医院医疗保险精益管理与环节控制探究.docx

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1、医院医疗保险精益管理与环节控制探究 【摘要】医疗保险的开发是保障人们权益的重要内容，医疗机构需健全医疗保险管理体系，深化医疗管理体制改革，在全民医保的环境下，做好医疗保险的精益化管理，对各项环节进行科学操控，优化管理效率、强化限制实力，提高医疗机构的医保服务水平。本文主要从管理以及环节限制角度动身，提出了医疗保险精益化管理方式，并对环节限制措施进行了阐述，旨在为相关医疗机构供应阅历借鉴。 【关键词】医疗机构；医疗保险；精益管理；环节限制 【中图分类号】R1101.32 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2022.27.02 医疗保险制度建设是解决我国看病难、看病贵国情

2、的基本须要，是我国医疗推行医疗体制改革的重要内容，医院管理人员须要重视精益管理优势，切实落实医疗保险改革内容，优化医疗机构内部管理结构，做好各环节的科学限制，保障医疗机构的服务质量，避开在环节中出现肯定的问题，影响医疗机构服务质量以及服务效率。 1 医疗机构精益管理策略分析 1.1 医疗保险管理模式创新 创新医疗机构医保管理模式是指对医疗结构管理结构进行调整，使其能够满意精益管理须要。以某政府医保定点医院为例，在医保管理中，特地成立了医保管理委员会组织，由医疗机构院进步行统一协调管理，以信息化管理系统作为载体，对医务工作、临床工作、护理工作等进行联合管理，实现各部门之间的信息资源共享，形式具有

3、联动效应的组织机构，并在各部门管理中，形成多个部门联动管理的方式，落实全面管理制度，并树立了精益管理目标，以提高医保管理效率、优化医疗质量为目标。在管理模式创新中，向工作人员灌输服务理念，医疗机构既是供应医疗服务的主体，也是征收医药费的载体，在日常工作中对各部门进行理念宣扬以及意识沟通，对不合理支出的状况进行监督以及限制，建立维护患者医保权益、保障人们切身利益的管理目标1。 1.2 医疗保险管理机制创新 医疗机构若想实行精益管理，须要在管理机制上进行创新，以某医疗机构为例，在管理机制上进行了创新，以动态化监控管理模式，信息反馈机制，保障精益化管理模式的落实，并制定绩效考核制度，实行奖惩结合的管

4、理机制，以科学化、人性化的管理机制，提高医疗保险管理质量，详细内容如下。 培训管理机制，在管理中，定期对医院内部人员进行理念培训，对国家医疗政策改革的状况以及方向进行了解，保障员工的医疗保险管理工作能够符合政策发展须要。政策理念培训工作须要坚持全面性原则，干部人员、基层人员、医保委员会人员均须要参与，医疗机构可定期召开医保管理有关会议，将医保管理的工作细则、政策学问等编纂成手册，要求机构人员进行熟知。 在监督管理工作中，医疗结构须要借助信息技术，进行动态的检测，创建长效科学管理机制，定期对医保管理规范的执行状况等进行核查，并到病房中探访在保病人，细致了解病人的需求，为患者供应更加优质的服务。监

5、管管理的主要内容为治疗费用、保金费用、收费状况等。 医疗机构可创新绩效考核机制以及信息反馈机制，利用信息管理平台，为患者、内部人员等供应反馈平台，在系统中对最新政策、管理规范等进行明确，并对医院内部人员的服务质量等进行明确。在考核机制中，将医保管理质量、医保管理服务质量等纳入考核系统中，并做好具体的工作记录，制定完善的绩效考核机制，提高精益管理质量。 2 医疗机构环节限制措施分析 2.1 做好出院、住院环节工作 在医疗机构医保管理环节限制中，须要重视出院环节以及住院环节的限制。在全民医保政策普及中，也带来了肯定的弊端，虽然冒名顶替的现象比较少，但出现了小病大医、分解住院等状况。在此环节限制中，

