普外科常见问答题概述.docx

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1、外科学（普通外科）问答题1 .结节性甲状腺肿的手术指征：答：1,因气管，食管或喉返神经受压引起临床症状者;2,胸骨后甲状腺肿；3,巨大甲状腺肿影响生活 和工作者;4,结节性甲状腺肿继发功能亢进者;5,结节性甲状腺肿疑有恶变者.2 .亚急性甲状腺炎的临床表现特征：答:多数表现为甲状腺突然肿胀,发硬,吞咽困难及疼痛,并向患侧耳颈处放射.常始于甲状腺的一侧, 很快向腺体其他部位扩展.病人可有发热,血沉增快.病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退.3 .何谓BMR及其计算方法：答：基础代谢率测定 可根据脉压和脉率计算常用计算公式为:基础代谢率二（脉率十脉压）-111.4 .甲状腺功能亢进（hypert

2、hyroidism）手术治疗指征：答:1,继发性甲亢或高功能腺瘤;2,中度以上的原发性甲亢;3,腺体较大，伴有压迫症或胸骨后甲状 腺肿等类型甲亢;5,抗甲状腺药物或1311治疗后复发者或坚持长期用药有困难者.手术禁忌症：青少年患者；症状较轻者；老年病人或有眼中器质性疾病不能耐受手术者。5 .甲状腺功能亢进的药物术前准备方法：答:有两种方法:硫月尿类药物，如甲基或丙基硫氧喀咤，或甲疏咪哇（他巴噗），卡比马喋（甲亢平）， 待甲亢症状得到基本控制后，即改服好2周的碘剂,再行手术.也可开始即用碘剂,2-3周后甲亢 症状得到基本控制（病人情绪稳定,睡眠良好,体重增加,脉率90次/分以下,基础代谢率+20

3、%即可 进行手术.少数病人，服用碘剂2周后症状减轻不明显，可在继续服用碘剂的同时: 加用硫氧喀咤 类药物，直至症状基本控制，停用硫氧喀咤类药物后，继续单独服用碘剂-2周，再进行手术。6 .甲亢常用特特殊检查方法如下:答:1）基础代谢率测定：（脉率十脉压）TH； 2）甲状腺摄131碘 率的测定：2小时内甲状腺摄取H31超过人体总量的25圾 或在24小时内超过人体总量的50%, 企鹅吸收高峰提前出现，均可诊断甲亢。3）血清中T3和T4含量的测定.7 .甲状腺手术的主要并发症：答：1）术后呼吸困难和窒息:切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤。2）喉返神经损伤：一侧损伤，多引起声嘶

4、，双侧损伤，视其损伤全支、前支或后支等不同平面，可 导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即做气管切开。3）喉上神经损伤：损伤外支（运动支）会使环甲肌瘫痪，声带松弛、音调降低，内置损伤，喉部粘 膜感觉丧失，引起进食或饮水呛咳。4）手足抽搐：误伤甲状旁腺所致，血钙浓度降到Z.Onimol/以下。5）甲状腺危象:危象发生与术前准备不够，甲亢症状未能很好控制及手术应激有关.8 .甲状腺危象的病因，临床表现及其治疗方法：答:危象发生与术前准备不够，甲亢症状未能很好控制及手术应激有关.危象时病人的主要表现:高热（39）,脉快（120次/分），同时合并神经，循环及消化系统严重功能 紊乱如烦躁,澹妄,大汗

5、,呕吐,水泻等,若不及时处理,可迅速发展至昏迷,虚脱，休克甚至死亡,死亡 率约 20%-30%.治疗包括：（1）肾上腺素能阻滞剂:利血平1-2哨肌注或胭乙咤10-20mg 口服。还可用普蔡洛尔5mg 加5%-10%葡萄糖溶液100ml静滴降低周围组织对肾上腺素的反应；（2）碘剂：口服复方碘化钾3-5ml 或紧急时10%碘化钠5-10ml加入10%葡萄糖溶液500ml静滴降低血液中甲状腺素浓度；（3）氢化可 的松：每日200-400mg分次静滴；（4）镇静剂：苯巴比妥钠100mg或冬眠合剂2号（哌替咤lOOmg, 异丙嗪（非那根）50mg,氢化麦角碱（海德嗪）0.30.9mg。加入5%葡萄糖液或

