医疗质量管理办法模板.doc

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1、医疗质量管理措施中国国家卫生和计划生育委员会令第10号医疗质量管理措施第一章 总则第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，依据相关法律法规，制订本措施。第二条 本措施适适用于各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构医疗质量管理工作。第三条 国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。第四条 医疗质量管理是医疗管理关键，各级各类医疗机构是医疗质量管理第一责任主体，应该全方面加强医疗质量管理，连续改善医疗质量，保障医疗

2、安全。第五条 医疗质量管理应该充足发挥卫生行业组织作用，各级卫生计生行政部门应该为卫生行业组织参与医疗质量管理发明条件。第二章 组织机构和职责第六条 国家卫生计生委负责组织或委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理和控制工作。省级卫生计生行政部门能够依据当地域实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理相关规章制度。第七条 国家卫生计生委建立国家医疗质量管理和控制体系，完善医疗质量控制和连续改善制度和工作

3、机制。各级卫生计生行政部门组建或指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理和控制相关工作要求。第八条 国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一质控指标、标准和质量管理要求，搜集、分析医疗质量数据，定时公布质控信息。省级和有条件地市级卫生计生行政部门组建对应等级、专业质控组织，开展医疗质量管理和控制工作。第九条 医疗机构医疗质量管理实施院、科两级责任制。医疗机构关键责任人是本机构医疗质量管理第一责任人;临床科室和药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）关键责任人是本科室医疗质量管理第一责任人。第十条 医疗机构应该成立医疗质量管理专门部门，负责本机构医疗

4、质量管理工作。二级以上医院、妇幼保健院和专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应该设置医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构关键责任人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门责任人和相关临床、药学、医技等科室责任人组成，指定或成立专门部门具体负责日常管理工作。 其它医疗机构应该设置医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会关键职责是：（一）根据国家医疗质量管理相关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考评、评定和反馈工作，

5、定时公布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量连续改善计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门要求其它内容。第十二条 二级以上医院各业务科室应该成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室关键责任人担任，指定专员负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组关键职责是：（一）落实实施医疗质量管理相关法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室

6、医疗质量管理和控制工作；（三）制订本科室医疗质量连续改善计划和具体落实方法；（四）定时对科室医疗质量进行分析和评定，对医疗质量微弱步骤提出整改方法并组织实施；（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南培训和宣传教育；（六）根据相关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。第十三条 各级卫生计生行政部门和医疗机构应该建立健全医疗质量管理人员培养和考评制度，充足发挥专业人员在医疗质量管理工作中作用。第三章 医疗质量保障第十四条 医疗机构应该加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，推行防病治病、救死扶伤、保

7、护人民健康神圣职责。第十五条 医务人员应该恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度要求，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。第十六条 医疗机构应该根据核准登记诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应该依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配置应该满足临床工作需要。医疗机构应该根据相关法律法规、规范、标准要求，使用经同意药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。医疗机构开展医疗技术应该和其功效任务和技术能力相适应，根据国家相关医疗技术和手术管理相关要求，加强医疗技术临床应用管理。第十七条 医疗机构及其医务人员应该遵照临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和

8、临床路径等相关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全关键制度，做到合理检验、合理用药、合理诊疗。第十八条 医疗机构应该加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面作用。临床诊疗、预防和诊疗疾病用药应该遵照安全、有效、经济合理用药标准，尊重患者对药品使用知情权。第十九条 医疗机构应该加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，连续改善护理质量。第二十条 医疗机构应该加强医技科室质量管理，建立覆盖检验、检验全过程质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价

9、工作，促进临床检验检验结果互认。第二十一条 医疗机构应该完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配置，优化门急诊服务步骤，确保门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考评科室和医务人员关键内容。第二十二条 医疗机构应该加强医院感染管理，严格实施消毒隔离、手卫生、抗菌药品合理使用和医院感染监测等要求，建立医院感染风险监测、预警和多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识培训和教育，严格实施医院感染暴发汇报制度。第二十三条 医疗机构应该加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、正确、立即、完整、规范。第二十四条 医疗机构及其医务人员开展

10、诊疗活动，应该遵照患者知情同意标准，尊重患者自主选择权和隐私权，并对患者隐私保密。第二十五条 医疗机构开展中医医疗服务，应该符合国家相关中医诊疗、技术、药事等管理相关要求，加强中医医疗质量管理。第四章 医疗质量连续改善第二十六条 医疗机构应该建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程医疗质量管理和控制工作制度。医疗机构应该严格根据卫生计生行政部门和质控组织相关医疗质量管理控制工作相关要求，主动配合质控组织开展工作，促进医疗质量连续改善。医疗机构应该根据相关要求，向卫生计生行政部门或质控组织立即、正确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。医疗机构应该熟练利用医疗质量管理工具开展医疗质量管理和自我

