EPEMA方案序贯全脑放疗有效治疗多重复发耐药绒毛膜癌一例.docx

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1、EP/EMA方案序贯全脑放疗有效治疗多重复发/耐药绒毛膜癌一例夏健泳，黎栩彤，廖婕，王亮暨南大学附属第一医院肿瘤科，广东广州510630关键词：绒毛膜癌；复发/耐药性；个体化综合治疗方案；依托泊甘+顺粕/依托泊甘+甲 氨蝶吟+放线菌素-D绒毛膜癌（choriocarcinoma, CC）是一种恶性妊娠滋养细胞肿瘤，其对化学治疗高度敏 感，使用化疗后其死亡率由90%下降至10%。发生转移是其不良预后因素之一，特别是发 生脑转移的患者，其预后较差。除此之外，反复复发及耐药也是目前治疗的难点。如今对 复发/耐药性的绒毛膜癌仍没有标准治疗方案山。本研究报道一足月产后绒毛膜癌合并*i、 肺转移的病例，该

2、患者经过多药化疗联合病灶手术切除、伽马刀立体定向放疗后仍复发/ 耐药，在我科采用联合多药化疗及全脑放疗等挽救治疗措施后取得良好疗效，现将结果报 道如下h1.病例简介资料患者女性，34岁。2015年6月因“产后6个月，反复阴道出血2周”于外院首诊, 其诊治过程见表1。表1多重复发/耐药绒毛膜癌患者的处治及三次疾病进展诊治过程日期症状及检查结果治疗方案疗效1、产后6个月，反复阴道出血2周1、清宫术（病理：子宫绒毛膜 治疗期间血清癌）p-hCG下降初治时回 2、血清人绒毛膜促性腺激素B （betahuman chorionic gonadotropin,2、FA 方案x2、EP 方案x3、（2015

3、年6月）p-hCG）升高PET方案xl、TP方案xl、EMA-CO 方案x7*第一次进展时间工2016生4506月）第二次进展时间工2016有71（）月）第三次进展时间（2016 年 11 月）备注：1、化疗期间血清P-hCG进行性升高2、头颅+胸部CT：新发左侧枕叶脑 转移瘤、肺内多发转移瘤3、脑脊液p-hCG升高1、综合治疗后新发头痛、恶心、呕 吐等症状2、血清及脑脊液P-hCG升高；脑脊 液压力升高3、头颅MR：左侧枕叶脑转移瘤增大1、治疗后再次出现阵发性头痛、呕 吐2、血清供hCG 升至 379.64 mIU/ml3、头颅MR：左侧枕叶脑转移瘤增大 （图1）1、腹式全宫+双侧输卵管+双

4、 侧卵巢囊肿切除术（病理：滋 养细胞肿瘤）2、EMA-CO方案x3、甲氨蝶 吟（MTX）鞘内化疗x31、EMA-CO 方案xl2、左侧枕叶脑转移瘤伽马刀立 体定向放疗（中心最大剂量 32Gy,周边剂量16Gy）3、口服替莫哇胺左侧枕叶脑转移瘤切除术（病 理：绒毛膜癌）术后血清及脑脊液P-hCG下降1、症状缓解2、血清0-hCG下 降3、头颅MR：左侧 枕叶脑转移瘤缩小1、症状部分缓解2、血清P-hCG降 至 18.06 mIU/ml*FA：氟尿喀噬+放线菌素-D、EP：依托泊甘+顺伯、PET：紫杉醛+依托泊昔+顺钳、TP：紫杉醉+顺钳、EMA-CO：依托泊甘+甲氨蝶岭+放线菌素-D/长春新碱+

5、环磷酰胺0图1.该例复发/耐药绒毛膜癌患者治疗前后及随访期头颅磁共振检查注-A:伽马刀治疗3个月后(2016-11-02):左侧枕叶脑转移瘤(1.7x2.0cm);B:疾病再 次进展(2016-11-28):病灶增大(3.5x2.6cm)淇内出血较前增多，囊变区域较前增大，周 围水肿较前加重，左侧侧脑室受压，中线结构稍向右侧移位;C:6周期EP/EMA方案治 疗后(2017-04-08):病灶较前缩小(1.7xl.3cm);D:全脑放疗及鞘内化疗后 (2017-06-10):病灶大小较前大致相仿(L6x 1.3cm);E-J.随访(2017-08-22、11-23、 2018-04-01 08

