医保科全套管理核心制度.doc

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1、医保病人住院管理制度各相关科室：医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难”宗旨，深入理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其友好发展，管理愈加科学化、制度化。同时伴随全民参保时代和医保新年度立即到来，在为医院带来新情况、新机遇时，怎样保障参保者利益最大化，最大程度地发明社会效益，是现在摆在我们医院工作中重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，怎样管理成为目前医院管理中不能忽略问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多市场份额，才能让参保人员“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有医保管理综合考评制度，并以特色去

2、吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意往返馈参保人，必将使二者能够得以统一。现将相关暂行措施下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度要求给医院带来不良影响和经济损失人和事，根据授权照章办事，给予严厉处理。（注：本措施随上级政策变更而变更）一、建立组织机构是做好医保管理工作确保1.1建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，亲密协调。（提议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（提议副

3、主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作碰到问题直接和院医保办沟通联络。医保工作中碰到问题直接和医保办沟通联络，做到责任到位，渠道通畅，使医院医保工作得以协调运转。二、建章立制完善管理方法，强化院内监督管理是实施好医保政策关键2.1建立医院医保管理要求：为确保政策落实，方便临床一线操作，医院组织相关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等和医保相关岗位分别制度要求，使医院医保工作有章可循，有据可依。2.2不停完善医院信息平台，加强医保动态监控。经过不停完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，诊疗，检验及费用控制情况，天天查阅全院医保人在院费用明细，不合理

4、费用立即下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。2.3制订院内教授质控制度，加强医保出院病人终未质控。制订医保病人病历质控标准，每个月一次组织院内教授经过病历抽查，严格医保出院病人合理用药，关键监控费用较大，天数过长医保患者，对发觉问题，按实际情况分别按不一样等级医疗缺点处理，实施严格扣罚，并在每个月医疗质量点评会上公布检验结果。2.4开展合理用药，将每个月合理用药情况结果在每个月医疗质量点评会上由院长向全院科主任和护士长公布。2.5各科室目标责任挂钩，将各科室医保管理和费用控制情况直接和各科目标责任挂钩。2.6医保服务关口前移：制订医保工作各科操作步骤，培训前台工作人员，将医保各科审批、咨询费

5、用追溯服务即时办理，大大方便医保患者就医，节省时间。三在确保医疗质量前提情况下，合理控制医疗费用是医保管理目标3.1自觉规范医疗行为：学习政策，掌握用药范围，诊疗项目，自觉规范服务行为，不开大处方，不乱检验，不多收费，不反复收费。3.2实施临床路径；实施有效临床路径，将为医保患者提供最好诊疗方案。3.3收费合理公开：实施一日清单，总费用清单等。3.4实施每个月全院及各科室医保费用通报制度，医保专管员对其所在科室每个月医保患者中超指标患者进行合理性及入院指征进行自查，并反馈医保办。四组织机构及管理制度见附件：提议：1.成立医保领导小组2.印制医疗保险病人住院须知3.签署医疗保险管理责任书医保领导

6、小组医疗保险病人住院须知尊敬患者：你好！欢迎你来我院住院就诊，为了维护您正当权益，保障你消费利益，明确医疗保险管理制度，熟悉就医程序，特请您配合做好以下工作：1.您抵达住院科室后，请主动出示您医保卡，待经主管医生查对后，由科室把“卡”交到医保办进行审核登记。2.就诊住院时做到人、证、卡相符，严禁冒名顶替，不得挂床，不得要求医师开和疾病无关药品及检验诊疗单，不然费用不予报销。3.凡下列情形不属于医疗保险统筹基金报销范围，斗殴、自杀、吸毒、酗酒、职业病诊疗和康复，超出要求药品目录，医疗设施范围和支付标准。4.因病情需要使用基础医疗保险不予支付费用和部分支付费用药品，诊疗项目、服务、设施，必需取得您

7、或家眷签字同意后方可实施，（急诊、抢救等尤其情况除外）过后补办。不列入医疗保险支付范围检验、诊疗、手术项目和医用材料费用处理。5.住院期间病房应立即向您提供“一日清单”，使您明明白白消费。若对清单有疑问向所住科室医保专管员咨询办理，对个人自付费用有疑问可向医保办查询。6.住院期间不许可挂床（即患者办理入院后不住在医院）要求二十四小时在院，有特殊情况必需向科室书面请假，医保办立案，如医保办三次查房不在，此次住院视为自费，不予报销。7.您出院带药（以第一诊疗疾病所需药品为主，通常疾病不超出3天，慢性疾病不超出7天，药品金额不超出150元，特殊用药不超14天剂量），不得带和此次住院所患疾病无关药品，