11、评价，依据卫生计生行政部门或质控组织公布质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，立即搜集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。第二十七条 医疗机构应该加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展计划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和结果转化，提升专科临床服务能力和水平。第二十八条 医疗机构应该加强单病种质量管理和控制工作，建立本机构单病种管理指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。第二十九条 医疗机构应该制订满意度监测指标并不停完善，定时开展患者和职员满意度监测，努力

12、改善患者就医体验和职员执业感受。第三十条 医疗机构应该开展全过程成本正确管理，加强成本核实、过程控制、细节管理和量化分析，不停优化投入产出比，努力提升医疗资源利用效率。第三十一条 医疗机构应该对各科室医疗质量管理情况进行现场检验和抽查，建立本机构医疗质量内部公告制度，对各科室医疗质量关键指标完成情况给予内部公告。医疗机构应该定时对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理和控制方法、专业技术规范等相关内容培训和考评。医疗机构应该将科室医疗质量管理情况作为科室责任人综合目标考评和聘用、晋升、评先评优关键指标。医疗机构应该将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定时考评、

13、晋升和科室和医务人员绩效考评关键依据。第三十二条 医疗机构应该强化基于电子病历医院信息平台建设，提升医院信息化工作规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理和控制需要，充足利用信息化手段开展医疗质量管理和控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。第三十三条 医疗机构应该对本机构医疗质量管理要求实施情况进行评定，对搜集医疗质量信息进行立即分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在问题立即采取有效干预方法，并评定干预效果，促进医疗质量连续改善。第五章 医疗安全风险防范第三十四条 国家建立医疗质量（安全）不良事件汇报制度，激励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中不良事件，促进

14、信息共享和连续改善。医疗机构应该建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、统计和汇报相关制度，并作为医疗机构连续改善医疗质量关键基础工作。第三十五条 医疗机构应该建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测汇报制度，并根据国家相关要求向相关部门汇报。第三十六条 医疗机构应该提升医疗安全意识，建立医疗安全和风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作步骤，加强医疗质量关键部门和关键步骤安全和风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应该提升风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方正当权益。制订防范、处理医疗纠纷预案，预防、降低医疗纠纷

15、发生。完善投诉管理，立即化解和妥善处理医疗纠纷。第六章 监督管理第三十七条 县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况监督检验。医疗机构应该给予配合，不得拒绝、阻碍或隐瞒相关情况。第三十八条 县级以上地方卫生计生行政部门应该建立医疗机构医疗质量管理评定制度，能够依据当地实际情况，组织或委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评定工作，定时在行业内公布评定结果。县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应该关键加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构医疗质量管理和监督。第三十九条 国家卫生计生委依靠国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理和控制信息系统，对全国医疗质量

16、管理关键指标信息进行搜集、分析和反馈。省级卫生计生行政部门应该依靠区域人口健康信息平台，建立本行政区域医疗质量管理和控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行搜集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现和全国医疗质量管理和控制信息系统互连互通。第四十条 各级卫生计生行政部门应该建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取合适形式对医疗质量管理优异医疗机构和管理人员给予表彰和激励，主动推广优异经验和做法。第四十一条 县级以上地方卫生计生行政部门应该建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或未按要求整改各级各类医疗机构责任

17、人进行约谈；对造成严重后果，给予通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门立案。第四十二条 各级卫生计生行政部门应该将医疗机构医疗质量管理情况和监督检验结果纳入医疗机构及其关键责任人考评关键指标，并和医疗机构校验、医院评审、评价和个人业绩考评相结合。考评不合格，视情况对医疗机构及其关键责任人进行处理。第七章 法律责任第四十三条 医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展严禁或限制临床应用医疗技术、使用不合格或未经同意药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家相关法律法规进行处理。第四十四条 医疗机构有下列情形之一，由县级以上卫生计

18、生行政部门责令限期更正；逾期不改，给警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任主管人员和其它直接责任人员，依法给处分：（一）未建立医疗质量管理部门或未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度；（三）医疗质量管理制度不落实或落实不到位，造成医疗质量管理混乱；（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报；（五）未根据要求报送医疗质量安全相关信息；（六）其它违反本措施要求行为。第四十五条 医疗机构执业医师、护士在执业活动中，有下列行为之一，由县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法、护士条例等相关法律法规要求进行处理；组成犯罪，依法追究刑事责任：（一）违反卫生法

