动火受限盲板临电高处作业票印刷模板（2022版）.docx

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1、第二联：作业人员留存第三联：监护人留存作业申请单位作业申请时间年 月 日 时分作业内容动火地点及动火部位动火作业级别特级动火口 一级动火口 二级动火口动火方式动火人特种作业证件号动火人特种作业证件号动火人特种作业证件号动火人特种作业证件号作业单位作业负责人气体取样分析时间年月 日 时 分年 月 日时分年 月 日 时分代表性气体分析结果/%分析人涉及的其他特殊作业及安 全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间自年 月 日时分至年 月 日时分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清洗干净,蒸汽吹扫或水洗、置换合格,达到动火条件2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块,未采取水封或仅

2、关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围及附近的孔洞、鲁井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业5高处作也已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施7乙快气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙快气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m,两气瓶 相互间距不应小于5m8现场配备消防水带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求,且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有

3、易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15nl内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可 燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析,制定相应的安全风险管控措施,交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位,且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周己设立警戒区16其他安全措施：安全交底人接受交底人监护人作业负责人意见签字：年 月 日 时 分所在单位意见签字：年 月 日 时 分安全管理部门意

4、见签字：年 月 日 时 分动火审批人意见签字：年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票情况签字：年 月 日 时 分完工验收签字：年 月 日 时 分第二联：作业人员留存第三联：监护人留存作业申请单位作业申请时间年 月 日时分受限空间名称受限空间内原有介质名称作业内容作业单位作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业及 安全作业票编号风险辨识结果气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量取样 分析时间分析部位分析人合格标准19. 5%21%（体积分数）分析数据作业实施时间自年 月 日时分至年 月 日时分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀

5、门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未 采用水封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用 直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合 作业安全要求6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含最，且在安全范围内8存在大量扬尘

6、的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素11已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急 用冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周己设立警戒区14其他相关特殊作业己办理相应安全作业票15其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年 月 日 时 分所在单位意见签字：年 月 日 时 分完工验收签字：年 月 日 时 分申请单位作业单位作业类别口堵盲板口抽盲板设备、管道名称管道参数盲板参数实际作业开始时间介质

7、温度压力材质规格编号月 日时分盲板位置图（可另附图）及编号：编制人：年 月日作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业及安全 作业票编号风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具 和防爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的 措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7介质温度较低、可能造

8、成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周已设警戒区11其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年 月 日 时 分所在单位意见签字：年 月 日 时 分完工验收签字：年 月 日 时 分第二联：作业人员留存第三联：监护人留存作业申请单位作业申请时间年 月 日时分作业地点作业内容作业高度高处作业级别作业单位监护人作业人作业负责人关联的其他特殊作业及安 全作业票编号风险辨识结果作业实施时间自 年 月 日时分至年月日 时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作

9、业人员着装符合作业要求3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带 正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求1130nl以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：

10、年 月 日 时 分所在单位意见签字：年 月 日 时 分审核部门意见签字：年 月 日 时 分审批部门意见签字：年 月 日 时 分完工验收签字：年 月 日 时 分第二联：作业人员留存第三联：监护人留存申请单位作业申请时间年 月 日时分作业地点作业内容电源接入点及作业申请时间许可用电功率监护人用电设备名称及额定功率监护人用电人作业人电工证号作业负责人电工证号关联的其他特殊作业及安全作 业票编号风险辨识结果作业实施时间自 年 月 日 时分至年 月日 时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3上级开关已断电、力口锁，并挂安

11、全警示标牌4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S二相五线制方式接线5临时用电线路如架高敷设,在作业现场敷设曷度应不低于2. 5m,跨越道路图度应不低于5m6临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的 区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施7临时用电线路架空进线不应采用裸线8暗管埋设及地下电缆线路敷设时已备好走向标志和安全标志等标志桩，电缆埋深要求大于9现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地10临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施一机一闸一保 护）11用电设备、线路容量、负荷符合要求12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票13作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求14其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年 月 日 时 分用电单位意见签字：年 月 日 时 分配送电单位意见签字：年 月 日 时 分完工验收签字：年 月 日 时 分第二联：作业人员留存第三联：监护人留存