麻痹性斜视针灸治疗案例教学.docx

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1、麻痹性斜视【案例】王某（住院患者），男，45岁。突然复视23日，眼球向右转时复视加重，双眼视物时喜向左 侧歪头。检查：视力，右L2,左0.8;双眼各方位运动检查，右眼外转受限，约差7mm。33cm角膜印 光试验：右眼内斜视约10。复视像：红镜片置于右眼前，烛光于患者正前方及出现水平 分离，右侧复视像距离大，红色烛光在外侧。时有汗出、乏力，舌淡红，苔少，脉细数。既 往糖尿病病史15年。西医诊断：右眼麻痹性斜视；中医诊断：风牵偏视，证属肝肾阴虚。取穴：睛明、风池、瞳子髅、攒竹、鱼腰、太阳、合谷、足三里、三阴交。操作：风池泻法， 不留针；睛明用压针缓进法进针，留针lOmin;瞳子髅、攒竹、鱼腰、太阳

2、，平补平泻法， 留针20min;合谷泻法，留针20分。足三里、三阴交补法，留针20分，每日1次，14次为 一疗程；每疗程后休息35日，再继续治疗。针治7次后，双眼位正，右外转时受限约差5mm;针治14次后，双眼位正，右外转时受限 约差4mm;复视像，右侧复视像距离较治疗前明显减小。针治28次后，双眼位正，右外转 时受限差12mm;针治35次后，双眼位正，右外转时受限约差1mm,复视基本消失。门诊 巩固治疗2周痊愈。【临床诊疗思路】（一）主症分析麻痹性斜视的主症常是突然发病，视物重影，单眼或双眼黑睛偏于某方，眼球转动受限，患 者视物时头部常向某个方向偏斜。据此，本案不难诊断。（二）诊断与鉴别诊断

3、麻痹性斜视患者眼球偏于一侧，同时向患侧运动时受限，有时严重受限，可有复视，多数有 代偿头位。本病需与共同性斜视相鉴别，后者多起自幼年，为逐渐发展，眼球运动无异常, 无复视及代偿头位，可自主调节或戴镜矫正，多有屈光不正。（三）辨证分析本例患者久病，损及肝肾；肝开窍于目，故肝阴不足则目不能正视；肾气亏虚则时有汗出、 乏力；综合其舌象、脉象，辨证当为肝肾阴虚，需与下列证型相鉴别。风伤筋脉：骤然眼珠偏斜，视一为二，倾头瞻视，可见一眼偏斜，转动失灵或受限，全身可 有头晕目眩，恶心呕吐，舌质淡红，苔薄白，脉缓或浮。风痰阻络：眼珠偏斜，目珠转动不灵，全身可有头眩痛，恶心呕吐，泛吐痰涎，舌淡红，苔 白稍腻，脉

4、濡缓。脉络瘀阻：头目外伤后或患中风后，出现黑睛偏斜，全身可兼半身不遂或肢体麻木不仁，或 面色萎黄，舌质淡，或有瘀斑，苔白，脉细。（四）治疗方案1 .治疗原则滋补肝肾。局部取穴加手足阳经为主。2 .针灸处方睛明、申脉、照海、风池、瞳子髅、攒竹、鱼腰、太阳、合谷、足三里、三阴交、 行间。晴明、申脉以通调足太阳经经气，且申脉能调节阳蹒脉功能，照海补肾且能调节阴跨脉经气， 行间以养肝息风，四穴配合共奏滋补肝肾，息风通络之功；风池配合谷，长于祛风通络；瞳 子修、攒竹、鱼腰、太阳通调局部气血；足三里、三阴交调补气血、疏通经气。【按语】（-）病证识别从西医角度看，麻痹性斜视有先天性及后天性两类，先天性者主要

5、为先天发育异常，多为视 力好，有异常视网膜对应，垂直肌多受累，不发生继发性挛缩，病情比较稳定，有代偿头位， 两侧面颊不对称，多无复视。后天性者多为急性发病，原因可有头颅外伤、颅内炎症、中毒、 中耳病变、糖尿病、血循环障碍、肿瘤、各种炎症等，主要包括：展神经麻痹，主要表现 为大度数内斜视，外转明显受限制。后天性上斜肌麻痹，主要表现复视，受累眼向鼻下运 动不同程度受限制。后天性动眼神经麻痹,主要表现为受累眼上睑下垂合并大度数外斜视, 且内转明显受限。从中医角度，本病多因气血不足，膝理不固，风邪乘虚袭入，致筋脉弛缓；或因脾胃失调, 津液不布，聚湿生痰，风痰阻络；或肝肾阴虚，肝阳上亢，阳升风动，风阳夹

6、痰上窜，阻滞 经络；或头面外伤，经络受损；或中风后遗，气虚血滞，脉络瘀阻所致。（二）疗效特点及影响因素临床研究表明针灸治疗后天性麻痹性斜视有良好的疗效。但是由于病因和疾病性质的不同、 选穴和针灸操作上的差异，患者的疗效也会有差异。麻痹性斜视，临证取穴以足三阳经、足厥阴、足少阴、督脉、手阳明为主；实证多针少灸, 用泻法；虚证针用补法，且可加灸。辨证配穴方面，如风邪中络加气海、膻中、足三里、外 关、丝竹空等以益气养血，祛风散邪；风痰阻络加丰隆、足三里、三阴交、太阳以燥湿化痰， 祛风通络；外伤气滞血瘀加大推、天柱、四神聪、太阳、承泣以活血化瘀，通络息风。（三）预后和调养部分病例经及时正确治疗可较早康

7、复，久病疗效则差。忌食肥甘厚腻，避风寒，注意休息，若一眼目珠偏斜，视一为二，头晕、恶心、呕吐，影响 行动时，可遮盖偏斜眼。【古代经验】（1）目是五脏六腑之精气，人脏腑虚而风邪入于目睛不正则偏视。（诸病源候论目 偏视）（2）此证视目内如常，致使上下左右两睑日夜常闭，攀开而不能眨。（目经大成睑废） （3）此病谓目视一为二也，乃光华耗衰，偏隔败坏矣。病在胆肾，胆肾真一之精不足，而 阳光失其主倚，故错乱而渺视为二。若目赤痛，而视一为二者，乃火壅于络，阴精不得升运 以滋神光，故反为阳邪错乱神光，而渺其视也。（审视瑶函）（4）邪气中于风府、天柱之间，乘其虚则入脑连目，目系急则目眩睛斜 故左右之脉互有 缓急，视岐失正，则两睛之所中于物者，不相类比而各异其见，是以视一为两也。（类经疾 病类）