6、生理盐水中静脉滴注。）半量，肌 注6-8小时一次；（5）降温：保持体温37。；（6）静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组 织的缺氧；（7）有心力衰竭者,加用洋地黄制剂.9 .甲状腺癌病理类型及处理原则：答:病理类型可分为:乳头状癌,滤泡状腺癌,未分化癌,髓样癌.处理原则：手术切除是除未分化癌以外各型甲状腺癌的主要治疗方式.辅助放射性碘治疗，以及足够 量的甲状腺干制剂,通过对垂体前叶的负反馈作用，使转移灶缩小.未分化癌的恶性程度高,一般不 用手术治疗,通常采用外放射治疗.10 .甲状腺各类结节的处理原则：能代谢与解毒而直接进入体循环，从而对脑产生毒性作用并产生精神神经综合征）临床表现：

7、主要是脾肿大,脾功能亢进，呕血或黑便，腹水或非特异性全身症状（如疲乏,嗜睡,厌食）. 肝病的其他征象如蜘蛛痣,肝掌，男性乳房发育，睾九萎缩等.71 .放置三腔二囊管时的注意事项：答：1,证实无漏气;2,侧卧或头部侧转,便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸人性肺炎；3, 严密观察，慎防气囊堵塞咽喉引起窒息;4, 一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排 空胃气囊,再观察12-24小时,如确已止血,才将管慢慢拉出；5,放置三腔管的时间不宜持续超过3-5 天,每隔12小时,应将气囊放空10-20分钟；如有出血即再充气压迫.72 . Child肝功能分级：答:评价肝功能储备,可以预测

8、手术后果和非手术病人的长期预后.目前常用Child肝功能分级：1分2分3分血清胆红素（umol/L）51.3血浆清蛋白（g/L）3528356腹水无少量，易控制中等量，难控制肝性脑病无轻度中度以上营养状态优良差,消耗性总分5-6分者肝功能良好（A级），7-9分者中等（B级），10分以上者肝功能差（c级）。73 .外科治疗门静脉高压症的目的和治疗方法：答:治疗外科治疗门静脉高压症，主要是预防和控制食管胃底静脉破裂出血.管胃底曲张静脉破裂出血C级病人重点是输血、注射垂体加压素及应用三腔管压迫止血。非手术 治疗包括：简历有效的精脉通道，扩充血容量，采取措施检测病人生命体征；药物止血首选血管收 缩药和

9、扩张药硝酸酯类合用；内镜治疗，注射硬化剂及经内镜食管曲张静脉套扎术；三腔管止血; 经颈静脉肝内门体分流术TIPSo外科治疗的主要目的在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血.手术分两类:通过各种不 同的分流手术，以降低门静脉压力；阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血目的.1）,分流术;2）, 断流术（脾切除加贲门周围血管离断术）.严重脾肿大,合并明显的脾功能亢进,对于这类病人单纯行脾切除术效果良好.对于肝硬化引起的顽固性腹水，有效的治疗方法是肝移植,其他疗法包括颈静脉肝内门体分流术 （tans jungular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS

10、）和腹腔一静脉转流术.74 .肝外胆管的组成：答：1,左,右肝管和肝总管;2,胆总管;3,胆囊;4,胆囊管.75.胆道疾病的特殊检查：答：1,超声检查B型超声（B超）为首选；放射学检查：（1）腹部平片；（2） 口服法胆囊造影；（3）静脉法胆道造影；（4）经皮肝穿刺胆管造影 （percutaneous transhepatic cholan-giography,PTC）;（5）内镜逆行胰胆管造影（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）; （6） CT,MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）; 术中及术后胆管 造影.核素扫描检查;

11、胆道镜检查：（1）术中胆道镜检查；（2）术后胆道镜检查.十二指肠引流.75胆道疾病常见并发症：答：1胆囊穿孔；2胆道出血，大量出血三联征：胃肠道出血-呕血、便血，胆绞痛，黄疸；手术适 应症：反复发作大出血，特别是出血周期越来越短，出血量愈来愈大；合并严重胆道感染需手术引 流者；胆道内引流后发生胆道大出血者；原发疾病需要外科手术治疗者，如肝胆肿瘤肝血管疾病、 肝脓肿等。3胆管炎性狭窄；4胆源性肝脓肿；5胆源性胰腺炎。76胆囊结石手术指征：答;对于有症状和或并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术治疗。下列情况应考虑手术：1结 石直径23cm； 2合并需要开服的手术；3伴有胆囊息肉lcm, 4胆囊壁

