剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析.docx
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1、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析 摘要 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断和治疗。 方法 回顾性分析2022年3月2022年10月辽宁省盘锦市其次人民医院和盘锦市中心医院收治的18例CSP患者，其中16例CSP患者予甲氨蝶呤50 mg/m2一次肌内注射联合口服米非司酮50 mg，2次/d，连用3 d，对血人体绒膜促性腺激素值下降满足者行超声指导下清宫术，2例患者因外院人流过程中阴道大量出血转入我院，无法行药物保守治疗，刚好行双侧子宫动脉栓塞。 结果 药物治疗加清宫9例，药物治疗加清宫术并赐予宫腔Foley导管压迫治疗4例，双侧子宫动脉栓塞介入治疗2例，手术治疗3例。18例中治疗胜利15例，失
2、败3例。 结论 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，治疗关键是早期诊断，早期处理，一经明确诊断应马上终止妊娠。术前药物预处理，术中联合B超监测行清宫术是目前治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的有效措施，能够保留患者生育功能，是一种可供选择的有效治疗方法。 关键词 剖宫产术后瘢痕妊娠；诊断；治疗；预后 中图分类号 R739.8 文献标识码 A 文章编号 1673-731009-0065-04 剖宫产后瘢痕妊娠是指孕卵着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是异位妊娠的一种特别类型，其发病率为1/18001/22161-2，为剖宫产手术的远期并发症之一，瘢痕妊娠处易发生裂开，可危及母婴生命平安3。因受精卵着床部位的特别性
3、，常在清宫术中、术后引起难以限制的大出血4，甚至危及患者生命。其发病率的上升与剖宫产率的增高有亲密相关。既往有子宫下段剖宫产史，CSP发生率远超过宫颈妊娠5。该病极易误诊，如诊治不刚好或处理不当，往往在妊娠早期即可发生致命性的大出血，部分患者甚至须要切除子宫而丢失生育功能。因此，早期诊断是治疗CSP胜利的关键。现对辽宁省盘锦市其次人民医院和盘锦市中心医院收治的18例CSP患者的早期诊断及治疗进行探讨。结果报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择我院2022年3月2022年10月收治的18例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。患者年龄2540岁，平均岁；18例患者均为子宫下段横切口剖宫
4、产术，有1次剖宫产史8例，有2次剖宫产史10例；既往妊娠次数为14次，平均3次，剖宫产距发病间隔时间为10个月15年，平均4年。18例患者均无高血压、糖尿病、血液及呼吸系统疾病、心、脑、肝肾等其他系统严峻疾病，患者均无应用甲氨蝶呤及米非司酮药物禁忌证。 1.2 临床表现 18例患者中13例有停经史及不规则少量流血史，经入院后检查患者血、尿人体绒膜促性腺激素均呈阳性；阴道超声检查发觉妊娠囊生长位置在子宫下段前壁瘢痕处，与膀胱间的肌壁厚低于5 mm，肌壁有连续性中断，且子宫下段的肌层出现缺损。患者的停经时间为36120 d，平均d；3例患者停经后无阴道流血，化验血尿HCG阳性后欲于门诊行流产术，经
5、多普勒阴道超声诊断后收入院；2例为外院行人工流产术中阴道大流血而转入我院。其中14例患者有早孕反应，2例感稍微下腹坠痛。 1.3 协助检查 患者入院时血-HCG为125.0348 311.51 mU/mL，平均mU/mL；且隔日化验血HCG值上升缓慢，无宫内妊娠血HCG值接近翻倍增长趋势。13例经超声确诊，孕囊位于前壁下段肌层内，与膀胱间的肌壁厚低于5 mm，肌壁有连续性中断，考虑CSP。另外5例误诊为先兆流产、不全流产查阴道超声示：宫腔内未见妊娠囊，前壁非均质包块与肌壁关系亲密，内见丰富血流信号。 1.4治疗方法 18例患者中，16例MTX 50 mg/m2一次肌内注射联合口服米非司酮50
