【精品】区第一人民医院制度合集汇编（完整版）.docx

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1、区第一人民医院制度合集汇编 患者咨询工作。接收大批外伤、中毒或其它自然事故患者入院时，要 及时上报，并采取相应措施。4、定期召开住院系统会议，协调各科关系，督促检查工作人员 贯彻各项规章制度，整顿住院秩序，改善服务态度，简化各种手续, 方便病员住院，严防责任事故。5、负责接待和处理住院方面的群众来访、来信工作。6、贯彻有关财务会计的法令、制度，遵守国家财经纪律，定期 检查物价情况。7、按时清理债务、防止拖欠，严格控制呆帐。住院处工作人员职责1、在住院部主任领导下，负责收入病员工作。2、住院处实行24小时值班制，随时宣传住院的注意事项及制度 等。3、住院处每日与病区联系，了解病床使用和周转情况。

2、4、热情接待入院病员，校对入院证件，当日可以入院的病员应 详细登记入院卡片及病历首页，对一时不能入院的病员要耐心解释, 请其等床位住院。5、对外省、市来住院的慢性病患者，必须由住院处收取押金， 无押金不予接待。6、收付住院押金和饭票时要唱收唱付，当面点清，所有现金必 须按会计职权条例和有关规定办理。住院处记帐、收费人员职责1、在住院部主任、账务部主任双重领导下搞好会计核算，严格 执行各项医疗收费标准，合理收取住院押金。2、负责各项住院会计事务处理，做到科目准确，数字清楚，凭 证完整，装订整齐，日清月结，报表及时。3、及时正确地编制住院报表，做到账表对口，并认真分析，有 情况，有说明，经主任核准

3、，按时上报。4、经常检查收入情况，分析病员负担升降原因，提出改进意见， 及时向领导反映情况，定期与财务部核对总计金额。5、严格执行结算纪律，及时清理病人欠款。6、管理好会计档案，保管好收费单据和留底资料。7、做好计算机维护保养工作。8、认真贯彻执行国务院颁分的会计职权条例和有关规定。接诊室护士职责1、在门诊护士长及科室护士长领导下进行工作。2、负责接诊，并护送病人至病房。3、负责做病历，检查生命体征体重并准确记录于病历上。4、护送急诊、危重、绿色通道病人，途中密切观察病人病情变 化，保持各种管道通畅，对危重病人应提前送至病房诊治，后书写病 历。5、维护接诊秩序，做好健康教育工作。6、做好消毒隔

4、离工作，防止交叉感染。7、认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好交接班，严防 差错发生。8、负责患服发放、回收、保管及现金押退工作。六、预防保健部工作制度1、协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训和提高基层卫生技 术人员业务水平，做好初级卫生保健工作。2、做好本院职工保健工作，执行城镇职工基本医疗保险制度和 规定，为职工做好医疗保险服务工作。负责职工疾病的诊治、病假、 会诊、转诊等事宜，定期组织院内从事放射性工作人员查体工作。3、按医保中心要求，做好医疗保险定点医院管理工作。并在实 施此项工作过程中，建立管理组织和工作制度，落实各类人员岗位职 责，健全审批制度，特殊疾病鉴定制度，制定医院对科室

5、及医务人员 在医疗保险中医疗行为规范及考核办法等，使医疗保险服务有序进行。4、贯彻执行涉老服务工作的政策和制度，负责离休干部保健和 健康查体工作，为离休干部提供全方位优质服务。5、贯彻落实党和国家的计划生育政策和人口与计划生育法， 配合有关部门做好本院职工计划生育工作，稳定低生育水平，树立新 型婚育观念，为职工提供生殖保健服务。6、协助上级放射防护机构宣传、贯彻、落实职业病防治法 和放射卫生防护条例。完成本院从事放射工作人员放射防护工作， 对放射装置和放射场所定期监测、检查，做好放射治疗及影像的质量 监控。7、贯彻执行传染病防治法,做好传染病管理和疫情报告工作。 定期对医护人员培训、考核，提高

