DIP医保综合管理系统项目建设技术要求.docx

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1、DIP医保综合管理系统项目建设技术要求1.技术要求1.1 建设目标xx市人民医院依据国家医保中心和卫健委制定的政策文件、业务规范和管 理办法，拟采购医保综合管理系统，本系统通过事前、事中、事后全流程管控, 辅助医务工作者合规操作降低医保超额风险提高管理效益，帮助医院医保管理部 门管控医生诊疗行为，使其符合项目实施期间的医保政策；同时通过多维度医保 分析实现医院医保精细化监管，实现全院科室级和医护人员级的管控模式，提高 医保部门人员工作效率，提高医院综合管理能力，实现医院的经济效益和社会效 益的双丰收；构建与国家最新政策以及医院所属地医保政策匹配的医保智能审核 库，为医院的临床治疗提供医保合规性

2、检查及支付标准提醒服务；促进医保科等 管理部门实现全院“事前提醒、事中控制、事后监督”立体控费管理模式，进而 达到医院医保管理全流程、精细化、智能化的管理目标。1.2 建设内容1.2.1 项目系统使用范XX市人民医院全院（含社区卫生服务中心、康复医学部）。L2.2项目建设需求清单序号名称功能模块功能说明1事中 控费 管理智能提醒1、提供事中实时预分组服务2、对接住院医生工作站，实时提示诊断信息、手 术操作、入组信息、费用情况3、支持病案科人员进行入组试算，实时提示诊断 信息、手术操作、入组信息、费用情况接口要求项目费用包含所有接口费用。创建标准数据接口，与医院现有相关信息系统 等进行对接，获取

3、本系统所需数据，包含本项目所涉及的所有与医院HIS的接口 开发（含第三方接口费用）从而支撑本系统的正常运行。1.4建设功能要求1.4.1 事中控费管理1.4.1.1 智能提醒（事中控费提醒）1、实时预分组服务系统支持根据患者的诊断信息，基于后台病种分值库和病种分组器，对患者 进行入组试算，面向临床医师提供实时预分组服务，将可能符合要求的入组结果 予以展示。2、事中提醒-医生端通过创建的标准接口，提供医生端实时提醒功能，系统自动对患者进行预测 入组，并计算相关指标，将不同的入组结果进行多维度对比，为临床医生提供参 考。医生可查看的内容需包含（需提供产品界面截图）：1）入组结果：诊断编码、诊断名称

4、、手术编码、手术名称、病种编码、病种 名称2）分值结果：标准分值、实际得分3）费用结果：患者当前住院费用、病种定额、预估报销费用、预测盈亏情况4）费用对比：需提供费用进度条的直观方式，对次均费用使用率占比情况进 行展示，应按照50%、80%、100%、200%等不同费用区间进行区分5）病种参考：基于患者的诊断编码、操作编码信息，面向医生展示相关入组 的各项病种信息，包括诊断编码、诊断名称、操作编码、操作名称、病种编码、 病种名称、标准分值、次均费用、总费用、实际得分、盈亏信息，供医生选择。支持医生根据实际需求，自由组合相关诊断、手术操作及总费用，进行入组 试算，对比查看各项入组结果，为临床医师

5、提供参考。根据相关政策针对重要手术缺漏内容制订对应的质控规则，对临床医师的诊 断医嘱信息进行审核，对于存在重要手术缺漏的情况予以提醒。除患者现有诊断及手术操作外，系统应能够提示更多可入组病种参考，从而 避免医师造成诊断、手术的漏写。3、事中提醒-病案端面向病案室工作人员提供病案端实时提醒功能，系统自动基于患者的手术和 诊断信息对患者进行预测入组，并计算相关指标，将不同的入组结果进行多维度 对比，为病案室工作人员提供参考。病案室工作人员可查看的内容需包含：1）入组结果：是否主诊断、诊断编码、诊断名称、操作编码、操作名称、病 种编码、病种名称2）分值结果：标准分值、实际得分3）费用结果：患者当前住

6、院总费用、病种定额、预估报销费用、预测盈亏情 况4）费用对比：需提供费用进度条的直观方式，对次均费用使用率占比情况进 行展示，应按照50%、80%、100%、200%等不同费用区间进行区分5）病种参考：基于患者的诊断编码、操作编码信息，面向病案室工作人员展 示能够入组的各项病种信息，包括诊断编码、诊断名称、操作编码、操作名称、 病种编码、病种名称、标准分值、次均费用、总费用、实际得分、盈亏信息。1.1.1.1 果及查询系统支持工作人员通过本系统对院内患者进行病种分值入组试算，系统将默 认展示最终的入组分析结果，包括执行时间、是否执行成功、执行试算的患者总 数、入组成功总数、入组耗时等，工作人员