12、增厚；5胆囊壁钙化或瓷性 胆囊；6儿童胆囊结石；7合并糖尿病；8有心肺功能障碍；9边远或交通不发达地区、野外工作人员；10发现胆囊结石10年以上。76 .急性胆囊炎的临床表现、手术适应症：答:,腹痛:上腹或右上腹剧烈绞痛,阵发性加重,可放射至右肩、肩胛和背部。全身表现:早期可 无发热，随之可有不同程度的发热，多在3839c间，当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时,可出现寒 战高热.消化道症状:常有恶心,呕吐,腹胀和食欲下降等,吐物多为胃内容物或胆汁.黄疸:胆囊 周围肝组织及胆管炎,水肿或梗阻,可出现不同程度的黄疸.77 . Murphy氏征Charcot三联征,Reyno 1此五联征：答:Muphy

13、氏征：即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深呼吸,至胆囊被触及时,病人感到疼痛而停 止呼吸，称为Murphy氏征阳性.Charcot三联症：即腹痛,寒战高热和黄疸,一般因结石阻塞胆管并继发感染时出现.Reynold五联征：除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛，寒战高热,黄疽）外，还可出现休克, 中枢神经系统受抑制表现.78 .急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC）诊断与治疗原则： 答:病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史，典型的Reynold五联征表现，白细胞计数升高, 多20X 109/L,个，中性粒细

14、胞升高，胞浆内科出现中毒颗粒.血小板计数降低.B超提示肝内外胆管 扩张,对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39c以上，脉搏120次份，白细胞20X109/L,血 小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎.治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力.79 .胆囊切除术进行中胆总管探查的指征：答:有梗阻性黄疸病史;反复发作胆绞痛,胆管炎；有胰腺炎病史;术前已证实或高度怀疑有胆总管 结石;术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张.手术中扪及胆总管内有结石,蛔虫或肿块; 或发现胆总管扩张,直径1cm以上,管壁明显增厚;或胆囊结石小,可通过胆囊管进入胆总管;或发现 有胰腺

15、炎表现;或行胆管穿刺抽出脓性,血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒.80 .胆总管探查后T管拔管注意事项：答:拔除T管前应常规行T管造影;造影后应开放T管引流24小时以上;对长期使用激素，低 蛋白血症及营养不良,老年人或一般情况较差者,应推迟拔管时间拔管时切忌使用暴力，以防撕裂 胆管及屡管;如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后,再拔除T管经 窦道行纤维胆道镜取石.81 .先天性胆管扩张症的临床表现及病理分型：答:临床表现 典型表现为腹痛,腹部包块和黄疸三联症,症状多呈间歇性发作，晚期可出现胆汁性肝 硬化和门静脉高压症的临床表现.囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎.分为五种类型：I型，有

16、三个亚型：la型，胆总管囊性扩张，常见类型。11b型，节段性的胆总管 囊性扩张，无胰胆合流异常，极少见。1c型，胆总管梭状扩张，常见类型。n型，胆总管憩室型。in型，胆总管开口部囊肿脱垂。w型，是指多发性的肝内或肝外的胆管扩张, 分两个亚型。IVa ：肝外胆总管扩张同时合并肝内胆管扩张。IVb：肝外胆管的多发性扩张。V型,肝内胆管扩张（Caroli病）.82 .胆道蛔虫病临床表现特点：答:症状:突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛,可向右肩背部放射.疼痛发作时病人辗转不安，呻吟 不止，大汗淋漓,可伴有恶心，呕吐或呕吐蛔虫.疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人.疼痛可反复发作, 持续时间不一.如合并胆道感

17、染时，症状同急性胆管炎，如有黄疸出现，一般较轻。严重者表现同 梗阻性化脓性胆管炎。体征:一般仅剑突下或稍右方有轻度深压痛,表现为症状与体征不平行症征不符.83 .上消化道大出血的常见病因：答：胃十二指肠溃疡，门静脉高压症，出血性胃炎，胃癌，胆道出血.84 .上消化道大出血的处理原则：答:只要确定有呕血和黑便,都应视为紧急情况收住院或重症监护病房.初步处理：临床表现有低血容量休克时,应迅速建立两条静脉通道,监测中心静脉压.先滴注平衡盐 溶液，止血，配血，观察每小时尿量.每15-30分钟测定血压，脉率，结合尿量的观察和中心静脉压的 监测，还应输入以全血为主的胶体溶液（如血浆等）.积极的初步处理后，

18、急性出血仍不能得到有效控 制，血压，脉率仍不稳定,应早期进行剖腹探查.急诊手术的首要目标是止血,若条件允许,可对原发 病作治愈性手术.85 .急腹症腹痛的性质及临床意义：答:腹痛性质反映了腹腔内脏器病变的性质，大体可分为三种:持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或 出血性病变,阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变,腹痛持续时间长短不一,有间歇 期，间歇期无疼痛.持续性腹痛伴阵发性加重，多表示炎症和梗阻并存.上述不同规律的腹痛可出 现在同一疾病的不同病程中，并可相互转化.86 .急性胰腺炎的常见病因：答：国内主要与胆道疾病有关，占50%以上，西方主要与过量饮酒有关，约占60%.1,胆道疾病梗阻因