6、广大医务人员对传染病的警惕性和 防范意识。8、主动督导布置医院健康教育工作，做好健康教育卫生防病宣 传计划、档案、总结等文字资料工作。9、贯彻院内外相结合的预防保健方针，搞好人群健康查体。七、计划生育办公室工作制度1、认真贯彻执行党和国家的计划生育政策，落实人口与计划生 育法，开展广泛深入的计划生育宣传教育活动。2、委员分片包干，责任到人，深入基层，了解基层实际困难， 为基层排忧解难，并全面掌握片内计划生育状况。3、建立健全育龄职工各种计划生育帐、卡，完善信息化管理、 计划生育工作，做到统计报表准确，上报及时，实现科学化管理。4、月访视制度。委员每月要与片内育龄妇女见一次面，了解孕 情及婚孕情

7、况，每月底上报保健部，以便及时发现问题，及时解决。5、例会制度。计划生育委员会每半年召开一次全委会，委员分 别汇报各片工作情况和工作中发现的新问题，集体研究、解决并制定 相应的工作计划和措施。6、加强重点人管理，及时和科室取得联系，杜绝大月份引产， 确保人口出生计划的落实。7、医院把计划生育工作纳入综合考核内容，考核与科室奖金挂 钩，实行“一票否决权”制度。8、计划生育委员会主任、副主任，可酌情随时召集不同形式会 议，解决临时出现的问题。八、急性驰缓性麻痹(afp)报告制度1、各科室要强化消灭脊髓灰质炎意识，认真执行急性驰缓性麻 痹(afp)报告制度。2、儿科、神经科、针灸科等重要临床科室应明

8、确一名领导负责 afp的监测和报告工作。3、加强对临床医疗人员及其他有关卫生人员的培训，使其系统 地了解消灭脊灰的意义、afp病例的定义、报告程序及采便要求等知 识和技术规定。6、对于工作不负责，漏报、迟报和不报疫情而造成脊灰扩散蔓 延的，对有关人员和科室要按照传染病防治法追究责任。附：14种afp病种(1)脊髓灰质炎(2)格林巴利综合症(感染性多发性神经根神经炎)(3)横贯性脊髓炎(脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎)(4)多神经病(药物性急神经病、有毒物质引起的多神经病、 原因不明性多神经病)(5)神经根炎(6)外伤性神经炎(包括臀肌药物注射后引发的神经炎)(7)单神经炎(8)神经丛炎(9

9、)周期性麻痹(包括低钾软瘫、高钾软瘫，正常钾软瘫)(10)肌病(全身型重症肌无力、原因不明性肌病)(11)急性多变性肌炎(12)肉毒中毒(13)四肢瘫、截瘫和平瘫(原因不明)(14)短暂性肌体麻痹九、传染病登记报告制度2、发现乙类传染病，将患者转传染病院治疗，要求在12小时内 逐级报到防疫站，患者走后做好终末消毒工作。3、发现afp、麻疹、新生儿破伤风疑似病例需电话报告预防保健 部。4、发现肺结核患者需填写转诊单、转诊登记本及传染病报告卡， 然后将患者转结核病防治所诊治。5、各类传染病明确诊断后，要认真填写传染病报告卡片，做到 字迹清楚，项目完整(必须写清家庭详细住址，15岁以下儿童要填 写家

10、长姓名)。“传染病报告卡”要按规定时间及时准确报预防保健部。 发现传染病漏报者，要及时补报。6、各科室医务人员都是法定疫情报告人，要求医务人员认真学 习传染病防治法，做到有法必依，发现传染病即按规定程序逐个 登记，不迟报、不漏报，并要做到早报告、早隔离、早治疗。7、主管科室严格登记、编目，随时核查门诊登记，并随时接受 上级有关部门的监督和检查。8、疫情报告纳入考核制度，与科室奖金兑现。门诊日志、住院 登记和化验登记、疫情报告卡项目登记不全者，缺一项扣奖金5元, 漏报、迟报一例传染病扣奖金50100元。9、对于不执行本制度者或违反规定造成传染病爆发、流行等不 良后果的科室及个人，要追究当事人的法

11、律责任，根据情节轻重给予 处理。附：甲、乙类传染病病种26种甲类传染病2种：鼠疫、霍乱乙类传染病24种：病毒性痢疾、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒 和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、 流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、 炭疽、斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热、新生儿 破伤风、肺结核。十、肺结核病转诊制度根据市、区肺结核病控制项目对肺结核病归口管理的要求，特制 定肺结核病转诊制度，值班医生务必遵照执行。1、按照结核病归口管理的要求，本科备有肺结核患者的转诊报告单。2、建立转诊患者登记本，对转诊患者要认真填写好患者姓名、性别、患病时

