城乡居民医疗保险欺诈行为与应对措施.docx

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1、城乡居民医疗保险欺诈行为与应对措施 【摘 要】近年来，通过分析相关审计单位的数据以及媒体曝光的数据，我们不难发觉我国当前城乡居民医疗保险欺诈的行为比较多见，并且有连年走高的趋势，这种现象的出现严峻扰乱了社会秩序，造成了社会医保基金的流失，损害了其他参保人的既有利益，破坏了城乡居民医疗保险的公正性。基于这一背景，须要相关部门和人员对城乡居民医疗保险的欺诈行为进行详细深化的探讨分析，分析当前城乡居民医疗保险欺诈行为多现的缘由，归纳出欺诈行为的特点，并且制定出一些切实可行的举措来应对目前的这种格局。 【关键词】城乡居民医疗保险;欺诈行为;应对措施 【中图分类号】R1101【文献标识码】A【文章编号】

2、1014-748407-02101-01 我国城乡居民医疗保险欺诈案近年来出现频率越来越高，对社会医疗保险事业造成了很大的影响，这种行为不仅仅触犯了他人的合法利益，造成了社会资源的流失，更是违反道德触犯法律的行为。本文将主要针对城乡居民医疗保险欺诈行为，结合多个实例对当前社会存在的医疗保险欺诈行为进行深化分析，总结归纳出欺诈行为的详细特点。组织相关部门和专业人士进行分析，从法律制度、社会体系等角度找寻漏洞，制定一系列切实可行的措施，充分地发挥社会舆论的导向性功能，进一步完善医疗保险相关的立法工作，推动我国医疗体制的改革，健全我国的城乡居民医疗保险制度，让一百零一姓们的既得利益得到保障。 1 城

3、乡居民医疗保险欺诈行为的典例 城乡居民医疗保险欺诈行为往往会出现在许多方面，不仅仅是一些受保人通过一些不正值手段进行骗保，还有许多的欺诈行为是发生在许多医疗单位之中的，这些医疗单位往往会运用职位的便利，捏造一些虚假的证明来骗取城乡居民的医疗保险金，下面首先分析几例典型的医疗单位运用诈骗的手段骗保。 1.1 单位医保运用诈骗手段骗保 第一例是某市某某医院于2022年至2022年通过虚构检验检查资料、虚记费用、挂床住院等方式骗取医保基金。医保部门依据相关法律法规追回该医院骗取医保基金18.01万元，并处以3倍罚款54.03万元，同时解除该院医保服务协议;其次例是西北某某医院于2022年至2022年

4、通过门诊大病虚记费用、串换药品、虚构检验检查资料、分解住院等方式骗取医保基金。当地医保局依据相关法律法规，追回该院骗取医保基金25.46万元，并处以3-5倍罚款114.58万元，同时解除该医院医保服务协议。最终一例是宁夏某某医院于2022年至2022年通过虚假住院、诱导参保人住院、门诊大病虚记费用、挂床住院等方式骗取医保基金。医保部门依据相关法律法规，追回该院骗取医保基金40.21万元，并处以3-5倍罚款152.78万元，同时解除医保服务协议。上面举出的三个例子都是典型的医疗单位运用诈骗手段骗取城乡居民医疗保险的金额，不难发觉，这些医院运用的骗保手段比较多样，但是都抓住了目前相关医疗保险体制中

5、的缺陷，钻了当前医疗保险体制的漏洞。通过详细分析，第一例是通过捏造一些证明，虚报给相关单位，牟取私利，而其次例则是串通多方单位进行造假，已达到骗取保险的目的，和第一例本质上是相像的，通过作假蒙骗当地的医保局进行行骗。第三例则是通过诱骗诱导参保人住院以及虚记费用骗取医保基金。追根究竟都是单位医院通过不正值手段勾结多个单位进行骗保的行为1。 1.2 参保人通过不正值手段骗保 除了单位医院通过一些不正值的手段进行骗取城乡居民医疗保险金外，还有许多时候是参保人通过一些欺诈的手段，进行保险金的欺诈，例如参保人杨某系某市某乡镇居民，经查，杨某于2022年4月15日与挚友在某KTV烧烤店因酒后打架，造成杨某

6、右侧锁骨骨折。次日，在某医院心脑血管病医院以骑电动车时不慎摔伤为由住院治疗，骗取医疗保险待遇，致使医保基金违规支出0.96万元。某市医保部门依据相关法律法规，于2022年5月15日移交司法部门。8月16日某人民检察院以涉嫌诈骗罪对参保人员杨某批准逮捕。这就是典型的欺诈行为，参保人的受伤入院状况事实上不满意城乡居民医疗保险受保条件，但是虚构了受伤入院的缘由，骗取了相关的保险金额，近年来，这种不道德的行为是屡见不鲜的。 2 城乡居民医疗保险欺诈行为的应对措施 2.1 健全医疗保险的立法，完善存在的漏洞 通过对几个案例进行绽开分析和总结归纳，我们可以发觉，无论是单位医院进行骗保还是参保人个人的骗保行

7、为都是钻了当前医保相关制度的漏洞。所以对于这些骗保行为，最为有效地措施就是加速健全当前的医疗保险体系，出台及完善有关医疗体系的法律法规。要加强社会医疗保障的相关单位与民法、刑法等相关法律条文的连接，让怀有不正值想法的单位或者个人感受到法律的压力，让他们彻底打消利用法律漏洞进行骗保的念头。以及对违反相关法律法规的个人和单位的惩处力度要进一步加大，这样才能从多个角度有效地削减各种形式的城乡居民医疗保险欺诈的行为2。 2.2 发挥舆论导向在社会中的作用，加强相关的宣扬工作 信息化的社会，社会舆论是一把利剑，相关单位须要用好这把利剑，社会舆论的方向是最能体人民群众的想法的，舆论力气可以在潜移默化间传达

8、着正确的思维想法，能够将正确的价值观传递给大家。所以加强城乡居民医疗保险相关工作的宣扬力度也是必不行少的，须要相关部门利用媒体平台向社会宣扬社会医疗保障制度的意义，制作相关的宣扬视频，引导大家建立正确的医疗保险的意识，让大家争做遵守法律的公民，共同创建出好的社会环境，严厉打击欺诈医疗保险的行为3-4。 3 结语 目前，我国的城乡医疗保险制度还处于转型阶段，有许多地方还是不成熟的，许多单位和个人都会趁虚而入，利用一些不法的手段，进行医疗保险的欺诈。这就须要相关单位意识到存在的问题后，不断地实行切实有效的手段进行整改，创建出一个好的社会医疗保障体系。 参考文献 1王军.医疗费用医保结算诈骗缘由分析与预防J.中国卫生法制，2022，27：90-92. 2.医疗保险诈骗的特点及缘由分析J.中国防伪报道，2022：55-56. 3寇颖，吴选玮，万志红.青羊区：重拳打击欺诈骗取医保基金行为J.四川劳动保障，2022，：53. 4.國家医保局：重拳打击欺诈骗保行为J.检察风云，2022，：6. 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页