工伤赔偿协议书(律师拟定).docx

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1、工伤赔偿合同书（律师拟定）甲方：身份证号：乙方：身份证号：委托代理人：身份证号：乙方 于 年 月 日在 工地上班过程中意外受伤，通过医院治疗现已出院回家疗养，因 还需开展再次手术，为解决相关事宜，根据劳动法、劳动民法典、工伤保险条例、四川省工伤保险条例实施意见等相关法律 法规和规章，各方本着公平自愿、公平合理、磋商一致的原则， 达成如下合同：一、甲、乙各方自愿解除劳动关系，甲方付清乙方在 该工地实际工作的酬劳。二、乙方于一年月日办理出院手续，乙方在 市骨科医院发生的实际医疗花费共 元整，已由甲方在同乙方办理出院手续时用现金全部结清。三、乙方自愿放弃开展工伤认定、伤残等级鉴定、续治费鉴定，经甲乙

2、各方在自愿、公平基础上多次充足磋商，甲方 赔偿给乙方:住院伙食补助费、交通住宿费、住院期间护理 费和出院以后全部花费、停工留薪工资、伤残补助金、伤残医疗 补助金、伤残就业补助金、辅助器具花费、后续治疗费（包含开 展再次手术花费及康复花费）、供养亲属生活补助费等各项花费 一次性补偿人民币 元整；综上所述现在甲方应付给乙方各项花费一次性补偿元整。四、支付形式：甲方 于 年 月 日支付给乙方 人民币元整。五、无论乙方在该次赔偿后是否开展伤残等级、续治费及鉴 定等级、数额的高低如何，乙方均自愿放弃要求赔偿差额的权利， 甲方也自愿放弃退还差额的权利。六、乙方自愿放弃基于各方劳动关系发生及解除所产生的各 项权利。七、乙方自愿放弃开展工伤认定、仲裁或以其他理由开展诉 讼的权利。八、本合同为本次事故一次性终结处理。九、本合同各方确认无重大误解、显失公平、欺诈、胁迫、 串通等违反法律、法规的情形以后，自愿开展签章并按印，各方 签章按印并经见证人见证后，各方不得以任何理由反悔。十、本合同一式四份，甲方三份，乙方一份。甲方：委托代理人:见证人：乙方：委托代理人：年 月 日