12、间、详细住址和电话号码。3、值班医生发现肺结核患者，要及时转到结核病防治所门诊治 疗，不准截留患者治疗或转住其它医院。4、在肺结核患者转诊的同时，还必须填写疫情报告卡。十一、放射防护管理制度1、从事放射性工作人员及放射工作管理人员要加强职业病防 治法和国家放射卫生防护条令学习，要依法进行工作。2、新毕业、新调入放射科、放化疗科、核医学科工作人员就业 前必须进行健康查体、防护知识培训和操作规章教育，合格后方可上 ULj 冈。3、从事放射工作人员每半年在本院进行一次体检，每两年到市 职防院进行体检，体检结果记入健康档案。4、定期、不定期对放射工作人员组织健康疗养，定期对放射工 作人员进行防护知识强

13、化教育培训。5、放射工作人员必须佩带个人剂量计上岗，每两月更换测试一 次，结果记入个人剂量计档案。没有剂量计监测结果不能参加职业性 放射病评定。无故损坏丢失者由个人负责赔尝，不配戴个人剂量计, 不准上岗。6、新建、扩建、改建放射场所总务部必须履行预防性监督程序。 更换新机器、购置放射源，医工科必须向保健部申报，办理使用许可 证。7、定期进行放射场所、射线装置及影像的质量监督监测工作。 若不达标，需治理后方可从业。8、保健部负责建立从业人员放射卫生档案、体检和更换剂量计 等工作，进行放射防护知识的强化教育管理工作，发现问题及时上报。9、医院放射领导小组定期召开会议，研究解决放射科、核医学 科、放

14、疗科的放化射防护问题，定期进行检查并将考核结果与科室奖 金兑现。预防保健部主任职责1、在院长领导下，负责医院预防保健、计划生育、医疗保险管 理工作。2、拟定预防保健、计划生育和医保管理工作计划，经院长批准 后实施，并经常督促检查，按时总结汇报。3、负责本部人员的政治思想、技术和业绩考核，提出晋升和奖 惩意见。4、督促本部人员严格执行医院的各项规章制度和技术操作规程, 防止差错事故的发生。5、负责本院职工基本医疗保险管理与服务工作。掌握职工医疗 动态、身体健康状况和休病假情况，适时提出保健措施。6、负责唐山市医疗保险定点医院管理工作，规范医务人员医疗 行为，保证医疗保险在医院有序进行。7、负责市

15、直离休干部医疗服务工作，建立健康档案，提供保健 及家庭服务。8、负责市领导的医疗保健工作，建立健康档案。预防保健办公室工作人员职责1、在保健部主任领导下，协助上级放射防护机构进行宣传贯彻 落实职业病防治法及放射卫生防护条例。2、负责申请办理“放射性同位素工作许可登记证”，“射线装置 放射工作许可证”及“三建”放射场所的预审、送审及射线装置变化 或注销手续。3、负责本单位放射人员个人剂量监测、防护知识培训、保健、 疗养及上岗前后体检，并进行放射防护的监测检查。4、认真贯彻落实传染病防治法，及时收集登记上报传染病报 告卡，负责afp、麻疹、新生儿破伤风疑似病例的主动监测工作，按 时进行全员传染病防

16、治法的考试（核）。5、做好肺tb归口治疗转诊管理工作。6、做好卫生防病宣传档案资料管理工作。7、做好医院健康教育计划、总结等档案资料管理工作。预防保健部计划生育工作人员职责1、在主管院长和主任领导下进行工作。2、负责展开计划生育宣传教育活动，做好计划生育婚前教育、 婚育咨询、政策法规培训。3、负责按人、按量、按时领取或发放避孕药具。4、负责各种计划生育帐卡资料的整理和完成计划生育工作报表。目录一、门诊制度3二、门诊挂号室工作制度4三、住院处工作制度7四、住院部入、出院工作制度8五、接诊室工作制度9六、预防保健部工作制度12七、计划生育办公室工作制度13八、急性驰缓性麻痹(afp)报告制度14九