7、可对每次入组试算的信息进行详细查 看（需提供产品界面截图）。同时，工作人员可通过设置约束条件，如执行时间范围、患者数据来源等, 查询符合条件的入组试算的结果。1.1.1.2 配置管理（事前控费配置管理）1、分值库管理根据医保相关政策,对医院所属地区的病种分值库信息进行统一管理，要求:1）支持工作人员直接导入病种分值表或操作字典表，工作人员可人工录入导 入表的基本信息，包括年份、编码版本等；支持工作人员直接通过拖拉的方式按 照模板要求上传病种分值表或操作字典表；2）系统应内置统一的病种分值表模板和操作字典表模板，工作人员可直接将 按模板整理的信息拖拉上传，方便对分值库信息的统一管理；3）支持按照

8、确定的病种组合和按诊疗方式两种类型展示分值库信息；4）支持提供工作人员输入查询约束条件，如年份、诊断编码、操作编码、病 种类型、是否参考值等快速定位符合要求的分值信息；5）支持对工作人员选定的病种分值信息进行导出，导出方式默认为EXCEL 格式；6）支持展示分值库的所有病种的信息，包括病种名称、DIP编码、诊断名称、 诊断编码、操作名称、操作编码、分值、参考费用、病种类型、单价等；7）支持工作人员对病种分值库中每条信息进行详细查看、修改、删除等操作;8）支持工作人员查询病种相关的手术字典，可通过设置年份、源手术操作编 码、源手术操作名称、手术操作级别的约束条件查询符合条件的手术信息，包括 年份

9、、目标手术操作编码、目标操作编码版本、源手术操作编码、源操作编码版 本、手术操作名称、手术操作类型等。9）支持工作人员结合医院情况，对病种分值、标准费用和分值单价进行自定 义设置；2、入组器管理根据当地医保最新政策制订病种入组器，并支持工作人员对入组器的参数进 行配置，要求：1）支持对医院目前正在使用和过往使用过的分组器进行统一管理；2）展示所有分组器的参数信息，包括名称、使用场景、入组器类型等；3）工作人员可对入组器现阶段是否启用、是否编码转换、出院时间范围开始、 分值库年份、病案数据诊断编码版本等参数进行设置，且能够对分组器的详细内 容进行查看、修改和删除。3、导入数据支持工作人员对病例数

10、据导入系统,并对导入数据进行统一维护管理,要求:1）支持工作人员直接对病例数据进行导入，要求系统应内置数据表模板，工 作人员可直接将按模板整理的信息拖拉上传，方便对病例数据信息的统一管理；2）支持工作人员对所有病例数据进行总览，并展示病例关键信息，包括住院 流水号、姓名、人员类型、出院科室、入院日期、出院日期、总费用、诊断名称 等，并能够对单条病案数据的详细测算结果信息进行查看。3）支持工作人员选择单条或多条病例数据，可直接对选中数据进行批量删除、 批量测算；4）支持工作人员通过设置出院日期范围，对选定时间范围内的病例数据进行 测算，并将测算结果进行展示。4、事中提醒页面导出配置支持工作人员自

11、定义设置事中预警页面配置，要求：1）工作人员可自主设置默认显示的诊断数量，确认页面是否显示上次手动试 算结果；2）工作人员可自定义增减页面展示的字段标题、字段键名、应用场景、文本 对齐要求、宽度、是否显示等；3）工作人员可对现有的医保入组结果导出进行自定义配置，包括设置导出字 段标题、字段键名、应用场景、文本对齐要求、宽度、是否显示、计算值公示类 型等（需提供产品界面截图）；4）支持工作人员自定义设置计算公式，在设置计算值公式类型时，支持多种 方式，对于简单计算公式设置，系统应配置医保测算时常用的使用的字段，使得 工作人员可采用键盘浮窗方式直接输入约束条件和对应的取值公式（需提供产品 界面截图

12、）；5）支持工作人员可对已设置的字段进行快速上移、下移或者删除操作，快速 布局测算导出配置；6）支持工作人员对现有设置选项选择是否启用，一旦启用则直接被激活；1.1.1.3 在院患者监控首页（事中控费监控）在院患者监控首页主要面向院高层和医保科工作人员，展示医院在院患者的 总体情况，该功能应满足:1、支持对在院医保业务、结余超支、费用占比、CMI值情况进行总体监控；2、支持查看不同科室的在院患者数据，对比科室下的诊疗组医生结余超支 情况；3、支持对在院患者进行查询，同时支持查看每个患者的入组信息，以及支 持单个患者的诊断、手术、费用的试算组合。精细化管理分析（事后医保控费效果复盘分析）DIP精

