及时、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载 于危重患者抢救记录本中，违反上述规定的，记录人、主治医 师扣5分，科主任负管理责任。七、认真执行会诊制度（一）急诊会诊（急诊科会诊）要求接到电话后10分钟之内到达 请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊 科室（现场）和会诊后不写会诊记录的，责任人扣2分；发生医疗纠 纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或者医疗组及责任人承担。（二）普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单；被邀请会 诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报；会诊后要 认真填写会诊意见。申请会诊

41、科室，会诊申请单填写不符合规定的， 填写会诊申请单的医师扣2分；会诊医师违反上述规定的，扣2分。 发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及责任人承担。八、认真执行临床用血审核制度严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行输血或者应该输 血的而没进行输血的，查实一次，当事人扣5分，科主任负管理责任。九、认真执行病历书写基本规范实施要点（一）没有在规定的时间内完成入院记录、病程记录和出院记录 的，发现一次，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿 款由科室或者医疗组及当事人承担。（二）手术记录原则上由术者在24小时内完成书写；特殊情况 下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责

42、任人扣 2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。（三）病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容；需要改动 的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处填写 修改时间并签名；同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定 的，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及 当事人承担。（四）患者及家属（律师、公安局、法院、卫生行政部门等）复 印过的病历（包括护理文献）不允许改动。如发现改动，经治医师（护 土）扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或者医疗 组（护理组）及当事人承担。十、认真执行医务人员三基训练制度（一）根据实际情况由医务部、护理部制

43、定培训计划，并_全 院医务人员进行三基培训。有计划未实施或者无计划也未实施, 医务部、护理部主任赋予经济处罚。（二）医务人员无故不参加培训，每次扣5分。（三）对考试不合格（不参加考试）者，每次扣5分。十一、认真执行医嘱制度（一）长期及暂时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规 定的，经治医师扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医 疗组及责任人承担。（二）长期医嘱单一页超过6项住手医嘱，应重新整理医嘱，即在 最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红 笔写上“重整医嘱”，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写。违反上 述规定的，经治医师扣2分。（三）除急诊抢救和手术中

44、，医师不得下达口头医嘱。如有违反 者，责任人扣2分。（四）医师在诊疗过程中的各种医嘱，必须与病情和病程记录一 致。违反此规定的扣2分。医疗质量与安全量化指标评价制度为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规 范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室 质量意识，根据一部二级综合医院评价标准实施细则、结合医院 的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态(范 本)监管和科学评价，要求科室认真学习并严格落实。一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医 院感染管理、门、急诊质量等部份组成，由临床住院科室

45、、手术科室、 麻醉(范本)科、重症医学科及急诊医学科参预。(一)临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或者合理3、两周或者一个月内再住院同比下降或者合理4、非预期手术例数同比下降或者合理5、患者安全类指标手术安全核查率100%医疗(安全)不 良事件漏报率0各类患者知情允许书签署率100%。6、单病种质量监测指标(1)平均住院天数缩短(2)平均住院 费用下降(3)患者满意度上升7、合理用药监测指标(1)全院药占比050%,各科药比不超过医院定标(2) i类切口 手术抗菌药物预防使用率030%(3)住院患者抗菌药物使用率W60%8、医院感染

46、控制质量监测指标医务人员手卫生依从性不断 提高，全员手卫生依从性N70%(2)多重耐药菌隔离措施执行率90% (二)手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或者合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或者合理4、手术后并发症例数同比下降或者合理5、手术后感染例数同比下降或者合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时； 抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、单病种过程（核心）质量管理（三）急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、 腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出 血等）在“绿色通道”停留时间不超过60分钟。5、急诊高危患者收住院比例（）。6、对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。（四）重症医学科质量与安全指标1、抗菌药物临床应用相关指标。（1）住院患者抗菌药物使用率360%；（2）全院药占比538.5%,重症医学科药比不超过医院定标。2、非预期的24/48小时重返重症医学科率。3、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。4、中心静脉导管相关性血行性感