早产顺产临床路径表单.docx

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1、时间主 要 诊 疗 工 作重 点 医 嘱主 要 护 理 工 作早产（顺产）临床路径表单适用对象：第一诊断为早产临产或先兆早产（ICD） 期待治疗失败，早产不可避免（ICD）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日6天住院第1-2天住院第1-2天住院第3天（分娩日） 询问病史、体格检查下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断向孕妇及家属交代病情入院告知书入院患者评估表分娩方式评估口实施各项实验室检查和影像学检查口上级医师查房及病程记录口待产注意事项及处理分娩方式评估医生查房待产注意事项及处理分娩方式评估长期医嘱: 产科二级护理常规饮

2、食患者既往基础用药自数胎动监测胎心q4h电子胎心监护ql-2/d胎膜已破者观察羊水性状促胎肺成熟宫缩抑制剂预防性使用抗生素临时医嘱:血、尿常规肝肾功能、电解质、血糖、 凝血功能、血型、CRP、感 染性疾病筛查胎儿超声及脐动脉血流、心 电图、胎膜已破阴道分泌物细菌培 养口按入院流程做入院介绍入院评估口进行入院健康宣教指导孕妇到相关科室行超 声等检查夜间巡视：观察阴道流液量 及颜色抗菌药物皮试长期医嘱：口产科常规护理 口 II级护理 饮食口监测血压 监测胎心q2-4h电子胎心监护ql-2/d胎膜已破者观察羊水性状促胎肺成熟宫缩抑制剂预防性使用抗生素临时医嘱:血常规、CRP胎膜已破者B超监测羊水量

3、必要时药物引产宣教监测生命体征夜间巡视：观察阴道流液量及颜色监测胎心自数胎动方法长期医嘱：口产科常规护理 口 II级护理 饮食口监测血压监测胎心q2-4h电子胎心监护ql-2/d 胎膜已破者观察羊水性状 预防性使用抗生素临时医嘱:血常规、CRP胎膜已破者B超监测羊水量必要时药物引产产后2小时监测生命体征监测生命体征产后2小时观察观察子宫收缩情况及阴道 流血量帮助产妇早开奶、早吸吮 夜间巡视病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间 住院第4日（分娩后第1日） 住院第5日（分娩后第

4、2日） 住院第6日（分娩后第3日）主要诊疗工作 医师查房及病程记录口必要时抗菌药物治疗、预防感 染口会阴切口评估，确定有无感染儿科医师查房 上级医师查房，进行手术及 伤口评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、 出院证明书等 向患者交代出院后的注意事 项重占 f医嘱长期医嘱：口 I I级护理 饮食 会阴护理 观察宫底及阴道出血情况 抗菌药物口乳房护理 高危新生儿转儿科治疗 新生儿护理常规： 新生儿抚触1/日 新生儿油浴1/日 脐部护理临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要时） 补液、维持水电平衡（必要 时） 宫缩药物 新生儿注射卡介苗及乙肝疫 苗长期医嘱： I I级护理口饮食 观察宫底及阴道出血

5、情况 乳房护理口会阴护理 剖宫产新生儿护理常规： 新生儿抚触1/日 新生儿油浴1/日 脐部护理临时医嘱： 血常规、尿常规 促进宫缩药物出院医嘱：口酌情出院带药 监测血压 产后42天回院妇检主 要 护 理 工 作 晨晚间护理、夜间巡视 帮助产妇早开奶、早吸吮 会阴擦洗保持外阴清洁 术后护理及生活护理 健康教育包括饮食等指导产 妇活动口观察阴道流血情况并记录 口会阴擦洗保持外阴清洁 口健康教育口饮食指导口协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 指导产妇母乳喂养 出院宣教 嘱新生儿出生后72小时取 足跟血筛查或听力筛查指导患者办理出院手续病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名