19、素;2,过量饮酒;3十二指肠液反流；4创伤因素；5胰腺血循环障碍；6其他因素 如暴饮暴食，感染因素、药物因素以及高脂血症，高钙血症;胰腺缺血：，妊娠有关的代谢、内分泌、 遗传因素等,其他如某些药物,如雌激素，口服避孕药,硫唾喋吟与病毒感染等也可引起急性胰腺炎. 87.急性胰腺炎的诊断与临床分型：答:诊断主要根据临床表现,实验室和影像学检查.临床表现:腹痛，恶心，呕吐，腹胀，肠呜音减弱或消失.发热,黄疽,重症出现脉速,血压下降,乃至休 克.少数可于左腰部,脐周有青紫色斑,呕血和便血,手足抽搐.严重者可有DIC表现.腹膜炎体征（压 痛，反跳痛）.实W佥室检查:胰酶测定:血尿清淀粉酶增高.血清脂肪酶

20、,血清淀粉酶的同工酶明显升高；腹部B超:能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚.还可探查胆囊结石，胆管结石.增强CT扫描:胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大，水肿，坏死液化,胰腺周围组织变模糊，增 厚，并可见积液.临床分型轻型急性胰腺炎,重症急性胰腺炎.88 .重症急性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎）的临床征象：答:症状:主要表现为腹痛剧烈,放射至背部或腰带状放射痛;呕吐频繁；中度发热或高热；体征:腹膜炎范围大,扩及全腹，体征重;腹胀明显,肠鸣音减弱或消失;少数重症胰腺炎可于左腰部, 脐周有青紫色斑.脉搏细速,血压下降乃至休克.呼吸急促，呼吸困难和发期应考虑ARDS;还可有精 神症状,包括感觉迟钝,意识模

21、糊，易怒,精神变态和昏迷.可发生呕血和便血.可以出现ARF.血钙降 低时,可出现手足抽搐.严重者可有DIC表现.实验室检查：血，尿淀粉酶多增高，白细胞增多016X 109/L）,血糖升高Oil. 1 mmol/L）,血钙降低 （1. 87 mmol/L,血尿素氮或肌酎增高,酸中毒;PaO2下降500 u/dl （正常值40-180U/dl法），其后7 天内逐渐降至正常.尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血清淀粉酶长,尿淀粉酶明显升高（正常值 80-300u/dl, Somogyi法）具有诊断意义.淀粉酶的测值愈高,诊断的正确率也越高.但淀粉酶值的高 低,与病变的轻重程度并不一定成正比.89 .胰头癌

22、的临床表现：答:最常见的临床表现为腹痛,黄疽和消瘦.上腹痛和上腹饱胀不适:是常见的首发症状.（2）黄疸；消瘦和乏力；（4）消化道症状；其他:部分病人患病早期表现为轻度糖尿病症状.少数病人可合并胆道感染,寒战高热易与胆石 症相混淆.晚期病人偶可们及上腹肿块,硬，固定.可有腹水.90 .胰岛素瘤Whipple三联症：答：胰岛素瘤临床症状包括:禁食后发生低血糖症状；血糖水平低于2. 8mniol/L;给予口服或 静脉注射葡萄糖后症状缓解,称为Whipple三联症.91 .脾切除适应症：答：1,脾破裂;2,脾功能亢进;3,脾脏本身疾病；（如游走脾,脾囊肿,脾肿瘤，脾动脉瘤，脾脓肿等）.4, 血液系统疾

23、病；5,造血系统疾病.92 . Buerger病的临床表现和分期：答：临床表现:患肢怕冷,皮温低；皮肤色泽苍白，或发钳;感觉异常；患肢疼痛，即间歇性破 行或静息痛;长期慢性缺血导致组织营养障碍改变;患肢的远侧动脉搏动减弱或消失;反复发 生的游走性浅静脉炎;患肢末端严重缺血,干性坏疽,经久不愈的溃疡.临床分为三期:第一期局部缺血期;第二期 营养障碍期;第三期 坏死期.93 .血栓闭塞性脉管炎的手术治疗方法：答：目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果.腰交感神经切除术;动脉重建术:旁路转流术;血栓内膜剥脱术.对于动脉广泛性闭塞,可用：大网膜移植术分期动,静脉转流术创面处理：对于干