13、细化管理分析通过从全院、科室、病种、时间等多个角度，针对全院 DIP控费情况，覆盖病种入组、CMI、接诊人次、诊疗费用、费用结构、药占比、 可收费耗材占比、手术占比等各个方面，全面化、深度化展示医院控费效果。整 个DIP精细化分析的内容包括：1.4.2.1 核心指标监控分析分析内容如下：1、病种CMI月度趋势分析2、核心病种占比分析3、基层病种占比分析4、病种入组率趋势分析5、结余/超支病种排名分析6、结余/超支科室排名分析7、病种偏差结构分析8、病种分值分布分析9、病种费用结构10、四级手术占比分析n、微创手术占比分析1医保业务运营情况分析分析内容如下：1、医保结算人次分析2、医保人次人头占

14、比分析3、医疗总费用分析4、统筹支付率分析5、自费率分析1费用情况分析1、药占比分析2、耗材占比分析3、检查检验占比分析4、手术费用占比分析5、麻醉费用占比分析1报表配置管理针对整个精细化分析中呈现的各项报表，工作人员将可通过不同维度，上取 下钻等各种方式查看信息明细，且能够对指定报表进行导出。具体要求如下：1、支持查看全院、科室、诊疗组、病种不同维度2、支持数据下钻查看患者明细3、支持数据导出4、数据权限隔离，根据院领导、医保科、科主任、诊疗组医生等用户角色 展示数据可见范围5、支持按照时间、科室、人员类型等不同维度进行筛选查询医保智能审核1.4.3.1 智能审核规则库（事前医保知识库建设）

15、系统需根据国家医保局以及当地政府颁发的各项医保政策规则，制订医保智 能审核规则，并通过信息化方式，基于这些规则创建统一的医保智能审核规则库。 系统应提供如下默认的智能审核规则库：1、药品审核知识库药品审核知识库中至少应包含如下规则：1）限定适应症用药（需提供产品界面截图）2）限定性别用药3）限定门诊用药4）限定住院用药5）限定待遇类型支付6）限定年龄用药7）不予支付饮片限制8）单味不予支付饮片限制9）全为单味不予支付饮片限制（需提供产品界面截图）10）限单独用药H）限定二线用药12）限定诊疗用药疾病审核知识库疾病审核知识库中至少应包含如下规则：1）限定生育支付疾病2）限定医保支付疾病3）诊断不

16、合理（性别）4）诊断不合理（年龄）5）限定疾病用药范围医保审核知识库医保审核知识库中至少应包含如下规则：1）重复入院（需提供产品界面截图）2）低标住院（需提供产品界面截图）诊疗审核知识库诊疗审核知识库中至少应包含如下规则：1）重复收费2）限年龄使用3）限性别使用4）限待遇类型支付5）限定门诊使用6）限定住院使用7）限单独使用8）超限定频次（住院天数）9）超限定频次（按日收费）10）超限定频次（按小时收费）11）分解收费12）超数量上线13）医保不予支付诊疗项目限制1.4.3.2 规则设计器1、规则设计器基于智能审核规则库中存储的各项规则，系统应基于DAG规范实现的可视化 设计工具，创建规则设计

17、器，该规则工具设计器应满足：1）可直接通过拖拉方式自定义设置整条规则的逻辑流程，包括规则的起始、 约束条件的先后顺序、约束条件的走向、规则的完成（需提供产品界面截图）；2）支持通过自然语言设置的方式，完成整条规则的名称、内容、预警信息、 规则政策来源等关键信息的录入（需提供产品界面截图）；3）支持对各个约束条件直接进行可视化设置，如大于、等于、小于、不等 于等（需提供产品界面截图）；4）支持对整个规则的使用场景、审核方式、违规处理方法进行各项设置（需 提供产品界面截图）。支持工作人员根据医院情况，自行通过规则设计器动态补充配置所需新规则, 在规则制定完毕并提交保存后即可生效。2、审核规则管理对

