消防安全检查申报表空白档.docx
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1、消防安全检查申报表申请人(盖章):填报日期: 年 月 日场所名称(统一社会信用代码)法定代表人/ 主要负责人公民 身份号码联系电话地 址建筑结构场所 建筑面积使用层数(地上/地下)场所性质影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所口舞厅、卡拉0K厅等歌舞娱乐场所口具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 口游艺、游乐场所保龄球馆、旱冰场 口桑拿浴室 口其他宾馆、饭店口商场口集贸市场口客运车站候车室客运码头候船厅口民用机场航站楼口体育场馆口会堂口其他场所所在 建筑情况名称建筑面积建筑层数 (地上/地下)建筑高度口消防车道是否畅通:口是口否消防车登高操作场地是否符合消防安全要求:是口否口室外消火栓是否完
2、好有效:是口否口水泵接合器是否完好有效:口是口否口消防控制室是否符合消防安全要求:是口否 消防水泵房是否符合消防安全要求:口是口否 消防电梯是否符合消防安全要求:是口否口柴油发电机房是否符合消防安全要求:口是口否口燃油或燃气锅炉房是否符合消防安全要求:口是口否口变压器室是否符合消防安全要求:口是口否口配电室是否符合消防安全要求:口是口否 其他专用房间:是否符合消防安全要求:是口否场所情况用火 用电电气线路设计单位:电气线路施工单位:电器产品是否符合消防安全要求:口是口否场所是否使用燃气:口是口否燃气类型:燃气施工(安装)单位:燃气用具是否符合消防安全要求:口是否场所是否使用燃油:口是否燃油储存
3、位置及储量:其他用火用电情况:安全 疏散安全出口数量:是否畅通:口是口否疏散楼梯设置形式:疏散楼梯数量:是否畅通:口是口否避难层(间)设置位置:避难层(间)数量:是否符合消防安全要求:口是口否口消防应急广播是否完好有效:是口否口消防应急照明是否完好有效:是口否口疏散指示标志是否完好有效:口是口否消防 设施口室内消火栓是否完好有效:口是口否口自动喷水灭火系统是否完好有效:口是口否口火灾自动报警系统是否完好有效:口是口否口气体灭火系统是否完好有效:是口否口泡沫灭火系统是否完好有效:口是口否口机械防烟系统是否完好有效:是口否口机械排烟系统是否完好有效:口是口否口其他消防设施:是否完好有效:口是口否口
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