24、性坏疽创面,应在消毒后包扎创面,预防继发感染.感染创面可作湿敷处理.组织 坏死已有明确界限者,需作截肢术.94 .大隐静脉在注入股总静脉前五个属支：答:一般包括阴部外静脉,腹壁浅静脉,旋骼浅静脉,股外侧静脉和股内侧静脉.95 .下肢浅静脉瓣膜功能试验（Trendelen-burg试验，（Perthes试验,Pratt试验）的临床意义：答:大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelen-burg试验）；如出现自上而下的静脉逆向充盈,提示瓣膜 功能不全.深静脉通畅试验（Perthes试验）：活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高,甚至有胀痛,则表明深 静脉不通畅.交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：间隙

25、内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静 脉.96 .大隐静脉曲张的并发症及其处理：答：1,血栓性浅静脉炎 可用抗生素及局部热敷治疗.症状消退后，应施行静脉曲张的手术治疗2,溃 疡形成 处理方法:创面湿敷，抬高患肢以利回流,较浅的溃疡一般都能愈合,接着应采取手术治疗. 较大或较深的溃疡,经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退,创面清洁后也应作手术治疗，同时作清 创植皮,可以缩短创面愈合期.3,曲张静脉破裂出血 抬高患肢和局部加压包扎,一般均能止血,必要 时可以缝扎止血，以后再作手术治疗.97 .大隐静脉曲张高位结扎和抽剥术的禁忌症：答:病变局限，症状较轻；妊娠期间发病,鉴于分娩后症状有可能消

26、失,可暂行非手术疗法；症状虽然明显，但手术耐受力极差者.深静脉血栓形成者.98 .原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的诊断及其手术方法：答:凡是表现为浅静脉曲张的病人,都应作深静脉瓣膜功能方面的检查，以明确诊断.诊断方法：1,下肢静脉造影；2,静脉测压;3,无损伤血管检查.主要手术方法有:静脉瓣膜修复术；股静脉瓣膜环形缩窄术;带瓣膜静脉段移植术；半腰肌, 股二头肌腱神胴静脉瓣膜代替术.答：1,对于良性甲状腺多发结节,若无甲亢表现，甲状腺功能正常者,可先试行甲状腺干制剂治疗,无 改善者仍应考虑行腺叶大部切除术.2,对核素扫描为热结节的甲状腺单发结节,癌变可能较小,常采 用手术切除或核素治疗.冷结节多需

27、手术治疗.3,经手术证实的单个囊性结节,可作单纯囊肿摘除. 若为实质性结节,应将结节及其包膜和周围1cm宽的正常组织整块切除,或患侧腺体大部分切除.同 时应作快速冰冻切片检查,如果证实为癌,立即按甲状腺癌行手术切除治疗.颈淋巴结清除与否需根 据有无淋巴结肿大而定.若术中冰冻切片报告为良性腺瘤,而术后石蜡切片报告为腺癌时，只作结节 切除或患侧腺体大部分切除者,应行再次手术.11 .急性乳腺炎病因：答：1,乳汁淤积 乳汁是理想的培养基,乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长繁殖.2,细菌入侵 乳头破损或皴裂,使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径.细菌也可直接侵入乳管，上 行至腺小叶而致感染.多数发生于初产妇

28、，缺乏哺乳的经验;也可发生于断奶时,6个月以后的婴儿 己长牙，易致乳头损伤.12 .乳腺癌的治疗原则和方法：答:手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物，内分泌,放射，免疫治疗，以至晚近 的生物治疗.对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的患者,手术治疗是首选.手术适应证为国际临床分 期的0,1, II及部分HI期的病人.已有远处转移，全身情况差，主要脏器有严重疾病，年老体弱不能耐 专丰术者屋丰术举目13 .乳头湿疹样乳嬴的临床特点：答:乳头湿疹样乳腺癌少见,恶性程度低,发展慢.乳头有搔痒,烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤 变粗糙,糜烂如湿疹样,进而形成溃疡,有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮.部分

29、病例于乳晕区可扪及肿块. 较晚发生腋淋巴结转移.14 .炎性乳腺癌的临床特点：答:炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速，预后差.局部皮肤可呈炎症样表现,开始时比较局限，不 久即扩展到乳房大部分皮肤,皮肤发红，水肿，增厚,粗糙,表面温度升高.15 .乳癌的淋巴转移途径：答:主要途径有:癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结,然后侵入锁骨下淋巴结以至 锁骨上淋巴结，进而可经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移.癌细胞向内侧淋巴 管,沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结,继而达到锁骨上淋巴结,并可通过同样途径侵入 血流.一般以前一途径为多数.后者原发灶大多数在乳房内侧和中央区.癌细