18、智能审核规则库中的规则进行统一管理，要求：1）支持工作人员可按药品、疾病、医保、项目的类别，对整个智能审核规 则库中存储的所有规则进行查阅；2）支持工作人员对已有的规则进行调整；3）支持工作人员通过基于DAG规范实现的可视化设计工具，自定义设置智 能审核规则；同时，对智能审核规则库中的所有规则（包括药品、非药品、疾病、医保） 级别进行统一管理，这些规则的来源应至少覆盖国家基本医疗保险、工伤保险 和生育保险药品目录、医疗服务项目价格、六岁（含）以下儿童基本医 疗服务价格加收项目表、医院医保智能审核管理政策中涉及的所有药品、 非药品、疾病、医保。要求：1）药品规则管理：对规则库中的所有药品规则信息

19、进行展示，展示的关键信息应包括药品 名称、药品编码、剂型、规格、规则类型、规则来源、提示信息； 支持对现有药品规则的克隆、修改以及查询检索；支持对各项药品规则进行级别设置，包括不适用、提示、警告、禁止；2）非药品规则管理：对规则库中的所有非药品规则信息进行展示，展示的关键信息应包括项 目名称、项目编码、单位、单价、医保编码、规则类型、规则来源、提示信息;支持对现有非药品规则的克隆、修改、查询检索以及级别设置；3）疾病规则管理：对规则库中的所有疾病规则信息进行展示，展示的关键信息应包括疾病 编码、疾病名称、规则类型、规则来源、提示信息；支持对现有疾病规则的克隆、修改、查询检索以及级别设置；4）医

20、保规则管理：对规则库中的所有医保规则信息进行展示，展示的关键信息应包括医保 名称、规则类型、规则来源、提示信息；支持对现有医保规则的克隆、修改、查询检索以及规则设置；3、频次项目配置支持工作人员对频次项目进行配置，可配置的内容至少应包括审核类型、诊 断编码、项目名称、计价单位、天数转换比，在设置完毕后即可生效。同时工作 人员可随时在业务过程中对现有的频次项目启动状态进行调整。4、审核信息管理支持工作人员对智能审核各个场景下的审核启动级别进行设置以及对审核 信息进行统一管理。1实时智能审核监控（事中临床违规情况实时监控与预警）基于规则设计器，系统将通过标准接口与医院相关业务系统进行对接，利用 规

21、则设计器对信息进行审核，对于不符合规则的医嘱将予以提醒，要求：1、系统对接医生、护士工作站，对违规情况实时提示、预警及拦截，提示 违规说明、修改建议、规则依据等内容；2、支持门诊医生工作站处方实时审核3、支持入院场景疑似重复入院审核4、支持住院医生工作站医嘱实时审核5、支持护士工作站，在患者预出院前进行整体审核6、支持每天审核在院患者的违规情况7、系统针对违规弹窗拦截时，支持违规人员填写违规反馈原因。同时对所有医嘱审核预警信息进行集成，为医保科提供监控服务，方便医保 科工作人员对临床违规情况进行统一监控，查看违规记录及对应医嘱或处方明细。1.434全院违规监控首页（违规行为监控）根据全院实时智

22、能审核监控、申诉原因管理以及事后费用审核等分析结果， 生成全院违规监控首页，方便院高层和医保科管理人员对全院违规情况有整体、 快速地掌握，要求：1、展示智能审核、提醒、拦截总量、拦截率（按违规类型分）等关键指标；2、分别对违规类型、违规项目进行排名分析展示；3、提供时间范围、科室等约束条件，方便对结果进行筛选查看1.4.3.5 事后违规审核（事后违规审核与分析）系统定期收集全院门诊、在院、出院的患者诊疗信息，基于规则设计器对其 进行事后审核，并将审核未通过的信息进行集成展示，要求应包括如下功能：1、门诊费用审核4、费用标准按照不同区间提醒（系统支持实时性关联HIS系统患者的费用明细，在事中页面

23、提供费 用结构查看）5、医生可自由组合相关诊断、手术操作及总费用,进行入组试算，对比查看入组结果6、除患者现有诊断及手术操作外，提示更多可入组病种参考，避免诊断手术漏填写7、支持按照中医病种入组和试算、按床日结算病种入组8、支持优势入组提醒，根据医院管理方向提供最优组合推荐。配置管理1、对本地病种分值库进行更新与管理。2、可结合院内情况对病种分值、标准费用、分值单价等进行设置。3、支持可导入或接入病例数据，进行批量入组。4、可查询临床每次入组记录。5、可查询历史数据入组记录。在院患者监1、对在院医保业务、结余超支、费用占比、CMI控首页值情况进行总体监控。2、查看不同科室的在院患者数据，对比科

