《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表范本.docx
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麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表（范本）医疗机构名称X X X X X X卫生院医疗机构代码X X X X X X X XX地址宁波市X义区义义镇X义号电话号码0574- X X X X X X X邮政编码315000床位数XX张平均日门诊量X X人次具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师总数XX人药学部门负责人签章XXX医疗机构法定代表人（负责人）签章XXX医疗机构公章：2008年 X 月 X 日注：1、口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写数。2、申请表一份。
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