30、胞也可通过逆行途径转 移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结.16 .乳癌的手术治疗方法：答：1,乳腺癌根治术:切除整个乳房、胸大小肌，及腋窝、锁骨下淋巴结;2,乳腺癌扩大根治术在根 治术的基础上切除胸廓内动静脉及周围淋巴结即胸骨旁淋巴结；3,乳腺癌改良根治术:切除整个乳 房、清扫腋窝淋巴结;4,全乳房切除术：适合原位癌、微小癌及年老体弱不宜根治术者;5,保留乳房 的乳腺癌切除术：肿块切除及腋窝淋巴结清扫，适应症：临床1、2期，且乳房有相当体积，术后 能保持一定外形，禁忌：多中心、多灶性病灶及切缘阳性，再次切除仍是阳性的病人。17 .乳癌的分期与治疗方式的选择：答：1 期：T1N0M0； II期:T0-1

31、N1M0, T2N0-1, T3N0M0；ni 期:答-2N2M0, T3N1-2M0, T4 任何 NM0, 任何TN3M0, IV期：包括Ml的任何TN。治疗方法选择：对I, H期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术.在综合辅助 治疗较差的地区，乳腺癌根治术还是比较适合的手术方式.胸骨旁淋巴结有转移者如术后无放疗条 件可行扩大根治术.18 .乳癌激素受体检测的意义：答:雌激素受体（ER）,癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效.而 ER含量低者,称激素非依赖性肿瘤,这些病例对内分泌治疗效果差.因此,对手术切除标本作病理检 查外,还应测定雌激素受体

32、和孕激素受体（PgR）.不仅可帮助选择辅助治疗方案,对判断预后也有一 定作用.19 .腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点：答:腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种.疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内， 向下，向前斜行经过腹股沟管,再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊,称为腹股沟斜疝.疝囊 经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环,也不进入阴囊,为腹股沟直疝.斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进入阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基地较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊关系精索在疝

33、囊后方精索在疝囊前外方疝囊与腹壁下A关系疝囊颈在腹壁下A外侧疝囊颈在腹壁下A内侧嵌顿机会较多极少20 .嵌顿性和续窄性疝的处理原则：答:嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位:嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也 无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者;年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠裆尚未绞窄坏 死者.除上述情况外,嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻. 绞窄性疝的内容物已坏死,更需手术.术前应作好必要的准备,如有脱水和电解质紊乱,应迅速补液 或输血.这些准备工作极为重要,可直接影响手术效果.手术的关键在于正确判断疝内容物的活力， 然后根据病情确定处理

34、方法.21 .腹股沟疝的外科治疗方法：答：腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补.手术方法可归纳为传统的疝修补术（Ferguson 法,Bassini法,Halsted法,McVay法,Shouldice法），无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术.22 .腹外疝的临床类型：答:腹外疝有易复性（疝内容物很容易回纳入腹腔的疝），难复性（疝内容物不能或不能完全回纳入腹 腔），嵌顿性（疝囊较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈，随后因囊颈的弹性回缩， 将内容物卡住，使其不能回纳），绞窄性（肠管嵌顿如不及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断假装可使动脉血流检索，最后导致完全阻断）等类型.23 .腹部闭合性损

35、伤的诊断注意事项:答：1,有无内脏损伤（详细了解受伤史，重视全身情况的观察，全面而又重点的体格检查，进行必要的实验室检查）；2,什么脏器受到损伤;3,是否有多发损伤;4,诊断遇有困难怎么办（1、其他辅助 检查-诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术；X线检查；B超：CT；其他检查，2、进行严密观察，3、剖腹探查）.24 .腹部闭合性损伤的手术指征:答：1,腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;2,肠蠕动音逐渐减少，消失或出现明显腹胀 者;3,全身情况有恶化趋势，出现口渴,烦躁,脉率增快或体温及白细胞计数上升者;4,膈下有游离气 体表现者;5,红细胞计数进行性下降者;6,血压由稳定转为不稳定甚至休克者

36、;或积极救治休克过程 中，情况不见好转反而继续恶化者;7,腹腔穿刺吸出气体,不凝血液，胆汁或胃肠内容物者;8,胃肠出血不易控制者.25 .实质性脏器破裂和空腔脏器破裂的鉴别要点:答:实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血,而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显.26 .急性化脓性腹膜炎的手术指征:答:手术适应证:经上述非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症及体征不缓解反而加重者;腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔，绞窄性肠梗阻，腹腔内脏器（损伤破裂,胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎;腹腔内炎症较重,有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状,尤其是有休克表现者;腹膜炎病因不明，