19、律、法规、规章制度或技术操作规范，造成严重后果；（二）因为不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果；（三）未经亲自诊查，出具检验结果和相关医学文书；（四）泄露患者隐私，造成严重后果；（五）开展医疗活动未遵守知情同意标准；（六）违规开展严禁或限制临床应用医疗技术、不合格或未经同意药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动；（七）其它违反本措施要求行为。其它卫生技术人员违反本措施要求，依据相关法律、法规要求给予处理。第四十六条 县级以上地方卫生计生行政部门未根据本措施要求推行监管职责，造成严重后果，对直接负责主管人员和其它直接责任人员依法给行政处分。第八章 附则第四十七条 本措施下列用语含义：（一）医

20、疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊疗及诊疗过程中，根据职业道德及诊疗规范要求，给患者医疗照料程度。（二）医疗质量管理：指根据医疗质量形成规律和相关法律、法规要求，利用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理和控制，以实现医疗质量系统改善、连续改善过程。（三）十八项医疗质量安全关键制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应该严格遵守相关制度，关键包含：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项

21、目准入制度、危急值汇报制度、病历管理制度、抗菌药品分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和连续改善所采取方法、方法和手段，如全方面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊疗相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。第四十八条 本措施自11月1日起施行。十八项关键制度(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。(10)病历书写和管理制度。

22、(11)值班和交接班制度。(12)分级护理制度。(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值汇报制度。(15)抗菌药品分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。首诊负责制度一、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检验、诊疗、诊疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必需具体问询病史，进行体格检验、必需辅助检验和处理，并认真统计病历。对诊疗明确患者应主动诊疗或提出处理意见；对诊疗还未明确患者应在对症诊疗同时，应立即请上级医师或相关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认

23、真做好交接班统计。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动方法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或汇报医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检验、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应和所转医院联络安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度查房实施正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当日要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房统计，二级医师书写

24、三级医师查房统计，一级医师书写二级医师查房统计，查房前各级医师对需要进行讨论诊疗和诊疗病例，事前应查阅相关文件资料，作好充足准备，以提升查房质量。1、三级医师查房要求（1）每七天查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和相关人员参与。（2）处理疑难病例，审查新入院及危重病人诊疗计划，决定大手术及特殊检验，新诊疗方案及参与全科会诊。（3）抽查医嘱、病历（尤其检验是哪级医师查房，统计书写质量）、护理质量、发觉缺点、纠正错误、指导实践、不停提升医疗水平。（4）利用经典、特殊病例，进行教学查房，以提升教学水平。（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面意见，提出处理问题措施或提议，以提

25、升管理水平。2、二级医师查房要求（1）通常患者每七天查房3次，通常患者入院后，二级医师首次查房不得超出48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参与。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊疗及诊疗方案、手术方法、检验方法，了解病情改变和疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡视检验和关键查房，提出有效和切实可行处理方法，必需时进行晚查房。（4）对新入院病人，如一周后仍诊疗不明或诊疗效果不好病例，应进行关键检验和讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应立即向科主任汇报并安排上级医师查房。（6）对常见病、多发病和其它经典病例进行每七天一次教学查房，结合实际，系统讲解，不

26、停提升下级医师业务水平。（7）负责修改和指导一级医师书写多种医疗统计，以提升书写水平。检验病历、各项医疗统计、诊疗进度及医嘱实施情况、诊疗效果，发觉问题，纠正错误。（8）检验指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故发生，签发会诊，特殊检验申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）帮助科主任决定病人入院、转科、转院问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，帮助护士长搞好病房管理。3、一级医师查房要求（1）对所管病人每日最少查房2次，早晚查房一次，早晨、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人关键查房并增加巡视次数，发觉新病情改变立即处理。（

27、2）对危急、疑难新入院病例和特殊病例立即向上级医师汇报。（3）立即修改被带教医师书写病历和多种医疗统计、医疗文件等。（4）向实习医师讲授诊疗关键点、体检方法、诊疗标准、疗效判定、诊疗操作关键点、手术步骤及分析检验结果临床意义。（5）检验当日医嘱实施情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面意见。（6）作好上级医师查房各项准备工作，介绍病情或汇报病历。疑难病例讨论制度疑难病例：入院二周诊疗不明确；住院期间试验室或其它辅助检验相关键发觉，将造成诊疗、诊疗变更；诊疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。重危病例：病情危重或病情忽然发生改变者。1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任

