泉州市星创天地建设申请表.docx

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1、泉州市星创天地建设申请表基本信息星创天地名称对外运营时间依托单位全称法定代表人星创天地运营负责人联系电话联系人移动电话电子邮件依托单位性质口事业单位国有企业 口民营企业 口社会组织实施（依托）主体口农业科技园区 口特色小镇 口贫困村镇科技特派员示范基地 口涉农高校 口科研院所科技型企业 口农业龙头企业 口农民专业合作社星创天地的主要服务 类型（可多选）口开放办公交流型口创业投融资服务型口创客服务型 口创业教育培训型 口专业技术领域型 口企业开放创新平台型其他是否已认定为省级众 创空间（孵化器）是否已认定为市级 众创空间（孵化器）星创天地地址近一 年运 营情 况总收入（万元）运营管理人员 数量（

2、人）服务的初创企业的 数量（个）其中：常驻初创 企业数量（个）服务的创业团队数量 （个）其中：常驻创业 团队数量（个）场地情况空间场地总面积 （平方米）常驻企业和团队使 用面积（平方米）公共服务面积 （平方米）工位数（个）近一年服创业导师数（人）签约的中介服务机 构数量（个）举办创新创业活动开展创业培训教育务情况及成效（场次）（场次）获得投融资的企业 （团队）数量（个）获得投融资的企业 （团队）总额（万元）获得知识产权的企业 （团队）数量（个）获得各级部门资助 和奖励的企业（团 队）数量（个）创业企业（团队）吸 纳就业人数（人）大学生创业企业 （团队）数量（个）连续创业人数（人）高管创业人数（

3、个）主要负责人简介（限200字）星创天地 功能定位、 特色和理念 （限500字）服务模式和内容（含创业导师、培训、投融资服务、大讲堂、沙龙、大赛等）（限800字）创新创业服务平台 建设情况（含互联 网线上和线下平台 建设等）（限500字）主要成效和案例（限800字）依托单位 意见本单位自愿参加泉州市“星创天地”申报，对申请材料的真实和准确性负 责。（盖章）年 月曰县（市、区）科技主管部门推荐意见经现场核实，申请材料情况属实，符合泉州市“星创天地”申请条件。（盖章）年 月 日在孵及毕业的创业企业（团队）名单运营单位名称（盖章）：星创天地名称:序 号入驻企业（团 队、创客）名称法人代表成立 时间入

4、驻 时间毕业 时间入驻企业（团 队、创客）所 属领域孵化内容及成效 （可另附页）备注企业团队创客星创天地管理团队人员名单运营单位名称（盖章）：星创天地名称:序号姓名身份证号学历所学专业职称职务工作内容入职时间备注注：1、从业人员指统计年度内在本机构从事创业服务的工作人员。星创天地创业导师名单序 号姓名身份证号学历所学专业职称专职或 兼职工作单位签约 时间是否为科 技特派员运营单位名称（盖章）：星创天地名称:附件1-4星创天地创新创业活动汇总表序号活动名称主要内容授课专 家姓名授课专家工作单位活动 人数活动时间备注合计运营单位名称（盖章）：星创天地名称:星创天地信息汇总表星创天地名称运营单位建立且 实际运 营时间牵头或参 与建设科 技特派员 姓名具上下学 否线线修 是备和邛场地面积 /公共服 务场地面 积（平方 米）种植养殖试 验示范基地 或加工基地 面积（亩）是否租 赁/租期 （年）创业 工位 （个）入驻创 业企业 （团队）数量创业导 师队伍 （人）管员， 职人人 专理1创业场 办创动次 举新活年 月曰县（市、区）科技主管部门盖章