37、无局限趋势.27 .急性腹膜炎术中放置引流管的指征:答:坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除;坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；手术部位有较多的渗液或渗血;已形成局限性脓肿.28 .急性腹膜炎的临床表现与治疗：答：1,腹痛 是最主要的临床表现，一般很剧烈，难以忍受，呈持续性;2,恶心，呕吐 腹膜受到刺激， 可引起反射性恶心，呕吐，吐出物多是胃内容物;3,体温,脉搏 其变化与炎症的轻重有关;4,感染中 毒症状.腹部体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失.腹胀加重是病情恶化的一项重要标志.腹部压痛,腹肌紧 张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征.腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音.腹腔内积液较多时可叩出移动

38、性 浊音.听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失.直肠指检:直肠前窝饱满及触痛,这表示盆 腔已有感染或形成盆腔脓肿.治疗：非手术治疗：病情较轻，或病程超过24小时，且腹部症状已减轻或有减轻趋势，或伴有严 重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。1、体位-半卧位，2 禁食、胃肠减压，并留置胃管持续胃肠减压；3纠正水电解质紊乱：4抗生素，致病菌主要为大肠 杆菌、肠球菌和厌氧菌，常选第三代头抱菌素；5补充热量和营养支持；6镇静、止痛、吸氧。手术治疗：适应症1经非手术治疗6-8小时后腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；2腹腔 内原发病严重；3腹腔内炎症较重，有大量积液，

39、出现严重的肠麻痹或中毒症状；4腹膜炎病因不 明确，且无局限趋势者。29 .膈下脓肿,盆腔脓肿,肠间脓肿的临床表现特点答:膈下脓肿可出现明显的全身及局部症状.全身症状:发热,脉率增快,乏力，衰弱，盗汗,厌食,消 瘦，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加;局部症状:脓肿部位可有持续钝痛,深呼吸时加重,疼 痛常位于近中线的肋缘下或剑突下.盆腔脓肿典型的直肠或膀胱刺激症状,如里急后重,大便频而量 少,有粘液便,尿频,排尿困难等.腹部检查多无阳性发现.直肠指检可发现肛管括约肌松弛,在直肠 前壁触及直肠腔内膨此有触痛,有时有波动感的肿物.肠间脓肿是指脓液被包围在肠管,肠系膜与 网膜之间的脓肿.可能是单发的，

40、也可能为多个大小不等的脓肿.如脓肿周围广泛粘连,可以发生不 同程度的粘连性肠梗阻.30 .胃溃疡的分型及手术适应征：答:分型：1型-约占50-60%,低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近，（通常采用近端胃大部切除术， 胃切除范围50%,行胃十二指肠吻合）；2型-约占20%,高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；3型- 约占20%,高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前；（2、3型宜行胃远端大部切除加迷走神经干切除， biHrothl式吻合；4型-约占5肌 低胃酸，溃疡位于胃上部1/3,胃小弯高位接近贲门处，常为穿 透性溃疡，易发生出血和穿孔，老年病人相对多见。手术指证：严格内科治疗812周，溃疡不愈合;在我国，

41、胃溃疡的幽门螺杆菌出率为70%.对幽门 螺杆菌阳性的胃溃疡患者，其内科治疗理应包括抗HP治疗;内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但 溃疡复发者,特别是6-12个月内即复发者;发生溃疡出血,幽门梗阻及溃疡穿孔;胃十二指肠复 合溃疡;直径2. 5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者.31 .胃十二指肠溃疡外科治疗的手术方法：答:手术方式有胃切除术和迷走神经切断术两大类.胃切除分为全胃切除，近端胃切除和远端胃切除, 后者即胃大部切除术.胃切除后恢复胃肠连续性的基本方法是胃十二指肠吻合或胃空肠吻合.毕I 式胃切除多适用于胃溃疡.毕n式适用于十二指肠溃疡.胃迷走神经切断术有三种类型迷走神经 干切断术；（2）选择