24、室下的诊疗组医生结余超支情况3、在院患者列表查询，同时支持查看每个患者的入组信息，以及支持单个患者的诊断、手术、费用的试算组合。精细化管理分核心指标监控分析包含病种CMI月度趋势、核心病种占比、基层病种占比、病种入组趋势、结余/超支病种排名、结余/超支科室排名、病种偏差结构、病种分值分布、病种费用结构、四级手术占比、微创手术占比这些核 心指标监控分析系统自动抽取收集全院门诊诊疗费用信息，并以列表的方式予以展示。同时 将定期对门诊费用信息进行新增。2、门诊审核结果系统自动将门诊费用审核中的诊疗信息通过智能审核规则引擎进行审核，将 所有审核预警的门诊诊疗信息面向工作人员予以展示，展示的关键信息至少

25、应包 括就诊流水号、姓名、门诊号、记账时间、项目名称、提示类型、提示内容；3、出院费用审核系统自动抽取收集全院所有出院患者的诊疗费用信息，并以列表的方式予以 展示。同时将定期对出院费用信息进行新增。4、出院审核结果系统自动将出院费用审核中的诊疗信息通过智能审核规则引擎进行审核，将 所有审核预警的出院诊疗信息面向工作人员予以展示，展示的关键信息至少应包 括就诊流水号、姓名、住院号、记账时间、项目名称、提示类型、提示内容；5、在院每日审核系统每天定期自动抽取收集医院当天所有在院患者的诊疗费用信息，并以列 表的方式予以展示，同时每天根据在院患者信息对展示信息进行更新。6、在院每日审核结果系统每天定期

26、自动将收集整理的在院患者的诊疗信息通过智能审核规则引 擎进行审核，将所有审核预警的在院患者诊疗信息面向工作人员予以展示，展示 的关键信息至少应包括就诊流水号、姓名、住院号、记账时间、项目名称、提示 类型、提示内容。1.4.3.6 申诉原因管理（事后对医疗行为复盘分析）对于违反审核规则，且违规人员填写了反馈原因的场景，系统将对申诉原因 进行统一管理，方便医保科对信息进行核对和复盘。要求：1、支持申诉原因分类，供填写人员快速筛选2、汇总临床填写的违规原因，并支持查看明细及导出，用于事后核查（需 提供产品界面截图）1.437审核日志管理对系统的智能审核全过程进行监控，并面向工作人员展示与查阅所有未通

27、过 智能审核的信息，包括就诊流水号、患者姓名、审核场景、审核开始时间和结束 时间、提示数量等。1.4.4 医保责任医师管控1.4.4.1 疑似违规管理对于医保局下发给医院的疑似违规问题列表，进行收集整理直接导入本系统 中，并根据问题一键指派给对应的科室和责任医师，临床医师对问题进行反馈提 交给医保科，医保科对提交的问题进行审核，并最终进行统一归档，且支持将归 档信息进行导出。要求具体提供的流程应包括（需提供产品界面截图）：数据导入：一键导入医保局下发的疑似违规列表信息；录入建议意见：辅助管理员录入建设意见；自动指派：支持系统自动指派给对应的医师；手动指派：支持管理员手工指派对应的医师；改派：支

28、持对已经指派的指令进行调整；反馈：支持临床医师在接受指派任务后录入反馈意见；审核：支持收集整理临床医师的反馈意见并提交给管理员统一审核；归档；支持对审核后的修改内容进行归档；导出：支持将选定的数据一键导出；同时，系统应支持医保科通过违规项目分析和违规医生分析，了解全院疑似 违规的情况。1.4.4.2 最终违规管理对医院最终确定的违规问题进行整合，导入至本系统中，并支持医保科管理 人员对每条违规信息进行详细查询。系统通过科室、时间、医师等多维度，对医 院的违规项目和违规医生进行分析，辅助医院掌握全院违规情况。1.4.5 病案首页质控功能1.4.5.1 规则管理1、质控字段字典管理对病案首页各项字

29、段的质控进行统一的字典管理、要求：1）支持通过树状结构，快速定位需要编辑的病案首页字段；2）支持对病案首页各个字段进行各项编辑操作，包括增加、修改、删除；3）支持对已有的字段字典状态灵活设置，即可随时启用或停用；4）支持对所有病案首页字段通过灵活的检索方式快速进行查询。2、病案首页质控规则库系统需按照国家颁发的病案首页填报规范、大数据DIP分组标准制定相应 规则及配套知识点，形成病案首页质控规则知识库，要求：1）支持通过树状结构，快速定位某项病案首页字段所对应的规则内容；2）支持对病案首页质控规则的信息总览，包括项目类型、字段名、规则说 明、状态等；3）应对规则库中各项规则按照完整性、规范性和