17、、传染病登记报告制度15十、肺结核病转诊制度16H一、放射防护管理制度17十二、医院感染管理科工作制度22十三、医院感染监测制度23十四、感染病例报告制度24十五、消毒隔离制度25二、血液净化室28三、髓移植病房29四、重症监护病房(icu)30五、手术室31六、供应室32十七、污水污物处理制度33十八、污水站化验室工作制度34十九、污水站设备维护与保养制度345、办理婚育手续、一孩化及申请生育二胎的审核上报工作。6、负责落实上级计划生育协会的各项工作要求。7、完成领导交办的有关计划生育的各项工作。医疗保险专管员职责1、认真学习领会医疗保险的政策与规定，熟练掌握医保工作内 容，认真履行各项规章

18、制度，做好医疗保险各项服务工作。2、负责参保人员超规定出院带药、特殊检查、特殊治疗、超规 定出院带药大病医疗保险进入预警线范围的审核、申报工作。3、接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查、 核实工作。4、每月按时完成本院参保职工基本医疗保险费申报缴费手续。5、及时完成本院参保职工医疗保险变动手续。包括医疗保险关 系转移手续；医疗保险关系停保手续；医疗保险关系注销手续；新调 入人员参保及在职转退休手续。6、做好参保职工医疗ic卡管理工作。7、按时完成参保职工医疗费用到医保中心审核、结算业务。8、做好医院与医保中心信息沟通工作。及时上报参保职工所发 生的医疗行为；随时了解医保运行中出

19、现的问题，并及时反馈科主任 和医疗保险中心。9、及时为慢性病职工填写医疗保险门诊特殊疾病专用证申请 表，并到医保中心医审部审核登记。医疗保险办公室工作职责1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗 保险管理工作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务 质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及 时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。4、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。5、接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做

20、好调查 核实工作。6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗 型家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工 作。家庭病床医生岗位职责（保健部）1、要具有强烈的职业责任感和高尚的职业道德，为离休干部提 供及时、方便、放心、优质的家庭医疗服务。2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需经保健室医生开据住 院证，由内勤人员完成入床登记,填写床位牌，并协助办理住院手续。3、凡住院病人由科内统一安排管床医生。管床医生对患者要有 高度的责任心和同情心，仔细检查患者，在24小时内完成病例首页， 首次病程记录，开出医嘱及治疗方案，一周记病程两次以上。4、每周查床一次，病情严重者要每天

21、查床，病情突然变化或有 需要时，管床医生应随叫随到，及时处理并填写病程日志。管床医生 遇特殊情况不能到时，要安排机动医生落实出诊。5、对疑难患者应及时向科主任汇报，组织科内会诊，会诊要有 详细记录。根据病情需住院者,管床医生负责联系，必要时送入病房。6、对于患者的病情、诊断、治疗、愈后情况及需作进一步检查 的情况，要及时向家属交待，病人若有送药和送检验结果及其它合理 要求的应给予满足。7、严格执行规定的用药范围和用药量合理用药，避免开大方、 重复、重叠用药和分解处方或与病情不符的用药，每次最大开药量为 一周，用药情况要详细记录在病程中，杜绝医嘱外用药、检查、治疗 和开搭车药。8、认真做好交接班

22、。全体医生要顾全大局，团结协作，维护院 科集体利益，对治疗方案有异议的，应经科会诊后调整治疗方案，并 向病人合理解释。以保证病人的治疗连续性。十二、医院感染管理科工作制度1、负责拟订全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院 及各科室医院感染管理规章制度，并具体组织实施、监督和评价。2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培 训、考核。3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、 消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问 题，制定控制措施，并组织实施。4、对医院发生的感染流行、爆发进行流行病学调查分析，提出控制措施，并组织实施。5、每月对各科室

23、进行卫生学监测，采集标本进行检验，认真填 写化验单并及时下发给各科室。6、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订 合理用药的规章制度。7、对购入消毒器械、一次性医疗用品进行审查，对其储存、使 用及用后处理进行监督。8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的 动态，并向全院通报。9、开展医院感染的专题研究。十三、医院感染监测制度1、早期发现和预防医院内感染病例。每月进行流行病学的调查 分析，统计医院感染率、各科室感染率、感染部位的发病率及医院感 染的漏报率。2、及时分析院内感染的危险因素，调查医院病原菌的流行趋势 及对抗生素的耐药情况，为采取有效的控制措施提供科学依据