8、出院不许可带静脉用药。8.出院时应立即和医院结清个人应付医疗费用，医院为您提供医疗费用结算明细清单，住院收费发票，确保您知情权。9.入院步骤及相关资料：医保患者到入院处办理入院手续交住院费到科室住院科室在3天内将医疗保险卡交到医保科审核办理网络登记手续10.出院步骤和相关资料：医保患者科室完善出院相关事项（退药、出院带药）查对帐目由办公室护士审核资料是否齐全（出院证、结帐单、预交住院发票交医保科审核费用、住院病历病历入病案室登记出院当日到护士站领取医保手册方可出院凭医保审核结算单十个工作以后到结帐窗口结清医疗费用）凭结帐发票原件到医保科领取医疗保险卡。11.职员医保患者每十二个月7月1日到第二

9、年6月30日为医保年度，若累计费用超出4.3万，请自觉到市医保中心二楼人寿保险企业领取大额申请，如未领取，后果自负。12.本须知一式两份，签字后一份科室备用，一份病人保留。未尽事宜，请向您主管医生、护士咨询，也可直接向科室医保专管员及医院医保科垂询！祝您早日康复，谢谢合作！医保科电话：3922906科室医保专管员签字：患者签字：年月日医疗保险管理工作责任书为认真落实落实上级文件精神，强化医保管理工作，规范医疗行为，愈加好地为参保病人服务，最大程度满足参保人员基础医疗要求，确保医保管理各项工作任务完成，结合我院医保工作实际，制订本责任书。一、责任目标：按住保病人管理要求二、检验落实：对照医保病人

10、住院管理措施内容，院医保科将采取日常检验和定时、不定时检验相结合措施进行，定时每七天查一次。检验结果作为年底考评依据之一，对违反上级和医院医保要求科室责任人及指导医师，要给予对应行政和经济处罚，对严格实施基础医疗保险政策要求，服务质量尤其优良科室，医院给予表彰。（提议：扣款应该打预防针，下毛毛雨，警钟常鸣，遵照逐步升级，别算总帐之标准）本责任书自.7.1至.6.30日至焦作市第三人民医院科室院领导签字：责任人签字： 医保病人住院登记制度1.首诊医生开具入院证时，应具体问询病人，入院证上年纪、单位等信息，标准上应和医保手册一致。2.入院收费依据“入院证”和病人身份信息办理入院手续。（注：入院登记

11、处应分清病人种类）3.病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证查对。4.参保人员住院忘带或医保卡正在办理中未能即时办理住院登记，由各科室医保专管员通知其须于入院3天内或须立即到医保主管部门开具证实，持证实于入院3天内到院医保办补办登记，不然此次住院费用将按医保政策实施。医保病人住院申报制度1.病员按医保程序办理入院登记后，各科医保专管员应协同其持相关证件到医保办办理入网登记，并向医保经办机构申报（节假日顺延）2.对因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传输疾病和交通事故、医疗事故引发不属医保报销伤病，主管医生接诊后应仔细问询和检验，在病历中如实统计致病原因，按要求程序上报。（节假日

12、顺延）医保通知、签字制度医务人员应熟悉了解医保政策，尊重病人知情权，尽到通知义务，不然病人或医保拒付医疗费用由当事人和所在科室负担（注：医保专管员负责发放院内医保病人须知，并推行签字手续，其应附在病人病历）1.主管医生在制订诊疗方案时，使用部分支付诊疗项目。乙类药品，自费项目，超医保最高限价材料等必需通知病人或家眷，取得同意，自费项目须签字认可。2.住院期间要求病人按“院内医保病人须知”要求，并签字留备份。3.医保报销百分比，年度封顶线等。医保病人转诊转院制度参保病员在我院就诊因技术水平，设备等条件限制，须转上级医院就诊，须由科室医生提出申请，科主任同意，赶写医保病人专用转院申请表，并附相关检

13、验汇报（复印件）由主管院长签字医保科登记盖章后方可到医保经办机构办理转院手续。医保特殊诊疗和特殊用药要求因病情需要病人须使用特殊检验，特殊诊疗，特殊用药和特殊材料等，（如特殊药品：血液单剂量超200元以上；特殊检验：；特殊诊疗：单价单次使用1000元以上医用材料，报销时需附该材料购进发票复印件），主管医生应按要求填写申请表，由科主任审核，签字后报医保办审批、登记立案后（急诊、抢救例外，48小时补办）未立即推行手续发生相关费用，医保不予支付。医保用药管理要求1.临床用药应和此次住院关键诊疗和病历记载一致，不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切，价格昂贵辅助药，要

14、严格掌握用药指征和梯度，根据医保政策和抗病毒使用标准，尽可能使用价廉质优疗效肯定甲类药，不得引导病人使用高级进口药和新药、特药、广告药，对省市基础医疗保险药品目录中要求限制使用范围药品，应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时通知病人或家眷取得同意并签字。2.出院带药：通常疾病不超3天，慢性病不超7天，药品金额不超150元，不能超范围使用，超剂量超金额出院，不许可带静脉用药。3.住院期间不许可开大处方，人情方，对于病员未用完药品应立即给予退减，（退减药需注明理由，经医务部签字同意）4.标准上非急诊抢救药品应由主管医生开具。5.门诊慢性特殊疾病人由专科医生按要求限量用药，