30、合理性进行缺陷类型备注；4）支持工作人员对规则进行自定义分值设置；5）支持采用逻辑组合的可视化方式，方便工作人员查看规则的具体内容；3、自定义规则引擎支持工作人员通过DAG方式，自定义设置病案首页各个字段的规则内容，并 在规则方式设计完毕并保存后，可打开直接查阅规则的详细内容。1.4.5.2 病案首页质控1、基于规则引擎，通过数据接口的方式，对业务系统中已填写但尚未归档 的病案首页信息进行审核，对于不符合规则的填写面向工作人员提供缺陷提醒;2、基于规则引擎，通过数据接口的方式，对有手术编码或手术费用却不能 进入核心或综合病种手术操作组的情况，进行提醒核实；3、系统将所有未通过规则引擎审核的病案

31、信息进行整理，面向管理员提供 总览信息，包括病案号、患者姓名、出院科室、出院时间、主要诊断等信息，并 支持管理员对详细的病案首页编写内容进行查看；4、系统将对各个病案首页中所有审核未通过内容进行特别备注，并列出质 控结果修改指导意见；同时支持管理员将修改指导意见发送至消息平台，由消息 平台将信息发送给对应的责任医师。5、系统支持保留每一份病案首页的历史修改记录；6、系统支持对病案首页信息进行归档。1.4.5.3 事后数据质控对已归档的病案首页进行再次审核，并将未通过审核的病案首页信息进行整 合，支持工作人员对所有未通过审核的病案首页信息进行总览，包括病案号、患 者姓名、字段名、警示信息、处理建

32、议、规则来源和缺陷类型等。系统支持管理人员对每份未通过的已归档的病案首页信息详细情况进行查 阅。1.4.5.4 病案首页质控分析基于医院病案首页质控的情况进行分析，方便医保科和病案科了解医院病案 首页质量和改进情况，分析内容应包括；1、病案首页质审整体情况分析2、病案首页编写存在的质控问题分类统计分析3、修改过诊断的病案首页数量分析4、修改过手术的病案首页数量分析5、发生质控问题的病案首页数量趋势分析1.4.6 结算清单管理通过从相关业务系统中采集获取源数据生成结算清单信息、根据国家政策指 导要求生成结算清单质控规则引擎、基于规则引擎对生成的结算清单信息进行质 控，对于审核未通过的信息项进行提

33、醒与标注，并对修改过的信息保留历史修改痕迹，且将审核通过的结算清单进行统一归档，从而完成整个结算清单的闭环管 理（需提供产品界面截图）。1.4.6.1 质控管理1、获取HIS生成的结算清单1）支持通过接口获取各个患者的医保结算清单数据，生成全院患者结算清 单数据集；2）支持工作人员对全院结算清单信息进行总览，可查看每个患者结算清单 的详细信息；并通过查询条件设置快速定位符合要求的患者列表；2 .结算清单查询将获取的结算清单进行整理，以列表的方式予以展示，并提供灵活的查询方 式供工作人员使用，提高工作人员快速查询能力。3 .清单质控1）在结算清单数据上报前，支持系统对生成的结算清单进行审核，对于

34、不 符合规则的结算清单数据项，系统将自动备注质控结果、错误原因以及指导意见 （需提供产品界面截图）；2）支持工作人员按照质控审核结果对结算清单数据进行校正修订，并在修 订完成后直接提交审核；3）支持对工作人员的历史修订操作进行记录，修改痕迹可查（需提供产品 界面截图）；4）对于已经修订并通过审核的清单记录，系统将自动对记录状态进行调整；5）支持工作人员对结算清单进行批量审核；6）支持将异常清单进行统一管理，方便工作人员进行总览查阅；7）支持修正、编辑清单数据，完善清单内容，通过模拟分组结果，修正提 高入组参数正确性。4 .问题汇总对所有未通过审核的异常结算清单进行整理，并汇总生成异常清单关键信

35、息 列表，包括患者姓名、结算号、病案号、病种组合代码、病种组合名称、总费用、 险种。5 .质控日志对历次结算清单质控操作进行记录，生成结算清单质控日志，工作人员可通 过质控日志列表快速浏览每项结算清单质控的基础信息，并可点击查看每一项质 控操作的详细信息。1.4.6.2 质控规则管理1、质控规则管理利用现有的国家医保结算清单填写规范等要求构建大数据算法模型，利用该 模型制订结算清单质控规则，对医保结算清单数据进行校验。1）按照结算清单填报规范、大数据DIP分组标准制定相应规则及配套知识 点，并结合结算清单典型质控规则，创建质控知识库引擎，形成结算清单质控缺 陷模型，对接医院业务系统进行数据抽取