6、mg，2次/d，连用3 d为1个疗程，视察患者的阴道流血状况及监测患者血HCG值。对血HCG值下降满足者行超声指导下清宫术。2例患者因外院人流过程中阴道大量出血转入我院，无法行药物保守治疗，刚好行双侧子宫动脉栓塞术，术后48 h清宫。 2 结果 18例患者中，11例采纳MTX 50 mg/m2联合米非司酮50 mg治疗1个疗程后，患者血HCG下降满足并行清宫术，胜利9例，2例患者清宫过程中阴道出血较多，为300400 mL，马上赐予Foley式导尿管进行宫腔压迫止血，以压迫子宫下段瘢痕处为主，同时超声监测20 min，宫腔内无再出血，术后2448 h撤掉导尿管后，阴道仅少量粉红色液体。上述11
7、例患者均常规应用催产素及抗生素对症治疗3 d，均未出现身体的不良反应，患者血HCG值均在2周左右复原正常范围内。5例患者采纳MTX 50 mg/m2联合米非司酮50 mg治疗2个疗程后，血-HCG下降不明显或反而上升，行超声引导下清宫术。其中2例清宫术中阴道出血较多，超声提示无残留，同样术中行宫腔Foley导管压迫治疗胜利；另外3例阴道出血较多，且超声提示切口部位仍有包块存在，子宫前壁薄23 mm，2例行子宫切口妊娠病灶清除术+子宫修补术；1例患者术中大量出血，最终行子宫切除术。另外2例外院转入患者，行双侧子宫动脉栓塞术，术后48 h清宫。复查超声提示无残留，阴道血不多。 3 探讨 3.1 C
8、SP的病因 虽然目前新式剖宫产技术比较成熟，且与自然分娩相比具有生产速度快及能减轻妇女分娩时的苦痛等优势，也可使妇女体形易于复原，但其并发症及危害远远比自然分娩大，剖宫产较自然分娩发生异位妊娠的概率明显提高，CSP也是剖宫产的一种远期并发症。CPS的发病机制目前尚不清晰。一些学者认为：剖宫产术、人工流产术、手取胎盘或其他宫腔操作均可造成子宫内膜缺损，尤其剖宫产术后子宫切口愈合时可形成切口瘢痕处的微小裂孔，受精卵运行过程中通过微小裂孔进入该处并着床，侵入肌层，甚至穿透肌层，即形成CSP。另有学者认为：可能与孕卵运行的速度或发育状况有关，受精卵刚进入宫腔时尚无种植实力，因剖宫产术后瘢痕部位局部解剖
9、的变更，剖宫产术后峡部瘢痕复原晚于子宫前壁，影响孕卵着床等6。但无论是以上认为的哪种机制，CSP的形成都与剖宫产手术有着亲密的关系，尤其是手术操作方法、对子宫内膜和宫壁等的损伤状况等，是影响CSP发生率的主要因素。有关学者7的探讨报道显示，具有剖宫产史的患者异位妊娠发生率达6.1%，而CSP的发病率可达0.15%。 3.2 CSP的症状及诊断 本病的主要症状具备以下特点：患者均有剖宫产史，均有停经后不规则阴道出血史，无明显腹痛8，患者血、尿HCG均呈阳性，结合临床病史及症状易误诊为先兆流产或异位妊娠。CSP是孕卵通过微小裂孔植入子宫肌层生长，甚至穿透子宫肌层，易出现子宫穿孔、裂开出血，甚至引起
10、致命性大出血。因此，早诊断、早处理是CSP的治疗关键。近几年随着剖宫产率受人为因素及社会因素的影响渐渐提高，剖宫产的弊端及远期并发症渐渐在临床中暴露出来。剖宫产切口瘢痕妊娠亦被越来越多的广阔妇产科医生所重视。前几年，因为在临床上很不常见，而且CSP临床上缺乏特异性表现，相关医务人员对于CSP的了解及相识较差，临床处理不当，易将其误诊为早孕，宫内、外妊娠等。误诊后，若未刚好治疗则可能延误最佳治疗时机；若根据误诊的疾病予以治疗，则易在治疗的过程中造成吸宫不全、子宫穿孔、大出血及失血性休克等严峻并发症，甚至不得不进行子宫切除手术，影响患者的再生育实力。所以做到早期诊断早期治疗特别关键。近几年，随着人
11、们意识的提高，医生接触此类患者的增多及协助检查如血HCG及超声等的应用与发展，使得CSP的诊断并不困难。目前超声诊断在剖宫产切口瘢痕妊娠中起到了特别重要的作用。有文献报道显示9，超声能够检测出子宫内膜腔内比较清楚的图像，还能够显示出妊娠囊同剖宫产术后瘢痕的关系。彩超检查是诊断子宫瘢痕妊娠最为直观、精确、简便的手段10。CSP的超声影像为妊娠囊位于子宫前壁峡部瘢痕处，妊娠囊与膀胱之间肌壁层菲薄，子宫肌层存在缺损、连续性缺失、局部血流信号丰富等状况。假如超声检查难以做出诊断，亦可借助于血HCG值。宫内正常妊娠：血HCG值48 h上升超过60%；CSP：由于瘢痕局部血运较差，48 h的血HCG值上升
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