42、性迷走神经切断术；（3）高选择性迷走神经切断术.32 .胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗原则和术式选择：答：L非手术治疗适应于一般情况好,年轻,主要脏器无病变,溃疡病史较短,症状和体征轻的空腹 穿孔病人,可酌情采用胃肠减压，输液及抗生素治疗.经非手术治疗6-8小时后病情加重则应立即 改行手术治疗.2 .手术治疗 手术方法有两类:单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术.病人一般情况较好,有幽门梗阻 或出血史,穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿3 .较轻,可进行彻底性手术,如胃大部切除术,迷走神经切断加胃窦切除,迷走神经切断加胃空肠吻 合术,或高选择性迷走神经切断术.32-2胃十二指肠溃疡大

43、出血手术指证：1出血速度快，短期内发生休克，或较短时间（6-8h）需 要输入大量血液（800ml）方能维持血压和血细胞比容者；2年龄大于60岁伴有动脉硬化自行止 血机会较小，对再出血耐受差，应及早手术；3近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻； 4正在药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；5胃 镜发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。手术应在48小时内进行。33 .胃大部切除术治愈溃疡的原理：答:切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌;切除了大部分胃体,减少了分泌胃 酸，胃蛋白酶的壁细胞,主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌,又

44、消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官； 切除了溃疡的好发部位;切除了溃疡本身.34 .迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的理论基础及其手术方法：答:消除了头相胃酸分泌;消除了迷走神经引起的胃泌累分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌.迷走神经干切断术；（2）选择性迷走神经切断术；（3）高选择性迷走神经切断术.35 .胃十二指肠溃疡引起幽门梗阻的病因及其临床特点：答:溃疡引起的幽门梗阻有三种:痉挛性，炎症水肿性和疤痕性.幽门梗阻的特点是呕吐物含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大,常一次可达1000-2000ml,不含胆汁, 有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适.答：（一）胃切除术后早期并发症：1,术后胃出血，24小时不超

45、过300ml;2,胃排空障碍，属动力性胃 通过障碍；3胃壁缺血坏死、吻合口破裂或屡，胃穿孔；4十二指肠残端破裂，毕2式胃切除术后 早期的严重并发症；5术后梗阻，包括吻合口梗阻和输入禊、输出禊梗阻，后2者见于毕2式胃切 除术后。远期并发症：1碱性反流性胃炎;2,倾倒综合征：胃大部切除后，原有的控制胃排空的幽 门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大，导致胃排空 过速所产生的一系列综合征;3溃疡复发；4营养性并发症;5迷走神经切断术后腹泻；6残胃癌. （二）迷走神经切断术后并发症：1,吞咽困难;2,胃小弯缺血坏死;3,腹泻.37 .早期胃癌的定义：答：凡病变仅侵及

46、粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌.癌灶直径 0. 6-1. 0cm和小于0. 5cm分别称小胃癌和微小胃癌,它们和原位癌均为早期胃癌.早期胃癌的肉眼形 态分三型:I型隆起型,癌块突出约5mm以上.H型浅表型,癌块微隆与低陷在5mm以内，分3个 亚型为浅表隆起型、浅表平坦型、浅表凹陷型;HI型凹陷型.38 .胃癌的转移途径：答：1,胃癌的直接浸润 癌细胞最初局限于粘膜层，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯横 结肠系膜,大网膜，胰,肝等;胃癌一旦突破粘膜肌层侵入粘膜下层后,可沿淋巴网和组织间隙蔓延, 扩散距离可达原发灶旁6cm,向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm以内

47、.2,胃癌的淋巴转移 是胃癌的主要转移途径.以淋巴引流方向，动脉分支次序为分站的原则，胃癌由 原发部位,经淋巴管网向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结转移,进一步可伴随支配胃的血管,沿血管周 围淋巴结向心性转移，为第二站转移,可再向更远的第三站转移，但亦可有跳跃式转移，即第一站无 转移而第二站有转移.恶性程度较高或较晚期的胃癌可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，或经肝圆 韧带转移到脐周.3,血行转移胃癌晚期常发生血行转移.癌细胞进入门静脉或者体循环向身体其他部位播散,形成转 移灶常见转移器官有肝，肺、胰,骨等.4,腹膜种植转移癌细胞穿破浆膜后，肿瘤细胞脱落并种植于腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节，广 泛播散时可出现大量癌性腹水.癌细胞脱落至直肠前窝，直肠指检可触及肿块.女性病人胃癌可形成 卵巢转移性肿瘤称为Krukenberg瘤。39 .胃癌的治疗原则：答:手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案， 争取及早手术治疗;对中晚期胃癌，因有较高的复发及转移率,必须积极地辅以术前,后的化疗,放 疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效;如病期较晚或主要脏器有严重合并症争取作原发灶的姑息 性切除，以利进行综合治疗;对无法切除的晚期胃癌,应积极采用综合治疗,多能取得改善症状,延 长生命