呼和浩特市长护险辅助器具服务申请表.docx

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呼和浩特市长护险辅助器具服务申请表申请序号:参保人姓名身份证号居住地址联系电话代理人姓名身份证号与参保人关系疾病概述评定结论书口已领 口未领评定编号服务开始日期失能等级重度失能 口中度失能申请租赁类辅助器具（参照呼和浩特市长护险辅助器具目录进行选择）1辅具名称2辅具名称申请数量申请数量租金（元/月）租金（元/月）3辅具名称4辅具名称申请数量申请数量租金（元/月）租金（元/月）申请销售类辅助器具（参照呼和浩特市长护险辅助器具目录进行选择）1辅具名称2辅具名称申请数量申请数量单价（元）单价（元）3辅具名称4辅具名称申请数量申请数量单价（元）单价（元）辅具付费说明辅助器具租（售）类费用实行月度限额，试行期间按重度失能人员500元/ 月/人，中度失能人员400元/月/人执行。在月度限额之内，由长护险基金 和个人共同支付，超出限额的费用由个人支付。月度限额限当月使用，结余 不予变现、结转。本人已阅并同意上述内容。参保人或代理人签名：申请日期：年 月日承办机构审核意见：经办人员签字：审核日期：年 月日