6、可实行以下六种限制方式，对住院以及住院等环节进行限制，实现医疗保险的精益管理。由于我国病患比较多，许多医院出现病床不足状况，甚至许多拥有医保的患者实行挂床住院的方式，医疗结构要对此进行定期抽查、全面检查，对挂床住院进行整改，有效解决医院就医中出现的资源奢侈状况，整改详细内容如下。一是能够办理出院手续而未刚好出院的患者，二是病患在办理住院期间超过三天为在医疗机构进行诊疗的人员，三是无特别医治方式，仅以口服药治疗、肌肉注射治疗的患者，超过三天有所改善的患者。四是体验式严查人员，无实质性病患的人员。五是不符合住院指标，可在门诊接受治疗的患者。六是实际住房超过病床床位数量的状况。 2.2 医保基金环节

7、限制工作 医疗机构是供应医保服务的执行部门，医保基金进行限制是须要重点关注的内容。在医疗费用持续上涨状况下，医疗机构需制定完善的收费标准，根据市场价格限制物价，避开在基金管理中出现重复收费、分解收费等状况，避开出现患者套取保险金等状况。医疗机构要做好日常的病例记录，利用信息技术，对历史记录进行保留，避开出现误删数据、擅自修改数据等方式的出现，并在治疗环节，坚持合理治疗、科学用药原则，避开出现胡乱用药等状况，仔细落实医疗机构管理的服务核心原则。在检查过程中，也要尽可能避开出现过度医疗、大范围检查等状况的出现，削减患者的经济负担。所以，在检查环节、治理环节进行费用限制，是保障患者基本权益，实现医疗

8、保险精益管理的重要内容2。 2.3 医疗保险政策落实环节限制 医院与医保办理部门处于相互协作的关系，在沟通过程中，要主动落实医保政策，根据医疗服务协议中的内容，落实医保政策。在医保精益管理中，需相识到医疗服务的特别性，保障参保人员的基本利益，主动参加到医疗保险政策的制定與落实过程中，提出具有建设性的建议。在政策落实化解，双方要保持紧密的沟通以及协作，以诚信诊疗为原则，以严谨制度为保障，以高端服务为基础，对医保基金进行合理规划，使其能够服务更多大众。除此之外，医疗机构要坚持政策的引导功能，并利用法律的武器维护医疗机构的管理权益，保障医保制度的全面落实，提高医疗保险的辐射范围，以统筹支付的方式，拓

9、展医疗保险的服务空间，实现医疗保险的精益管理3。 2.4 医疗保险服务流程环节限制措施 在医疗保险的服务环节，须要制定相关的服务标准，医保政策落实需结合国家药品监管局制定的药品书目、医疗设施书目、诊疗项目书目等文件，严格落实三个书目协议内容，强化医疗保险自费率的限制实力。结合我国国情进行分析，虽然在落实精益管理、全面保险制度上遭遇肯定的阻碍，但自费率可进行限制，将其平均限制在一百零一分之八左右。医疗机构在供应支付服务是，可建立总额预付制度、定额限制制度、超支分担制度、按月支付制度，在医疗保险支付方式上进行改革创新，能够让老一百零一姓切实享受到医保政策待遇，为人民供应更加优质的医保基金服务4。

10、3 讨 论 在新社会形势下，医疗机构须要赐予医保工作高度重视，在管理制度上进行肯定的调整，使其能够满意社会发展的须要。医疗机构须要制定精细化管理目标，实行精益管理规范，并重视对医疗保险工作环节的限制，明确医院管理重心，形成相互协调、相互统一的运行机制，切实维护人民的利益，将医保管理工作做细、做实。 参考文献 1贾 鹏.浅析财务风险管控为主线的管理系统改造以全国性大中型保险中介企业为例J.中国商论，2022，：75-76. 2张福津.精益管理创新阅历利用信息化创新建设提升社保精益化管理水平J.科技与企业，2022：78. 3蔡小艳，袁 红.浅谈医保管理工作中精益化管理的应用J.检验医学与临床，2022，13：360-361. 4李中凯，龚荣霞，王梓萱，等.强化二级医院医疗保险管理与环节限制J.中国医院，2022：68-69. 本文编辑：刘欣悦 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页