撤销冒名登记(备案)申请表.docx

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撤销冒名登记（备案）申请表申请人证件类型证件号码申请人 通讯地址联系电话申请事项申请撤销*年*月*日X X X X （市场主体名称及统一社会信用 代码或注册号）登记（备案）。申请埋由及具 体情况申请人简要阐述个人身份信息被冒用办理市场主体登记（备案） 的情况。签名：年 月日备注：1、该申请表由被冒用人本人签写；2、提交被冒用人身份证件复 印件（本人到场的，需核实原件）；3、被冒用人可以一并提供身份证件 丢失报警回执，身份证遗失公告、银行挂失身份证件记录、由专业机构出 具的笔迹鉴定报告等有助于认定冒名登记基本事实的文件材料。若书市场监督管理局：本人的身份信息被冒用办理了（市场主体名 称）年_月_日的登记，该市场主体的口股东口法定 代表人口执行董事执行董事兼经理口经理口董事口董事长口监事口监事会主席系冒用本人的身份信息取得登记（ 备案），本人特向贵局申请撤销上述登记。本人郑重承诺: 本人从未授权或事后追认任何人申请办理上述登记；本人从未参与上述市场主体出资，也从未参与上述市场主体的经营管理、收益分配等后续相关事务。本人承诺以上陈述的内容真实，如有虚假陈述，隐瞒真实情况，给他人造成损害，本人愿意承担由此而产生的刑事、 行政、民事等法律责任，并愿意接受纳入失信人员名单的后果。承诺人：年 月曰备注：承诺人签字处需按手印。