24、。3、为院领导及时准确提供有关院内感染信息资料。4、各临床科室医院感染管理小组，每月对本科室重点部位的空 气、医务人员手、物体表面等感染因素做一次卫生学监测，采集样本 送检。并根据结果进行汇总、分析，向医院感染管理科报告。5、管床医师依照医院感染疾病诊断标准，发现医院内感染病 例及时填写医院感染病例报告卡，将报告卡放在出入院病人登记 本内，感染管理科每日下收，以便及时核实、统计。6、各临床科室医院感染管理小组对本科室实施全面医院感染管 理，遇有连续发生相同感染病例，视为暴发，应及时向医院感染管理 科报告。十四、感染病例报告制度1、各科医院感染管理小组，负责本科的医院内感染监控工作。2、每日交班

25、时应将本科发生医院感染的病人做为交班内容之一, 在查房或护理病人时，应对易感病人进行重点观察，出现医院感染流 行趋势时应立即报医院感染管理科。3、医院感染管理科应根据流行趋势采取相应的措施，并及时上 报院领导及有关部门。4、发生医院感染病例后，管床医生应认真填写医院内感染病 人上报卡，报感染管理科。5、感染管理科的专职人员应及时对感染病例进行个例调查，保 存好有关资料，每月底进行统计。6、医院感染管理科的专职人员应对各科上报卡（原始资料）进 行登记、核实、统计分析，及时发现漏报病例，将信息反馈到各科室， 并协助临床科室寻找漏报原因，采取有效的控制措施。7、对于发生医院感染不及时上报的将列入医疗

26、质量考核。十五、消毒隔离制度1、晨间护理要求一床一套、一桌一抹布，扫床套及抹布用后应 彻底消毒。体温计（无特殊情况）一律使用腋下体温计，每人一支, 用后严格消毒。2、病人使用的脸盆、脚盆必须使用消毒剂浸泡消毒，便盆使用 一次性用品，固定使用，定期用消毒剂浸泡消毒。卫生员应熟知消毒 方法。3、hbsag hbv hcv-rna sgpt hiv等化验阳性者都要实行床旁 隔离，做到床头有标记；对于以上项目检验阳性的产妇应备隔离产房 或床及隔离婴儿床，病人、产妇、婴儿用过的被服、尿布、便器等必 须进行消毒。4、各种治疗室、手术室、导管室、换药室、母婴同室、供应室 等要定期消毒，每月进行一次空气培养，

27、紫外线消毒应每天进行登记, 每年两次检测紫外线灯管强度，低于70 u w/cm2的灯管禁止使用。6、一律使用一次性密闭式输液方法，急诊室、手术室、儿科特 殊情况时可例外。7、使用过的一次性医疗用品按规定进行消毒处理后，由供应室 统一回收处理。8、中心采血室和化验室采血时一人一针、一管、一巾、一带， 剩余血、便等标本要进行无害化处理后排放。9、注射室做到注射时一人一针一管，有洗手药液和设备，接触 病人前后洗手，经常消毒，每月自检一次。10、放射科、口腔科一律使用一次性口杯，口腔科使用的牙钻按 规定的消毒方法进行消毒，定期对牙钻进行检测，不得检出肝炎和爱 滋病病毒。11、康复科使用的针灸针一用一灭

28、菌，病人皮肤要消毒，无菌针 存放合理。12、婴儿用品要一婴一份，一用一消毒，尿布不与其它敷料、被 服混洗，用前先行高压消毒。13、麻醉科使用的麻醉物品做到一人一消毒灭菌。14、氧气湿化瓶和吸氧管每周消毒一次，做到一人一换，湿化瓶 每日更换液体，吸痰管一次一更换，雾化器罐、口含嘴（面罩）、螺 旋管一人一消毒；气管切开的内套管6-8小时消毒一次（根据病情可 适当缩短时间）；人工呼吸机一人一消毒，做好终末消毒。15、各种引流管（袋）按规定及时更换，定期消毒。16、凡接触病人伤口、皮肤等物品、器械一律采用对乙肝病毒有 效的消毒方法进行消毒。17、各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，监测 消

29、毒效果，对乙肝、丙肝病人使用和的器械，应有特殊处理。十六、重点部门医院感染管理制度一、产房、母婴同室、儿科新生儿病房1、产房环境清洁、安静、无污染源，相对独立。（1）布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标 记明确，清洁区内设有正常分娩室、刷手间、无菌物品存放间、卫生 间、车辆转换处。（2）宽敞明亮，空气流通，陈设简单适用，便于消毒。墙壁、天 花版、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。（3）凡患有或疑似传染性疾病的病人，放入隔离分娩室，按隔 离技术规程助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求处理。使用后的一 次性物品及胎盘必须放入塑料袋内，密闭运送，焚烧处理；房间进行