28、主持，病区医师均参与。2、讨论前，主管住院医师或进修医师负责搜集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目标及见解；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、中国外资料分析制订诊治方法。3、如科室讨论后诊疗仍不明确，需将患者病情汇报医务科，由医务科依据具体情况组织全院进行讨论。4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参与讨论相关科室教授和医务科，医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论，尽早明确诊疗，修订诊疗方案。讨论经过由经治医师统计整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程统计和疑难危重讨论统计本。会诊制度会诊制度，是为

29、了加强各科室间医疗协作，提升医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊疗不明确、疑和其它学科相关病例，须立即申请会诊。1、会诊医师须做到：（1）具体阅读病历，了解患者病情，亲自诊察患者，补充、完善必需检验；（2）会诊医师须具体统计会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊统计包含会诊意见和提议、会诊医师科室、会诊时间及会诊医师署名等；（3）必需充足尊重病人知情权，对患者需要自费或部分自费药品或医用材料和特殊使用方法须在会诊意见统计中注明，并通知患者和患者授权代理人推行签字手续；（4）对疑难病例、诊疗不明确或处理有困难时，须立即请本科上级医师帮助会诊；（5）会诊过程中要严格

30、实施诊疗规范；（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包含门诊会诊和病房会诊（一般）、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义全部病例，全部可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科相关医务及技术人员参与，进行会诊讨论，以深入明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师汇报病例并分析诊疗情况，同时正确，完整地做好会诊统计。 （2）科间会诊：门诊会诊：依据病情，若需要她科会诊或转专科门诊者，经治医师必需在门诊病历上统计患者病史及体征，初步诊疗，会诊目标等。会诊医师应将会诊意见具体统计在门诊病历上，并同时签署

31、全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其它相关科室会诊。病房会诊（一般）：邀请会诊科室必需严格掌握会诊指征，申请科室必需提供简明病史、体查、必需辅助检验结果，以明确会诊目标及要求，在会诊时必需由经治医师陪同进行，方便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究诊疗方案，同时表示对被邀请医师尊敬。被邀请会诊科室按申请科要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）依据病情在48小时内完成会诊，为确保会诊质量，以达预期会诊目标及医疗安全，科室不得派住院医师负担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对

32、病人完全负责精神和实事求是科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师帮助会诊，立即提出具体意见，并写会诊统计。对待病人不得敷衍了事，更不许可推诿扯皮延误诊疗。（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其它科室帮助诊治急、危、重症病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应快速（10分钟内）抵达申请科室进行会诊。申请会诊和抵达会诊时间均应统计到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师帮助会诊，以立即做出诊治意见。申请医师必需在场，配合会诊及抢救工作。（4）院内大会诊：对危、重症及疑

33、难病例、特殊病例需院内大会诊，科室向医务科提出申请，医务科负责通知教授和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参与会诊讨论教授；邀请会诊科室主任或副主任须参与会诊讨论。急危重患者抢救制度1、急危重患者抢救工作，通常由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高医师主持抢救工作，但必需立即通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救病人，应立即汇报医务科、护理部和主管院长，方便组织相关科室共同进行抢救工作。2、对急危重患者严格实施首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争，多种统计立即全方面，对有她科病情由主诊科负责邀请相关科室

34、参与抢救。3、参与危重患者抢救医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员指挥及医嘱，但对抢救病人有益提议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4、参与抢救工作护理人员应在护士长领导下，实施主持抢救人员医嘱，并严密观察病情改变，随时将医嘱实施情况和病情改变汇报主持抢救者；实施口头医嘱时应复颂一遍，并和医师查对药品后实施，预防发生差错事故。5、严格实施交接班制度和查对制度，各班应有专员负责，对病情抢救经过及多种用药要具体交班，所用药品空安培经二人查对方可离开，多种抢救药品，器械用后应立即清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。6、需多学科协作抢救危重患者，标准上由

35、医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参与多学科抢救病人各科医师应利用本科专业专长，团结协作致力于病人抢救工作。7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家眷。要立即、认真向病人家眷讲明病情及预后，填写病情通知书，以期取得家眷配合。8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、她杀等原因致伤病员及形迹可疑伤病员，除应主动进行抢救工作外，同时实施特殊情况汇报制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必需时汇报公安部门。9、不参与抢救工作医护人员通常不进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。10、抢救工作中，药房、检验、放射或其它辅科室

