咳嗽针灸治疗学案例教学.docx

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1、咳嗽【案例】梁某，女性，54岁，反复咳嗽6年，尤以晨起咳甚，咳声重浊，痰多色白，呈泡沫状，易 于咳出，胸闷气憋，痰出则咳缓、憋闷减轻。检查：血常规正常，肺部听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，伴散在湿啰音，舌红，苔白腻，脉 濡滑。西医诊断：支气管炎；中医诊断：咳嗽，证属痰湿蕴肺。取穴：肺俞、中府、列缺、太渊、足三里、丰隆、膻中；患者取坐位，用提插捻转泻法，肺 俞、足三里加温针灸，其他穴位依次施针，留针30min。以上治疗每日1次，3次治疗后，患者胸部咳嗽、憋闷症状减轻，痰量减少，嘱其继续针灸 治疗以巩固疗效，连续治疗20次后，症状完全消失，终止治疗。【临床诊疗思路】（一）主症分析患者主诉以咳嗽为主，痰

2、多色白，肺部听诊闻及两肺野呼吸音增粗，伴散在湿啰音，据此可 诊断为咳嗽。通常而言，咳嗽须与哮证、喘证、肺胀、肺瘠、肺癌等相互鉴别。咳嗽以咳逆有声，或咳吐 痰液为主要临床症状。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧, 发作与缓解均迅速。喘病主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。肺胀 常伴有咳嗽症状，但肺胀有久患咳、哮、喘等病证的病史，除咳嗽症状外，还有胸部膨满, 喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。肺痔虽亦有咳 嗽，但尚有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦等主要症状，具有传染性。肺癌咳嗽多为刺激性呛 咳，病情发展迅速，呈恶病质，一般咳嗽

3、病证不具有这些特点。肺部X线检查及痰细胞学检查有助于肺跨和肺癌的鉴别诊断。（二）诊断与鉴别诊断咳嗽一症，见于多种呼吸系统疾病。其中，上呼吸道感染咳嗽轻微，鼻咽部症状明显，一般 无痰，肺部无异常体征。气管一支气管炎初起通常为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳 嗽加剧，偶伴血痰，伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促，查体可无明显阳性表现， 也可以在两肺听到散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。细菌性肺炎除咳嗽 外，还可出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛，肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫, 早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼煽动，发绡，肺实变时有典型的 体征，如叩诊

4、浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿啰音；并发胸腔积液者，患侧 胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。支气管扩张症则为慢性咳嗽，并伴有大量脓痰和（或） 反复咯血。为进一步明确诊断，通常可以做以下检查。（1）血常规，以了解有无细菌感染以及炎症的程度。（2）痰、血或胸腔积液细菌培养，可确定肺炎的病原菌。（3）胸片、肺部CT,可明确病灶，病变性质。（4）结核菌素试验，可排除肺结核。（5）纤支镜检查或局部支气管造影，可明确出血、扩张或阻塞的部位。还可经纤支镜进行 局部灌洗，采取灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查，进一步协助诊断和指导治疗。（三）辨证分析咳嗽常见证型包括风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤

5、肺、痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴 亏耗等。其中，风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺为外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短, 均属实；痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗为内伤咳嗽，多为久病，常反复发作, 病程长，可伴见他脏兼症，痰湿、痰热、肝火多属邪实正虚，肺阴亏耗则属虚，或虚中夹实。 另外，咳声响亮者多实，咳声低怯者多虚；脉有力者属实，脉无力者属虚。本例患者有6年反复咳嗽病史，咳声重浊，痰多色白，呈泡沫状，综合脉证，辨证当为痰湿 蕴肺，需与其他证型相鉴别。风寒袭肺：咳声重浊，气急，喉痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚, 恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。风热犯肺：咳

6、嗽咳痰不爽，痰黄或稠黏，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕, 口渴等表热证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。风燥伤肺：喉痒干咳，无痰或痰少而粘连成丝，咳痰不爽，或痰中带有血丝，咽喉干痛，唇 鼻干燥，口干，常伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉 浮。痰热郁肺：咳嗽气息急促，或喉中有痰声，痰多稠黏或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味, 或咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红, 脉滑数。肝火犯肺：上气咳逆阵作，咳时面赤，常感痰滞咽喉，咳之难出，量少质黏，或痰如絮状, 咳引胸胁胀痛，咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边尖红，舌苔薄

7、黄少津，脉 弦数。肺阴亏耗：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，常伴 有午后潮热，手足心热，夜寐盗汗，口干，舌质红，少苔，或舌上少津，脉细数。（四）治疗方案L治疗原则治宜化痰止咳。取手太阴肺经月俞穴和肺的俞、募穴为主，泻法，可加灸。2 .针灸处方肺俞（泻，温针灸）、中府（泻）、列缺（泻）、太渊（泻）、足三里（泻，温针 灸）、丰隆（泻）、膻中（泻）。其中，肺为贮痰之器，选肺俞、中府俞募配伍，以调理肺脏、宣肺化痰；列缺为手太阴肺经 络穴，配肺俞可宣肺化痰止咳；脾为生痰之源，选取足三里、丰隆，以健脾化痰止咳；太渊 既为肺经原穴，配肺俞以宣肺止咳，又寓有本经补母之意，佐足

