坐骨神经痛针灸治疗学案例教学.docx

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1、坐骨神经痛【案例】胡某，男，27岁。自诉：初因受凉而腰痛，1周后感觉腿痛，疼痛沿右大腿后侧、小腿外侧 一直放射至足心，抽掣样疼痛，行走困难，坐卧亦痛，咳嗽时疼痛加剧，遇热稍减，遇冷痛 甚，影响睡眠。经X线检查，诊断为坐骨神经痛，曾行封闭疗法、服中西药物治疗4个月， 疼痛缓解，但未能彻底治愈，乃转入针灸治疗。检查：右下肢直腿抬高试验阳性，臀部、右侧大腿后缘、小腿外缘及足心抽痛，屈伸困难, 舌苔白润，脉弦紧。西医诊断：根性坐骨神经痛；中医诊断：腰腿痛，痛痹（寒邪侵袭），病位在足太阳经、足 少阳经。取穴：患侧腰椎夹脊穴、秩边、环跳、殷门、委中、阳陵泉、悬钟、承山。进针得气后行捻 转导气法，环跳、阳陵

2、泉、承山等穴的针感向下散至足背足尖为宜。留针30 min,间歇运针2 3次，隔日1次。共针刺治疗10次即告痊愈。随访6个月，疗效巩固，未见复发。【临床诊疗思路】（一）主症分析患者主症为右下肢放射性痛，咳嗽时疼痛加重,右下肢直腿抬高试验阳性,并经影像学检查， 不难诊断为坐骨神经痛。通常根据坐骨神经受压的情况，可分为根性坐骨神经痛和干性坐骨 神经痛两种。坐骨神经由来自腰45神经和舐13神经根组成，经梨状肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌 深面向下行，依次横过闭孔内肌、上下子肌及股方肌的后方，支配这些肌肉，并沿大收肌后 面，半腱肌、半膜肌、股二头肌之间下降，在胭窝附近分为胫神经和腓总神经，支配小腿及 足的

3、肌肉运动和皮肤感觉。根性坐骨神经痛的病位在椎管内脊神经根处，常继发于腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症、脊柱 炎、脊柱裂、脊柱结核、腰椎肿瘤等。临床主要表现为自腰部向一侧臀部、大腿后侧、小腿 后外侧直至足背外侧放射，腰撕部、脊柱部有固定而明显的压痛、叩痛，小腿外侧、足背感 觉减退，膝腱、跟腱反射减退或消失，咳嗽或打喷嚏等导致腹压增加时疼痛加重。干性坐骨神经痛的病变部位在椎管外沿坐骨神经分布区，常见于酸关节炎、舐骼关节炎、臀 部损伤、盆腔炎及肿物、梨状肌综合征等疾病。腰痛症状不典型，臀部以下沿坐骨神经分布 区疼痛，通常在坐骨孔上缘、坐骨结节与大转子之间、胭窝中央、腓骨小头下、外踝后等处 有压痛，小腿外侧

4、足背感觉减退，跟腱反射减退或消失，腹压增加时无影响。（二）诊断与鉴别诊断坐骨神经痛表现为一侧腰部和（或）下肢疼痛为主，通常需要与第3腰椎横突综合征、腰椎 管狭窄、腰椎滑脱、马尾肿瘤等鉴别。第3腰椎横突综合征多见于体型瘦长的患者，表现为腰部酸痛或剧痛，可传达臀部及大腿前 方；腰部活动受限，尤以向对侧弯腰受限更为明显，严重时影响日常工作及生活。第3腰椎 横突外缘（第3腰椎棘突旁4cm左右处）触及明显压痛及局限性肌紧张或肌痉挛，疼痛可放射至 大腿及膝部，少数波及大腿后侧、小腿外侧，但无间歇性跛行。腰椎管狭窄症多见于中年男性，早期常见的临床症状为间歇性跛行，行走数十米或百米即出 现下肢酸胀、乏力、疼痛

5、甚至麻木、步态失稳，难以继续行走，坐或下蹲休息后症状可缓解 或消失，但继续行走后又可重复上述表现。患者骑自行车、上楼梯等身体前倾时，症状可有 一定程度的减轻，而脊柱后伸位时加重。腰椎滑脱症轻者可无任何症状，仅仅在影像学检查时发现；严重者可出现腰痛、下肢疼痛、 麻木、无力，甚至二便异常等症状，触诊可出现腰部凹陷、躯干短缩等现象。马尾肿瘤起病缓慢，进行性加重。病初常为单侧根性坐骨神经痛，逐渐发展为双侧。夜间疼 痛显著加剧，并出现括约肌功能障碍及鞍区感觉减退。腰椎穿刺有蛛网膜下腔梗阻及脑脊液 蛋白定量明显增高，甚至出现Froin征（脑脊液黄色、放置后自行凝固），脊髓碘水造影或 MRI可协助诊断。为进

