医院医疗保险服务管理与研究.docx

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1、医院医疗保险服务管理与研究 领导下，紧紧围绕医疗卫生体制改革和等级医院评价评审等有关工作，始终坚持“以病人为中心、以疾病为中心、一心一意为病人服务”的工作方针和“让群众满足、政府放心”的工作目标，结合医院在本地区的功能、任务与技术特点，重基础、抓落实、出阅历、出成果和出效益，主动推动了本地区乃至全国医疗保险事业健康协调发展。 一、资料与分析 从上表看出，2022年，我院收住医疗保险患者51422人次，较2022年增长1245人次，环比增长2.48%；2022年为50177人次，较2022年增长1594人次，环比增长3.28%；2022年人次增速与2022年比较，相对平稳。2022年医疗总费用5

2、93101.08万元，较2022年增长3422.69万元，环比增长6.11%；2022年为551016.39万元，较2022年增长4017.38万元，环比增长7.73%；2022年医疗总费用增幅较2022年下降了1.62%，增幅在可控范围内。2022年次均费用11551.30元，较2022年增长395.51元，环比增长3.55%，2022年次均费用11155.79，较2022年增长460.89，环比增长4.31%；2022年与2022年次均费用增幅相比，相对稳定、科学合理。近三年平均住院日依次为11、10、10天，符合等级医院标准；药占比依次为34.64%、30.57%、26.44%，药品比例

3、持续下降，客观、合理；耗材比依次为11.83%、11.60%、12.101%，相对平稳，无差异；检查化验比依次为27.38%、29.91%、32.16%，相对稳定，充分说明在限制药品和耗材费用的同时，科学合理的检查，监控与规范了医疗程序；治疗比依次为19.66%、12.92%、21.69%，2022年和2022年比例稳定，而2022年相对偏低，笔者认为，医疗技术服务收费标准偏低。 二、典型病例： 李某，男性，61岁，医保患者，收住神经内科一科转神经外科。住院号00367843，以“1.右侧额颞顶叶急性大面积脑梗死 2.颅内动脉粥样硬化并狭窄 3.高血压病2级 很高危组 4.2型糖尿病 5.颈内

4、动脉狭窄 6.腰椎间盘突出症 7.心律失常：不完全性右束支傳导阻滞 8.肺部感染。”入院，住院31天。医疗费总计67323.85元，其中：药品费16931.75元，占医疗总费用的25.15%；检查化验费17531.00元，占医疗总费用的26.04%；特别材料费8557.41元，占医疗总费用的12.73%；治疗手术费21920.73元，占医疗总费用的32.56%；护理费1222.00元，占医疗总费用的1.82%；其他费用1161.00元，占医疗总费用的1.73%。入院后在神经内科一科予以对症治疗，于2022年4月24日因急性大面积脑梗塞转入神经外科。转科后急诊完善各项常规检查，同时急诊全麻下行“

5、剖颅探查：坏死脑组织清除、去骨瓣减压术”。术后住重症监护室，吸氧、心电监护、有创性血压监测、中心静脉压监测，静脉输液止血、养分神经、防治感染、预防癫痫、抑酸等治疗，预防长期卧床并发症，促进神经功能复原，亲密视察病情改变。病情稳定后搬出监护室，赐予养分神经、改善脑供血等治疗，监测并限制血压血糖，予以电子生物反馈疗法、康复熬炼及针灸促偏瘫肢体功能复原。患者在治疗方面先后主要运用了“注射用小牛血去蛋白提取物”、“吡拉西坦氯化钠注射液”、“注射用盐酸氨溴索”、“注射用血栓通”、“注射用纤溶酶”、“注射用头孢硫脒”、“依达拉奉注射液”、“马来酸桂哌奇妙注射液”、“甘露醇注射液”、“丹参川芎嗪注射液”、“