36、后进行规则校验。2）提供实现用户自定义规则配置的功能，在默认的规则引擎基础上通过图 形化界面自定义设置规则。2、字段字典管理1）支持工作人员对结算清单字典字段进行新增，设置字段名、字典名、字 典值等；2）支持按照层次模型对结算清单的所有字段字典信息进行归纳展示；3）支持对各个结算清单字典字段状态进行灵活设置；4）支持对各个结算清单字典字段进行查看、修改、删除操作；1.4.6.3 归档清单将所有经过数据质控并归档的结算清单进行集成，生成结算归档清单，工作 人员可对归档清单进行查阅。1.4.6.4 结算清单上传将本系统中归档的结算清单信息通过对接的接口，一键辅助完成结算清单上 传功能。系统管理1.

37、4.7.1 医保字典管理1、标准映射1） ICD10编码映射管理应提供ICD10编码映射管理功能，含国临版本与医保版本的映射，形成映射 列表，列表展示内容应包含ICD码类目、ICD码、ICD名称、版本号，需支持对 映射关系的修改配置操作。2） ICD9编码映射管理应提供ICD9编码映射管理功能，含国临版本与医保版本的映射，形成映射 列表，列表展示内容应包含操作码、操作名称，版本号，需支持对映射关系的修 改配置操作。3） 国家基础字典对与本系统相关的国家基础字典信息进行统一维护，包括药品目录维护（国 家）、诊疗目录维护（国家）、疾病目录维护（医保2.0）、手术操作目录维护 （医保2. 0） o4

38、） 院内基础字典对与本系统相关的院内基础字典信息进行统一维护，包括药品目录查询 （HIS）、诊疗目录查询（HIS）、疾病目录查询（HIS国临2. 0）、手术操作 目录维护（HIS国临3.0） o1. 4. 7. 2基础数据管理支持基础数据的导入与管理功能，包括本地结算申报表、异地结算申报表、 导入日志。1.3.3.3 系统管理对整个系统进行统一管理，包括用户管理、角色管理、权限管理、菜单管理。1.3.3.4 日志管理对整个系统日志进行统一管理，包括登录日志、操作日志和异常日志。医保运营情 况分析包含医保结算人次、医保人次人头占比、医疗总费 用、统筹支付率、自费率医保运营指标分析费用情况分 析包

39、含药占比、耗材占比、检查检验占比、手术费用 占比、麻醉费用占比费用情况分析报表配置管理1、支持查看全院、科室、诊疗组、病种不同维度2、支持数据下钻查看患者明细3、支持数据导出、打印4、数据权限隔离，根据院领导、医保科、科主任、 诊疗组医生等用户角色展示数据可见范围5、支持按照时间、科室、人员类型等不同维度进行筛选查询3病案 首页 质控 功能规则管理质控字段字典管理病案首页质控规则库自定义规则引擎事中实时质 控病案系统首页实时审核实时审核结果事后数据质控首页数据质控详情历史质控结果4结算 清单 管理质控管理1、支持导入或接入HIS的结算清单数据2、根据结算清单填与规范，对结算清单数据进行质控3、

40、可查看结算清单列表，及清单内明细数据，对 清单的分组结果与结算标准等数据进行展示4、支持修正、编辑清单数据，完善清单内容，通 过模拟分组结果，修正提高入组参数正确性结算清单质 控首页1、提供清单整体质控情况概览，为病案科、医保 科提供关于清单审核的流程处理，针对质控、审核 情况做统一跟进质控规则管1、系统提供规则设计器，支持新增或修改结算清理单质控规则2、对结算清单相关数据字段进行统一管理3、对结算清单字典匹配进行统一管理归档清单1、上报后的清单做归档处理，生成标准的结算清单数据集5智能审核药品审核知识库1、限定适应症用药、限定性别用药、限定门诊用 药、限定住院用药、限定待遇类型支付、限定医院