6、一步明确诊断，通常可以做以下检查。（1）影像学检查，包括X线、CT、MRI等，可定性、定量检测腰椎椎体、椎问盘等形态结 构，为腰部疾病常用检测手段。以排除第3腰椎横突综合征、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、肿 瘤等疾病。（2）肌电图检查，以排除腰椎管狭窄症。（3）腰椎穿刺，以排除马尾肿瘤。（三）辨证分析本例患者起因为受凉，且遇寒症状加重，遇热疼痛缓解，故属痛痹。且病变部位为大腿后缘 及小腿外侧缘，属足太阳、足少阳经病变。需与气滞血瘀型相鉴别。气滞血瘀：腰部有劳损或陈伤史，劳累、久坐后腰腿痛加重，腰部肌肉僵硬感，痛处固定, 舌质暗，有瘀斑，脉弦涩。足太阳经病变：腰脊旁压痛，放射性疼痛范围为臀部、大腿后侧

7、、胭窝、小腿后侧、外踝后。 足少阳经病变：腰胯部压痛，下肢放射性疼痛区域为髓关节、股骨大转子、大腿外侧、膝外 侧、小腿外侧面、外踝前。（四）治疗方案L治疗原则 舒经通络、行气止痛。取足太阳经、足少阳经月俞穴为主。2 .针灸处方 腰椎夹脊穴、秩边、环跳、委中、阳陵泉、悬钟、昆仑。根据患者坐骨神经痛的受累范围，循经选取足太阳经和足少阳经相关腌穴以疏导两经闭阻不 通的气血，达到“通则不痛”的治疗目的。其中，腰椎夹脊穴主要以腰45、腰5舐1 节段为主，或根据影像学资料选择相应节段的夹脊穴。操作中，腰椎夹脊穴、秩边、环跳、委中等，均以针刺后出现沿腰腿部足太阳经、足少阳经 向下放射感为佳。3 .其他疗法（

8、1）电针：根性坐骨神经痛取腰45夹脊穴、阳陵泉或委中；干性痛取秩边或环跳、阳陵 泉或委中。针刺后通电，用密波或疏密波，刺激量以患者耐受为度，每次2030 min。（2）穴位注射：用10%葡萄糖注射液1020ml，加维生素BilOOmg混合，注射腰椎夹脊及 秩边、环跳等穴，在出现强烈向下放射的针感时稍向上提，将药液迅速推入，每穴510ml。 疼痛剧烈时亦可用1%普鲁卡因注射液510ml,注射于阿是穴或环跳穴。【按语】（-）病证识别本病古称“坐臀风”“腰腿痛，多由腰部闪挫、劳损、外伤等原因导致筋脉损伤，气血瘀滞, 不通则痛；或久居湿地，涉水，冒雨，汗出当风，风寒湿邪入侵，痹阻腰腿部，均可导致腰 腿

9、痛发生。本病主要累及足太阳、足少阳经脉及经筋病证。本病案有腰痛、下肢放射痛等症状，直腿抬高试验、挺腹试验阳性，并经影像学明确，诊断 为根性坐骨神经痛。但案例不足之处在于：影像学检测的资料不详细：椎间盘是突出、膨出，还是脱出？究竟 是腰45节段受压，还是腰5舐1节段受压，或者两者兼而有之?因为，这将决定局部针 灸治疗时腰椎夹脊穴的选择。本病的初起病因病理是椎间盘的异常改变，压迫神经根，从 而出现了腰腿痛等下肢症状；经过治疗后，虽然临床症状消失，但椎间盘的异常改变仍然存 在，因此不能评价为“治愈”，只能评价为“临床治愈二（二）疗效特点及影响因素由于寒冷、潮湿等原因诱发的原发性坐骨神经痛，针灸疗效较

10、好；继发于腰椎间盘突出症、 腰椎疾病、能骼关节炎、椎管内肿瘤、椎管狭窄等原因的坐骨神经痛，针灸疗效较差。在继 发性坐骨神经痛中，腰椎间盘突出症所致者针灸疗效与病变轻重密切相关，明显的椎管狭窄 所致者针灸疗效较差，椎管内肿瘤非针灸所适宜。一般而言，年纪较大、病程较长、多次反复发作、经CT检查证实有明显椎管狭窄的患者， 或经过35次针灸治疗无效者，针灸疗效较差。另外，不管何种类型的坐骨神经痛，一般 以麻木为主要症状的患者比以疼痛为主的难治。针刺治疗本病，临床要求有明确的针感，如针刺秩边、环跳、委中、阳陵泉等穴，应有触电 感及酸胀向整个下肢传导，并至足趾为佳，如果只是局部酸胀，则疗效较差。局部没有酸

11、麻 胀等得气感，而向小腹或外阴部放射，则无疗效，应重新调整针刺方向。另外，在疼痛急性 发作时，针刺应持续多次，以维持针刺效应。（三）预后和调养所有的坐骨神经痛原则上均先采用保守治疗，但若保守治疗失败（治疗36个月后，症状 无改善），可考虑舐管硬膜外、椎管脊神经、臀部坐骨神经干等部位行神经阻滞术以缓解疼 痛，甚至手术治疗。坐骨神经痛在病初的510日内疼痛最剧烈，68周后减轻并逐渐恢复正常。急性发作期 要卧床休息，尽量减少患肢活动，以减轻病变组织的张力及反应性水刖有利于症状的缓解。 平时，要注意保护腰部，尽量避免腰部尤其是下肢受凉及扭伤。【古代经验】腰胁相引痛急，髀筋瘾胫，肱痛不可屈伸，痹不仁，环跳主之。（针灸甲乙经）