金华临时占用城道路申请表.docx

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1、金华市临时占用城市道路申请表个人 申请姓名张 XX电话135XXXXXXXX通信（送达）地址金华市XX路XX号单位申请名称金华市婺城区XXX有限公司通信（送达）地址金华市XX路XX号法定代表人 （负责人）张XX电话135XXXXXXXX联系人李XX联系人职务办公室主任联系人电话135XXXXXXXX申请事项占用面积：5米*2米=10平方米占用时间：20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日止用途：（装修堆物、开业活动、搭设脚手架施工等，按实际用途填写）申请事项 所在地址XX路XX号XX-XX间占用位置 平面图李渔路5m*2m.八南街申请材料清单序号名称样式及必要性说明份数1金华市临时占用城

2、市道路申请表原件，必要12营业执照（个人身份证）复印件或引用电子证照，必要13施工占道提供施工设计图、前置审批 相关许可等.复印件，非必要，有前置许可 的施工占道提供14大型活动提供活动方案、文件等复印1件，非必要，大型活动占 一提供15涉及他人重大利益的提供协议或 合同原伸 时提，或复印件，非必要，涉及 :供16用于说明占道用途的证明材料原件或复印件，非必要1告 知1 .临时占道不得损坏道路、堵塞公用设施，不得占用盲道、消防通道；2 .现场须留足行人通行通道，设置警示标识，安排专人负责维持现场秩序和卫生保 洁；3 .g行协商处理邻里关系，解决邻里纠纷，自行负责占道安全责任；4 .占道期间，如

3、遇城市建设管理需要，无条件撤除；5 .申报材料真实有效，复印件与原件相符。承 诺以上告知内容，我（单位）已知悉。我（单位）申请的临时占道事项符合以 上告知的要求，临时占道所产生的相应责任由我（单位）承担。承诺单位：（盖章）20XX年XX月XX日现场勘查记录一、申请事项所在地址是否与现场踏勘位置相符：是口 否口二、申请占用道路是否符合现场条件：1、占用面积是否合理：是口 否口2、占用用途是否合理：是口 否口三、申请事项是否涉及他人重大利益：是口 否口四、有无已存在的违法占用行为：有口 无口五、其他情况说明：交警勘查人：当事人：行政执法勘查人：年 月日交警部门意见（行政许可章）审核人：年 月日行政执法部门意见审查员意见审查人：年 月 日核准员意见（行政许可章）核准人：年 月 日