6、奥美拉唑注射液”等药品16931.75元。患者神志清、精神可。偶感头痛、头晕，言语缓慢，发音清楚，可坐轮椅活动。血压、血糖平稳，好转出院。 从典型病例来看，李某，男性，61岁，同时患有8种疑难疾病，住院31天，在整个医疗保险服务活动中，医疗费总计67323.85元，其中：药品费16931.75元，占总费用的25.15%；检查化验费17531.00元，占总费用的26.04%；特别材料费8557.41元，占总费用的12.73%；治疗手术费21920.73元，占总费用的32.56%；护理费1222.00元，占总费用的1.82%；其它费用1161.00元，占总费用的1.73%。通过分析与评估，患者从入

7、院检查、确诊、治疗，到好转出院整个过程，医疗保险服务费用客观、合理。特殊是药品费、检查化验费、特别材料费和治疗手术费用等结构科学合理，但护理费用占比较小。 三、做法与结果 1、医院非常重视医疗保险服务工作，由一名副院长主管此项工作，周密安排、细心组织，通过制订印发医保农合政策摘要丛书，广泛深化地学习和宣傳医疗保险学问和制度规范，从而做到家喻户晓，人人皆知，且在统一思想、提高相识的基础上，刚好精确地执行医疗保险制度，是做好医疗保险服务管理工作的关键。 2、全国医改“宝鸡模式”：医院的多措并举，便利患者就医：通过印发签写敬告患者同意书，保证了患者在医院住院期间享有医疗保障合法权益与责任，使患者在第

8、一时间了解和驾驭住院治疗期间运用“乙类”、“丙类”药品和“大型检查、特别治疗”及“高值耗材”等，且在知情同意状况下实施检查和治疗。同时协作医院做好“文明医院”建设工作；医院坚持“入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送”和“热心接、细心问、耐性讲、细心做、主动帮、亲切送”的服务承诺等；宝鸡市医疗保险事业管理处的领导体制和管理体制：“党委监督下的处长分工负责制”。处长全权负责的中心地位和党组织的政治核心作用，在医疗保险管理方面，目标一样，与医疗机构同心协力、亲密协作，效能客观，有效地促进了本地区医疗保险制度持续、稳定、健康发展。 3、依据医院的功能任务与技术特点，仔细分析与探讨“医”、“养

9、”1结合的新的医学模式和医疗保险服务工作：抓紧抓好“以缩短平均住院日为医疗质量指标，提高医院综合效益”2工作；通过制定与组织实施平均住院费用限制管理方法，强化“临床路径管理”，主动开展病种质量综合分析与评审，评估疾病费用及药品费、检查费、医用材料费、治疗费和护理费等费用结构是否科学、合理，是病种质量综合评审付费的重要手段和目的；以病人为中心，以疾病为中心，加强医联体的建设，提升基层医疗服务实力，努力做好分级诊疗工作；健全组织、加强领导，统一思想、提高相识，开设异地就医结报特别窗口，便利医保患者。 4、通过上表和典型病例对医疗保险服务过程中的医疗总费用、次均费用、平均住院日、医疗费用结构等病种质

10、量综合分析与评估，充分证明“病种质量综合评审付费法”3是一种科学合理、公允公正的医疗保险付费方式，是一项重大改革。主动推动“病种质量综合评审付费法”，为本地区医疗保险制度改革供应了真实牢靠、切实可行的法规依据，将管理技术转化为管理成果，将管理成果转化为社会经济效益，为本地区乃至全国医疗保险制度改革与发展产生了较大的影响。 5、医疗保险服务管理实行问责制、法制化管理。 参考文献 1刘丽丽、冯帆等，新型农村合作医疗制度建设有关问题分析与对策探讨，系统医学，2022.10：39-40。 2赵海岐等，以缩短平均住院日为突破口，努力提高医疗质量，11015年宝鸡市科技进步二等奖；医院管理理论与实践探讨，四川科学技术出版社，2022.6。 3李津、李怡乐等，新型农村合作医疗保险工作质量分析与探讨，医药前沿2022.10。 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页