41、 等级用药、限定年龄用药、不予支付饮片限制、单 味不予支付饮片限制、全为单味不予支付饮片限 制、限单独用药、2、限定二线用药、限定诊疗用药疾病审核知 识库1、限定生育支付疾病、限定医保支付疾病、诊断 不合理（性别）、诊断不合理（年龄）、2、限定疾病用药范围医保审核知 识库3、重复入院、低标住院诊疗审核知 识库4、重复收费、限年龄使用、限性别使用、限待遇 类型支付、限定门诊使用、限定住院使用、限单独 使用、超限定频次（住院天数）、超限定频次（按 日收费）、超限定频次（按小时收费）、5、分解收费、超数量上限、医保不予支付诊疗项 目限制、飞检专题审 核知识库1、超标准收费2、重复收费规则设计器1、使

42、用人员可通过简单操作，修改或添加规则， 可对规则可修改详细配置，不限于限制条件，使用 场景、提示内容等。2、使用人员可自定义配置每条规则级别，根据提 示，预警，禁止等级别，对临床违规进行限制。3、使用人员可自定义配置规则启用、停用状态4、规则配置后，规则实时生效。实时智能审 核监控1、系统对接医生、护士工作站，对违规情况实时 提示、预警及拦截，提示违规说明、修改建议、规 则依据等内容2、支持门诊医生工作站处方实时审核3、支持入院场景疑似入重复入院审核4、支持住院医生工作站医嘱实时审核5、支持护士工作站，在患者预出院前进行整体审 核6、支持每天审核在院患者的违规情况7、系统针对违规弹窗拦截时，支

43、持违规人员填写 违规反馈原因。8、提供医保科监控功能，对临床违规情况进行统 一监控，查看违规记录及对应医嘱或处方明细事后违规审 核1、系统每天自动审核前一天的费用违规数据2、支持在院患者的T+1天的全费用审查，提供管 理部门以及临床监管。3、管理人员可查看门诊、出院患者违规数据列表， 并可查看费用明细4、支持使用人员按批次导入数据，在系统内进行 统一审核查看违规情况全院违规监 控首页1、审核、提醒、拦截总量、拦截率（按违规类型分）2、违规类型、违规项目排名3、按照时间范围、科室条件进行筛选查看申诉原因管理1、支持申诉原因分类，供填写人员快速筛选2、汇总临床填写的违规原因，并支持查看明细及 导出

44、，用于事后核查6医保 责任 医师 管控疑似违规管理支持按照模板格式进行数据导入问题指派（自动+手动）问题反馈问题审核问题归档与导出违规项目分析违规医生分析最终违规管理支持按照模板格式进行数据导入数据查询违规项目分析违规医生分析7系统管理医保字典及 映射管理1、系统提供映射功能，包括诊断编码映射、操作 编码映射、药品目录映射、非药品目录映射2、支持字典查询与管理，包括诊断目录（医保2.0）.操作目录（医保2.0）、药品目录、非药 品目录基础数据3、支持基础数据的导入与管理功能，包括本地结 算申报表、异地结算申报表、导入日志系统管理4、用户管理、角色管理、权限管理、菜单管理、 消息通告、参数管理、

45、机构管理系统口志5、登录日志、操作日志、异常日志8服务终端配套系统运 行的服务终 端按照本次采购的系统所需的服务终端配置要求,配 置能够支撑系统运行的服务终端硬件及操作系统， 包括但不限于系统业务服务终端、系统应用服务终 端、数据库服务终端、规则服务终端等，所提供的 服务终端参数均能满足本系统未来五年的使用要 求。1.3技术要求1.3.1 标准规范本项目需遵循以下标准规范：GB/T 8567计算机软件文档编制规范；GB/T 9385计算机软件需求规格说明规范；GB/T 9386计算机软件测试文档编制规范；GB/T 15532计算机软件测试规范；GB/T 28035软件系统验收规范；SJ 208

46、22信息技术软件维护。1.3.2 总体技术要求1、服务终端采用Unix、Linux、Windows等主流操作系统。2、应用展现可以采用主流的浏览器，包括但不限于IE、Chrome Safari 等；3、系统采用B/S架构，纯Web操作环境，输入URL地址，即可访问。4、开发语言：JAVA、C#、Python等主流开发语言；5、数据库：Oracle SQL Server、MySQL、Postgresql 等数据库；1.3.3 数据处理要求1、数据源管理1）支持对目前市面上各类数据库的数据源进行采集，包括Mysql、 Postgresql Clickhouse、Oracle、Sqlserver DB2、Starrocks 接口等；2）支持对数据源的创建，包括数据源类型、数据源名称、描述、IP主机名、 端口、用户名、数据库等；3）支持对整个系统所有的数据源进行统一展示与管理，包括新增、删除、 修改的设置，管理员可点击查看数据源的详细信息；2、数据采集与集成1）支持批量