(完整)《食品经营许可证》变更申请表.docx

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1、A.2-1食品经营许可证变更申请书NO ： 食品经营许可证变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年 月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应 承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的， 应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。食品安

2、全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自 年 月日至 年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人

3、和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打J；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）填报说明1 .经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2 .按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无 社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会 团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号 码。3 .填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号, 住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。4 .

4、本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质 量安全负责人。5 .对于申请变更的项目，申请人应在对应 口中打V,再按照要求填选变更内 容。6 .经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。7 .变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变 更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务 中进行变更。附申报资料资料名称1 .食品经营许可证变更申请书；2 .食品经营许可证正本、副本；3 .与变更食品经营许可事项有关的其他材料；4 .申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委 托书以及委托代理人的身份证明；食品经营许可证变更申请表许

5、可证编号经营场所项目原许可事项申请变更为经营者 名称社会信用代 码（身份证 号码）住所主体业态食品销售经营者口餐饮服务经营者单位食堂备注：1 .是否含网络经营：口是，否；如开展网络经营，网站地址；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是:否。2 中央厨房：口有，口无；3 .集体用餐配送单位：口是，口否；4 .利用自动售货设备从事食品销售：是，口否,5如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普 通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。食品销售经营者口餐饮服务经营者单位食堂备注：1 .是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营， 请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时

6、具有实体门店：口是， 口否。2 .中央厨房：口有，口无；3 .集体用餐配送单位：口是，口否4 .利用自动售货设备从事食品销售：是，口否。5 .如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普 通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构： 是，否。经营项目1. 口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 口散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 口冷食类食品制售7. 口生食类食品制售

7、8. 糕点类食品制售9. 口自制饮品制售10. 其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：口是，否。1. 口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 口散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售口保健食品销售特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 口热食类食品制售6. 口冷食类食品制售7. 口生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 口自制饮品制售10. 其他类食品制售备注：如申请

8、散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：口是，否。其它相关业务仓库地址是否变更： 口是，口否；如变更，新地址为:有效期至年 月 日是否申请延续：口是，口否经济性质:其他信息邮政编码:E-mail ：保证申明申请人签字（盖章）：申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之 处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。指定代表或委托代理人签字:法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性另IJ民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位

9、联系电话法定代表人（负责人）签字：年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公早。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位， 不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单 位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表原食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型姓名性 别民 族户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话申请变更食品女全专业技术人员、管理人员情况人员类型姓名性 别民族户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话