30、 严格的终末消毒处理。2、母婴同室内每张床的适用面积不应少于5.5 6.5m2,每名婴儿 应有一张床位，占地面积不应少于0.5 lm2母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离，产妇在传 染病急性期，应暂停哺乳。产妇哺乳前洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离 婴儿用具单独使用，用后双消毒。婴儿用眼药水、扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等，应 专婴专用，避免交叉使用。遇有暴发流行时，应严格执行分组护理的 隔离技术。患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴 儿接触。严格探视制度，探视者应着洁净服装，洗手后方可接触婴儿。 在感染性疾病流行期间，禁止探视。母婴出院后，其床单位

31、、保温箱等，应彻底消毒或灭菌。3、儿科新生儿病房相对独立，国布局合理，分新生儿室、重症监 护新生儿室、隔离新生儿室、配奶室、淋浴室、治疗室等，区域之间 严格管理。入病房处设有洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、 消毒、更衣。(2)每张床位占地面积不少于2.8-3m2,床间距不少于60cm,重 症监护病房每张床位占地面积不少于一般新生儿的2-3倍。二、血液净化室1、血液净化室清洁、安静。2、严格划分清洁区、准清洁区、污染区；设一般病员室、感染 病员室(隔离病员室)；治疗室设在血液净化区间内；水处理室、储 存室、办公室分开设置。3、管理要求：(1)建立健全消毒隔离制度。血液透析机定期消毒，

32、严格监测，透 析器、管路应一次性使用。工作人员上岗前注射乙肝疫苗，定期体检，操作时必须注意消 毒隔离，加强个人防护。进入血液净化室穿专用工作服、戴帽子、口罩、更换拖鞋、严 格洗手。(4)透析病人常规进行肝功能、肝炎病原学等化验检查。传染病患者血液净化在隔离净化间进行，固定床位，专机透析， 采取相应的隔离、消毒措施；急诊病人应专机透析。(6)加强透析液制备输入过程的质量监测。对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养,查找感染源, 采取控制措施。透析液每月进行监测，透析器入口处的细菌菌落总数必须W 200cfu/ml,出口液的细菌菌落数必须W2000cfu/ml。三、髓移植病房1、病房的清洁与消

33、毒：有病人居住时，层流室及缓冲间的清洁消毒：(1)用75%酒精擦拭玻璃、塑料帘、床单位、托盘及角柜等。(2)用高效消毒剂擦地面、墙、用具。(3)用对病毒有效的消毒剂清洁消毒厕所。特别房间每日用紫外线照射1小时。无病人居住病房的清洁消毒：每日用清水将室内玻璃、墙、塑料帘及床单位、角柜、推车、 托盘等擦洗干净。再用含氯的消毒液擦拭消毒。玻璃和塑料帘用75% 酒精擦拭消毒。特殊房间在病人转出后用乳酸进行熏蒸消毒。2、病人进层流室前的清洁与消毒:患者所用的脸盆、毛巾、便盆、 镜子罐、纱布罐、隔离衣等均要高压消毒，每24小时更换一次，患 者所穿衣服先用肥皂、清水洗净高压消毒后方可拿进层流室。3、工作人员

34、清洁消毒管理措施：工作人员需常剪指甲、洗涤更换衣服。进层流室前用肥皂及清水一、门诊制度1、医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任应加强 对本科门诊的业务技术指导，并确定一位主治医师协助领导本科门诊 工作。2、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊办公室领导下进行 工作，人员调换时，应与门诊办公室共同协商。3、门诊医护人员要派有一定经验的医师、护士担任。4、遇有疑难危重病员或两次以上复诊仍不能确诊者，应及时请 上级医师诊视或专科会诊，必要时报请门诊部主任组织专家会诊。5、对高烧病员、危重病员、60岁以上老人应安排提前门诊。6、对病员要进行认真检查，按病历书写规范填写门诊病历， 要求简明扼要