6、-03、12-12、2019-04-11):转移瘤术后改变，增强扫描未见强化灶.患者术后症状未能完全缓解,3周后血清p-hCG升至254.06mIU/mL提示第四次疾病 进展，随后来我科就诊，诊断：11绒毛膜癌IV期(脑、肺转移):2二脑转移瘤(化疗、 伽马刀立体定向放疗后复发)-3上左侧枕叶脑转移瘤切除术后!_4上腹式全子宫+双侧输卵 管+双侧卵巢囊肿切除术后。根据国际妇产科联盟(the International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分 期和预后评分系统可知该患者疾病状态评估为IV期(肺、脑转移)、多次疾病进展/耐药、

7、 超高危组(FIGO评分16分)，ECOG评分PS=1分,考虑患者可耐受放化疗。2016年 12月至2017年2月行依托泊昔(VP-16)+顺伯(DDP)/依托泊甘+甲氨蝶吟+放线菌素 D(AcD)(EP/EMA)方案(dl: VP-16 160mg+ DDP 120mg, d8: VP-16 160mg+ MTX 150mg blous 1450-1500mg CIV12h+ Act-D 0.5mg+ CF 15mg Q12hx4 次 开始使用 MTX 24h、36h、 48h、60h, q2w)4周期。1周期治疗后患者头痛症状减轻，并逐渐停用脱水治疗，血清ghCG 降至61.05 mIU/

8、mL 2周期后血清隹hCG降至正常并长期维持至今(图2)。后患者出现重 度骨髓抑制，遂调整化疗药物剂量(DDP 105mg, VP-16 150mg, MTX 1750-1850mg)并预防性 应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)。2017年4月行全脑放疗：DT 26Gy/13F,左枕叶转移灶 局部加量至32Gyo2017年5月先后行3次腰椎穿刺术，均示脑脊液压力升高(220mmH2O-305mmH2。)，脑脊液P-hCG处于正常范围，同时行鞘内注药化疗(MTX 12.5mg + 地塞米松5mg)o综合治疗后患者获得完全缓解，并恢复工作能力，随诊至今，未见肿瘤 复发征象。图2,一例耐药性IV期

9、绒毛膜癌患者血清P-HCG动态变化、带格式的：两端对齐注j A:左枕转移瘤切除术前;B:术后1周(18.06);C:术后3周快速进 展(254.06);D:EP/EMA 化疗 1 周期后(61 .()5);E-F:EP/EMA 化疗 2 周 期后降至正常并长期维持至今(具体稳定在0.03-1.96).2.讨论绒毛膜癌是妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)中高度恶性的 一种类型，由绒毛滋养细胞发展而来，主要发生于育龄妇女。CC对化学治疗高度敏感， 化疗(有或无手术治疗)几乎可以治愈所有低危组病变和80%-90%高危组病变。FIGO

10、分期和分类所定义的高危组(分数6分)患者中，最常用的一线联合化疗方案是EMA/C0 方案15,叱 但超高危组(FIGO预后评分213分)患者直接接受一线多药化疗效果较差， 容易出现肿瘤破裂出血、代谢性酸中毒、严重骨髓抑制、败血病及多器官功能衰竭等并发 症，甚至出现死亡，早期死亡率达7.8%(11/140, 95%CI:4.1%-12.6%)。为了减少早期死亡, 有研究提示可以在标准方案前予EP方案(VP-16 100mg/m2 dl-d2 + DDP 20mg/m2 dl-d2, q7d,拟1.3个疗程)进行诱导化疗，以缩小肿瘤的体积，降低患者发生重要器官出血的 风险。进行EP诱导化疗的患者早

11、期死亡率较未经诱导化疗的患者明显降低(1/140, P/=13 J. Am J Obstet Gynecol, 2016, 214(3): 390 el-8.8 CHAN WAH HAK C, COYLE C, KOCACHE A, et al. Emergency Etoposide-Cisplatin (Em-EP) for patients with germ cell tumours (GCT) and trophoblastic neoplasia (TN) J. BMC Cancer, 2019,19(1): 770.9 ALIFRANGIS C, AGARWAL R, SHORT

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