8、三里、丰隆化痰止咳。案例中，患者属痰湿壅肺，肺俞、足三里施以温针灸，取气得温则行，痰得温则化之意。3 .其他疗法（1）皮肤针：取项后、背部第1胸椎至第2腰椎两侧足太阳膀胱经、颈前喉结两侧足阳明 胃经，用梅花针叩至皮肤潮红，每日或隔日1次。（2）穴位敷贴：取肺俞、膏育、大椎、大杼、身柱、定喘、天突、中府、膻中。用白芥子、 甘遂、细辛、延胡索、肉桂、天南星等制成膏药，每次敷贴34穴，3日换药1次。适用 于内伤咳嗽者。（3）耳针：取肺、脾、肾、气管、神门、肾上腺、皮质下。每次选23穴，毫针针刺，用 中等刺激，动留针30min。也可用王不留行籽贴压。（4）电针：按针灸处方或加减，每次选23对穴，用疏密

9、波，每次通电2030min,每日 或隔日治疗1次。（5）穴位注射：取肺俞、天突、定喘、胸12夹脊，每次选23穴。用复方当归注射液、 黄茂注射液、胎盘组织注射液，按421的比例混合后注射，每穴0.51ml,每隔3日治疗1 次。【按语】（-）病证识别外感咳嗽多因风寒、风热、燥热等外邪侵袭所致。外邪入侵，首先犯肺，肺主气，肺失宜肃， 津液失于敷布，聚而成痰，阻塞气道，引起咳嗽、咳痰。内伤咳嗽因病情迁延日久，多与肺、 脾、肾三脏功能失调有关。肺虚则宣降失司，气无所主；脾虚则水湿内停，湿聚成痰；肾虚 则摄纳无权，息短气促；若肝火犯肺，肺热伤津，则咳嗽阵作，甚则痰中带血。大量临床实 践证明，针灸治疗咳嗽疗

10、效显著，且安全可靠。若患者出现咯血现象，应及时排除肺痛及肺癌的可能。如确诊为肺跨，应积极做好隔离和自 我防护。（二）疗效特点及影响因素针灸治疗咳嗽，有较好的近期疗效和稳定的远期疗效。但是，由于病因和疾病性质的不同、 选穴和针灸操作上的差异，患者的疗效可能出现差异。外感咳嗽病程较短，应及时治疗，避免病情迁延；内伤咳嗽病程较长，易反复发作，应坚持 长期治疗；咳嗽急性发作时宜急则治其标，兼顾其本；缓解期须从调整肺、脾、肾三脏功能 入手，重在治本。若患者出现高热、咳吐脓痰、胸闷喘促气短等重症时，应采用综合治疗措 施。咳嗽一症，临证取穴一般以手太阴肺经月俞穴及肺的背俞穴为主，若属风寒束肺者，可配风门、

11、合谷祛风宣肺；若属风热犯肺者，可配大椎、曲池、尺泽祛风清热；若属燥热伤肺者，可配 太溪、照海润燥止咳；若属痰湿阻肺者，可配足三里、丰隆化痰止咳；若属肝火灼肺者，可 配行间、鱼际泻肝清肺；若属肺肾阴虚者，可配肾俞、膏育、太溪滋阴降火；若属脾肾阳虚 者，可配脾俞、肾俞、关元、足三里培补脾肾；兼见胸痛者，可配膻中宽胸理气；兼见胁痛 者，可配阳陵泉疏利少阳；兼见咽喉干痒者，可配照海滋阴利咽；兼见痰中带血者，可配孔 最清肺止血；兼见盗汗者，可配阴都滋阴敛汗；兼见肢体浮肿、小便不利者，可配阴陵泉、 三阴交健脾利湿。（三）预后和调养治疗后嘱患者清淡饮食，注意补充水分，避风寒，慎起居。感冒流行期间应减少外出，

12、避免 因感冒诱发本病。咳嗽发作时应注意休息，谨防病情加重。平时注意锻炼身体，增强体质，提高机体防御疾病的能力及对寒冷环境的适应能力。【古代经验】（1）邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、咳动肩背，取之膺中外俞，背三节五脏 之傍，以手疾按之，快然，乃刺之，取之缺盆中以越之。（灵枢五邪）（2）咳逆上气、舌干、胁痛、心烦、肩寒、少气不足以息、腹胀喘，尺泽主之。（针灸甲 乙经）（3）肝咳刺足太冲，心咳刺手神门，脾咳刺足太白，肺咳刺手太渊，肾咳刺足太溪。（备 急千金翼方）（4）咳嗽面赤热，取支沟热痰取肺俞、膻中、尺泽、太溪。（类经图翼）（5）久咳不愈，肺俞、足三里、膻中、乳根、风门、缺盆。（针灸大成）