35、，准确完整，主治医师应定期检查门诊医疗质量。7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊 手术应根据条件规定一定范围，医师要加强对换药室、治疗室的检查 指导，必要时亲自操作。8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及 病员情况，有计划地接收病员住院治疗。9、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉 感染。小儿科、内科应建立传染病诊室，并做好疫情报告。10、门诊工作人员要坚持首诊负责制，做到关心体贴病员，态度 和蔼，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊期间卫 清洗双手，再用0.5%的碘伏擦手

36、消毒，接触患者时戴无菌手套。进层流室前需更换分身隔离衣，接触患者时再套上一件无菌隔 离衣。进二室前换二室专用托鞋，进三室前再换三室专用托鞋，进四 室接触病人前换四室专用托鞋。工作人员患感冒或其它传染病时不能接触患者。4、空调清洁管理措施：预过滤器每周更换一次。(2)高效过滤器每半年检测一次，监测风速比原风速衰减一半时需 更换。空调过滤网每周清洗一次，必要时更换。四、重症监护病房(icu)1、icu病房布局合理，分治疗室和监护区。2、空气净化机滤过网每两周进行清洁处理。3、工作人员进入icu要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、 洗手，患有感染性疾病者不得入内。4、感染病人与非感染的病人分开，特殊

37、感染的病人放入单间， 诊疗护理工作应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院 感染的监测。6、加强抗菌药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人使用物品的消毒 与管理。8、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴口 罩、帽子，与病人接触前要洗手。9、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。五、手术室1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志 明确。2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑。3、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术 间设在

38、手术室入口处。每一手术间设一张手术台。4、手术用器具与物品必须一用一灭菌，能高压灭菌的应避免使 用化学消毒剂浸泡消毒。5、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消 毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。6、洗手刷应一用一灭菌。7、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程。8、严格执行卫生、消毒制度，坚持湿式清扫，每周进行大清扫。9、严格限制手术室内人员的数量。10、隔离手术病人的通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。 术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理。手术间严格终末消毒。11、接送病人的平车定期消毒，平车车轮应每次清洁，车上物品 保持清洁。接送隔离病人的平车专用，用后

39、严格消毒。12、手术废弃物装入专用塑料袋中，封闭运送，焚烧处理。六、供应室1、供应室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，划分明确， 区域间有实际屏障；路线及人线、物流由污到洁，强制通行，不得逆 行。2、供应室周围环境无污染源。天花板、墙壁、地面等光滑、耐 清洗，避免异物脱落。3、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、贮存、 发放全过程所需要的设备和条件。4、高压蒸汽灭菌锅必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。 工艺监测每锅进行，并有记录；化学监测每包进行，手术包尚需进行 中心部位的监测；生物监测每月监测一次，合格后才能使用。5、灭菌合格的物品应有明显的标志和日期，专室专柜存放，在 有效

40、期内使用。6、下送、下收的车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。7、一次性使用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移入无菌物 品存放间。按规定使用和处理。8、有明确的质量管理和监测措施对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌 医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。十七、污水污物处理制度1、污水处理污水站负责全院污水无害化处理及排放。(2)值班人员必须坚守岗位，认真执行污水处理规定，严禁非 工作人员进入

41、机房。(3)操作人员经培训上岗，熟知操作规程和排放标准。对机械设备加强维修保养，保持整洁，做到机械运转正常。(5)每日进行污水的水质检验两次，并有监测记录。严格按环保要求，保证污水消毒效果，符合国家规定的医用污 水排放标准后才能排放。对机械、工具、仪表、药品应妥善保管，防止损坏丢失，以免 造成不良后果。对违反操作规程，玩忽职守，造成经济损失或污染事故者，视 情节给予处理。2、医院污物的处理(1)医院的生活垃圾与医原性垃圾严禁混合。(2)生活垃圾由卫生员统一集中到垃圾箱内，每日由市环卫局运出, 做到日产日清。(3)医原性垃圾和使用后的一次性医疗用品由专职卫生员逐科回 收，密闭运送到指定地点，放入

42、专用容器内，每日由宝洁公司运出， 做到日产日清。使用后的一次性医疗用品有回收记录。使用后的一次性医疗用品流向社会当事人承担一切后果。十八、污水站化验室工作制度1、做好污水检验工作，每天两次采集污水标本进行检验，每月 一次采集标本进行细菌培养。每件标本的各种参数必须准确无误，检 验结果要有记录。2、各种仪器、设备要保持清洁并有专人管理。3、各种试剂专人保存，分类存放，绝不允许任意混和化学试剂， 以免发生危险。易燃、易爆、有毒试剂应专门管理，化验室所有的药 品不得带出室外。4、操作完毕水源、电源、火源立即关闭，然后清洁所用的器械 备用。5、对违反操作规程，玩忽职守，造成经济损失或污染事故者， 视情