15、开具医保专用处方，并统计在门诊病历上。6.确保药品质量，实施国家公告药品零售价。7.药剂科要严把药品质量关，严格实施医疗保险用药管理要求，确保基础保险临床用药需要。8.按基础医疗保险用药目录要求备库率达85%，目录药品使用率达90%，参保人费用支出占医疗总费55%以内，个人自费药品负担率不得超出总费用5%，（在参保病人中应杜绝为降低药品百分比而进行不合理检验诊疗）9. 珍贵药品审批，零售价超100无（针剂为每支，片剂为单盒）由医生填写珍贵药品审批表，经科主任、医保办同意后使用，对零售价超500元（针剂为每支，片剂为每盒），实施事前立案，限量审批，临床由医生填写珍贵药品审批表，经主任、医保办同意

16、报市医保中心限量审批，方可使用，抢救或节假日可先使用后审批。医保病人住院费用控制管理一、严格按协议要求开药一次不得超4天量，出院带药不得超半个月具体指标：1.平均住院天数45天；2.月均统筹费230元；3.统筹基金支付百分比65%；4.药品百分比55%；5.人头人次比1：1.3；6.人均住院统筹费用8100元。院医保科每个月10日前报主管院长，并通报各科室每三个月将各临床科室各项指标算一次，并和科室效益工资挂钩，超指标费用占总额10%以内由科室医院各负担50%，超出10%以外费用由科室自负。二、建立大额医疗预警制度：医保办发觉患者住院费用达成预警值时，立即开启预警机制，由医保办以书面形式分别向

17、患者所在科室责任人发出，初审患者病历，用药情况，诊疗方案等，如为合理诊疗继续，如发觉有不合理原因医保办就指派医院医疗质量小组教授再次审核患者病历，用药情况和诊疗方案等，如存在问题，就立即纠正，确保对患者合理检验，以达成控制费用。医保病人收据丢失补办暂行措施1.医保病人就诊后收据丢失，病人需到其单位出具介绍信，证实病人收据已丢失。2.病人持单位介绍信到财务处补办丢失医疗费用票据，查对证实并一式两份，一份交病人，一份财务处留存。3.病人持财务处出具丢失医疗费用票据查对证实到医保办盖章。4.财务处留存那份丢失医疗费用票据，查对证实由财务处工作人员每个月统一到医保办办理盖章手续。住院病历审核要求住院病

18、历是诊疗过程中直接统计，是医生诊疗和诊疗疾病依据，是医疗质量全过程反应，一份好病历不仅表现出医院诊疗技术水平，也反应出医院经营管理水平。医保部门每个月全部要抽取各临床科室部分病历由医务处协同进行评审，作为医保结算费用考评关键依据，所以医院要加强住院病历管理工作。应要求医务人员客观真实、正确立即、完整地书写住院病历，对于计算机打印病历，应实时打印，病历中医护人员署名地应有亲笔签字，而且应该用“蓝色墨水”，碳素墨水署名，不得隐匿，伪造或销毁，确保其完整性、逻辑性、合理性、规范性和费用清单一致性，查找存在问题，发觉存在问题苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范医务人员医疗服务行为，提升

19、服务水平，促进医保患三方友好发展。费用结算管理1.严格按市区城镇职员基础医疗保险费用结算试行措施相关要求，按时上报查对无误，内容项目齐全，数据正确，保留完整。2.参保病人就医和出院结帐过程中，如出现异常数据，应立即和医保中心结算科或信息科联络，查明原因，确保结算数据正确性。3.住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院，算一个人次。4.立即为符合临床出院标准参保人办理出院手续，出院操作要确定全部项目全部录入完成，并查对无误后才能办理出院手续，以确保上传数据完整正确。5.外地医保病人出院时由参保人结清医疗费用，医院医保办提供医疗费用清单，入院统计和出院统计和住院发票。6.医院结算

20、窗口须在病人出院十个工作日内结清费用，不得无故延误。医保网络系统管理我院是焦作市唯一一所传染病医院，担负着全市传染病防治及突发公共卫生事件之责任，近几年成功建立了规模适中内部局域网，并利用较优异医院信息管理系统，实现了医院医疗活动信息化管理。市医保中心计算机网络和我院局域网对接，实施医疗保险收费管理系统和医院信息无缝连接，实现了医院医保计算机网络化管理，杜绝了医保数据传送犯错，极大地方便了社会参保职员就医，就医院赢得了医疗市场竞争中优势。预防了张冠李戴，根据医保中心要求做了大量编码对照表，并随时和医保中心保持联络，随时进行数据修改及维护，完成西药、中成药和中草药对照，诊疗项目和床位费对照，医保患者住院费用查询，医保患者住院一日清单等。