焦作师范高等专科学校家庭经济困难学生认定申请表.docx

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1、焦作师范高等专科学校家庭经济困难学生认定申请表学院：年级：班级：学号：基本情况姓名性别出生年月籍贯身份证 号码家庭 人口手机号码家庭 通讯 信息详细通讯地址（具体到门牌号）邮政编码家长手机号码家庭成员情况姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况殊体型 特群类原建档立卡贫困家庭学生：口是口否；最低生活保障家庭学生：口是口否； 特困救助供养学生：口是口否；孤儿：口是口否；事实无人抚养儿童：口是口否； 烈士子女：口是口否；残疾学生：口是口否；残疾人子女：口是口否。其他：O响庭济况关息 影家经状有信家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：O家庭遭受突发意外事件：O家庭成员因残疾、

2、年迈而劳动能力弱情况：0家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O其他情况：O人监人诺 本或护承本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。承诺内容（手写）：学生本人 （或监护人） 签字民主评议小组推荐档次A.家庭经济一般困难 口评议小组年级（专业或班级）评议小组成员： （班委和非班委都要有）评议小组组长签字：B.家庭经济比较困难口C.家庭经济特别困难口D.家庭经济不困难口年月经年级（专业或班级）认定评议小组推荐、学院认定工作组认真审核后， 同意年级（专业或班级）评议小组意见。 不同意年级（专业或班级）评议小组意见。调整为：学院认定工作组组长签字（或者签章）:（加盖部门公章）年一月日经学生所在学院认定工作组提请，本机构认真核实：同意学院认定工作组意见。不同意学院认定工作组意见。调整为：负责人签字（或者签章）：（加盖部门公章）年月日本表正反面打印，用于家庭经济困难学生认定，也可复印。注：1、2、学院、年级、班级、学号可根据实际情况选择性填写。3、承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。” 4、相关证明材料原件或复印件附于本表之后。