43、节给予处理。十九、污水站设备维护与保养制度1、次氯酸钠发生器有专人管理，专管人员熟悉机械各部位的性 能及使用方法，能进行机械的保养及简单维修。其他人在使用机械时 发现机械故障，及时停机，立即通知专管人员维修并上报科主任。2、每天对次氯酸钠发生器进行清洁保养，在检查各部件是否正 常后才能开机。3、开机后应随时观察电源、电压、电流、电解产氯及运行情况。 运行电流一般不要超过发生器所规定的额定电流，外界电压对运行电 流影响很大，应注意调节使用在安全范围。4、调节冷却水量，使电解液的温度控制在35以下。5、每月清洗电解槽、电解管及储氯箱，防止水垢的形成。6、正确使用电极，延长电极的使用寿命。7、加强责

44、任心，保护设备，按时检修，确保设备的正常运转。8、对机械、工具、仪表、药品应妥善保管，防止损坏丢失，以 免造成不良后果。感染管理科科长职责1、在院长领导下负责领导本院的感染监控工作和科室的行政业 务工作。2、制定预防医院感染的全院性规划及各项规章制度，使监控工 作具有科室性和实用价值制定科室年度计划；制定科室年度计划，并 组织实施；经常考核各项任务指标完成情况。3、掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析、 总结与反馈。4、经常与各科室取得联系，做好医院感染的监测、预防和控制 工作，提供业务咨询和指导，组织贯彻执行有关医院感染的各项法令 和制度。5、负责科内业务技术培训，努力提高科

45、室人员有关医院感染管 理工作的业务水平。6 .结合我院情况，开展课题调查和科研工作。7 .每月向感染管理委员会和省监控网汇报院内感染情况。医院感染管理科专职人员职责1、负责医院感染病例的发现、核实和登记。2、负责医院感染病例的查询登记、汇总分析、报告和反馈工作。3、协调各科室的院内感染监控工作，并提供业务指导和提供医 院感染知识的咨询服务。4、监督和检查各科室预防医院感染各项规章制度的执行情况， 定期对全院医院感染工作进行考核。5、定期对医院的环境及医疗用品等进行监测（包括空气、器械 及物品表面、工作人员的手指以及各种化学消毒液等）。以保证消毒 剂的有效和消毒灭菌物品的效果。6、发现医院感染爆

46、发流行疫情时，进行流行病学调查，并及时 报告医院感染管理委员会，提出控制改进措施。7、每月向省监控中心和医院感染管理委员会汇报医院感染监测 结果和调查分析资料。各科室感染管理小组职责1、在医院感染管理科指导下开展本科室有关医院感染的监控和 管理工作，并制定本科室医院感染管理规章制度。2、针对本科室具体情况采取监控措施，预防院内感染。3、对本科室已感染或可疑病例以及引起感染的环节进行监测， 对爆发、流行病例立即报告，并采取有效措施。4、对本科散发的医院感染病例进行登记，报感染管理科。5、对法定传染病人按传染病防治法妥善安置，控制传染扩散， 并登记逐级上报。6、合理使用抗生素，防止滥用。7、有计划

47、地组织本科室职工（卫生员）学习有关医院感染的知 识，提供技术咨询，降低医院感染率。污水站工作人员岗位职责1、负责全院污水的处理、排放和污水水质的监测工作。2、熟练掌握各种仪器、设备性能，加强责任心，严格执行各项 规章制度和技术操作常规。3、负责污水处理设备和化学试剂的使用、保管、维护等工作， 保证污水处理设备的正常运转。4、随时观察电源、电压、电流、电解产氯及运行情况。5、随时观察管道系统的流畅情况，以免阻塞。6、做好污水检验工作，各项检验指标要求数据准确，记录完整。7、严格执行国家医院污水排放标准，保证排放的污水达标。生防病、计划生育和优生学等知识的宣教工作。12、门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，合理检查， 科学用药，尽可能减轻病员的负担。13、对基层或外地转诊病人，要认真诊治，在转回基层或原地时 要提出诊治意见