36、及后勤部门，应满足临床抢救工作需要，要给充足支持和确保。手术分级管理制度1、依据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理措施要求，依据医院功效制度手术分级管理制度。2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，依据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。3、科室依据科内人员晋升及个人技术水平提升情况，定时申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织教授评议后确定。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准诊疗科目内开展手术。4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得私自开展超出对应范围手术诊疗活动。5、若遇特殊情况（比如：急诊、病情不许可、危及生命等），医师可超范围开展和其职、

37、级不相当手术，但应立即报请上级医师，给指导或帮助诊治。手术分级管理措施：依据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理措施及医疗技术准入管理制度相关要求，结合我院实际情况，参考新疆医科大学第六隶属医院（二甲）第一类医疗技术目录，特制订新疆医科大学第六隶属医院手术分级管理措施（试行）。一、手术分类手术及有创操作分级：手术指多种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小多种手术。二级手术：技术难度通常、手术过程不复杂、风险度中等多种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大多种手术。

38、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大多种手术。 二、手术医师等级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事对应技术岗位工作年限等，要求手术医师等级。全部手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或取得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或取得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或取

39、得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手

40、术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术和通常新技术、新项目手术或经主管部门同意高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必需符合上述要求外，手术主持人还必需是已取得对应专题手术准入资格者。（九）考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师指导下完成高一类手术。对无主任医师专业，医院将依据副主任医师技术水平情况，选择一位能够完成主任医师手术范围副主任医师负担主任医师工作，若选择不出，不可超范围开展这类手

41、术。 四、手术审批程序1手术科室主任必需由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师等级确定组内每例手术术者和助手名单。需要全科会诊，最少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2科主任审批全科各医疗组每例手术术者和助手名单，确保医师等级和手术分类相对应，签字生效。标准上，不一样意越级手术。特殊情况下能够同意，但必需确保有上级医师在场指导。3患者选择医生时应以医疗组为单位，实施医师分级手术制度为前提。 五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行不一样等级手术和不一样情况、不一样类别手术审批权限。我院施行手写通知单报送，科主任必需审核经过后签字方可报送。常规手术：

42、一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。六、特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门要求，需要专题手术资格认证或授权手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可专业学术机构向医院和手术医师颁发专题手术资格准入证书或授权证实。已取得对应类别手术资格准入手术医师才含有主持资格准入手术权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何等级手术。须经科内

43、讨论，科主任签字同意后，上报医务部，根据新疆医科大学第六隶属医院重大、疑难、特殊病例手术汇报审批制度或重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术汇报审批管理措施（补充）相关要求，由医务科责任人决定组织院内多学科教授小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。3、急诊手术预期手术等级在值班医生手术权限等级内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限等级时，应紧急汇报医疗组组长审批，必需时向科主任上报。但在需紧急抢救生命情况下，在上级医师临时不能到场主持手术期间，值班医生在不违反上级医生口头指示前提下，有权、也必需按具体情况主持其认为合理抢救手术，不得延误抢救时

44、机。4、新技术、新项目、科研手术（1）通常新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写多种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科立案并审批。（2）高风险新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必需时由省卫生厅委托指定学术团体论证、并经教授委员会评审同意后方能在医院实施。5、需要向医务科汇报或审批手术需填写新疆医科大学第六隶属医院重大、疑难、特殊病例手术汇报审批单。（1）该学科新开展或高难度重大手术。（2）邀请院外、中国相关教授参与手术。（3）预知预后不良或危险性很大手术。（4）可能引发医疗纠纷手术或存在医疗纠纷再次手术。（5）干部病人（省、市、校领导

45、，省内外著名人士）手术。（6）可能造成毁容或致残手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科立案，手术科室科主任负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必需按执业医师法、医师外出会诊管理要求要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持手术不得超出其在本细则要求对应手术等级。 七、行政管理1、为了确保医疗安全，依据医师职称负担责任，实施各级医师分级手术制度。各手术科室应实施各级医师手术范围要求，医疗组组长或科室主任依据要求审批参与手术术者和助手名单。手术医师在提升手术等级时，必需由科主任及医疗组组长实施具体考评，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经学术委员会教授

46、审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。通常每十二个月进行一次变更，变更后由医务部立即下发变更通知及各类医师手术范围。2、手术根据已确定手术人员分工进行，不得越级手术。手术中依据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，根据医师分级手术范围要求进行手术。如施行越级手术时，需经科主任同意并必需有上级医师在场指导。3、除正在进行手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参与术前讨论，未办理手术手续，而直接参与手术。4、新技术、新项目、科研手术必需取得患者或直系家眷知情同意，并签署知情同意通知书。对违反本规范超权限手术科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人责任；对由此而造成医疗事故，追究科主任及对应人员责任。明确各级